譚延曦*1,楊幸,高淑瑩,馬飛鵬,蘇培,劉超明

(1.浙江大學醫(yī)學院研究生院， 浙江杭州310058; 2.東陽市花園田氏醫(yī)院， 浙江東陽322121)

近年來隨著我國現(xiàn)代化機械的逐漸推廣應用，臨床中手指外傷致手指末節(jié)離斷的臨床發(fā)生率呈逐年增加的趨勢[1]。一般情況，患者在發(fā)生斷指后，其常伴隨出現(xiàn)甲床、皮膚、血管等多組織受損，并將對患者的身心健康造成嚴重不良影響[2]。有學者指出，采用傳統(tǒng)的斷指再植術對患者進行治療雖然具有明確的臨床療效，但可能導致患者出現(xiàn)指骨縮短，并對其斷指功能和外觀造成不良影響[3]。目前隨著顯微外科手術在臨床中的逐漸推廣應用，在對斷指進行治療時具有較高的治療療效，具有明顯的優(yōu)越性，并可有效提高斷指成活率[4]。采用顯微鏡下不縮短斷指骨斷指再植術進行治療時不僅可有效降低對正常組織器官的損傷，還可能有效保證進行徹底清創(chuàng)，一般不會對患者的手指功能造成不良影響的同時，有利于斷端盡快復位。扶他林乳膠劑又稱為雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，其在普外科、中醫(yī)康復科、骨外科等多科室均有廣泛的應用，可有效降低患者術后腫痛的發(fā)生率，并改善患者手足部的神經(jīng)、肌肉及血管等恢復[5]。但不縮短指骨顯微術與扶他林乳膠劑的聯(lián)合應用價值仍鮮有報道，因而筆者以我院收治的斷指患者作為研究對象，分析不縮短指骨顯微術聯(lián)合術后扶他林乳膠劑對斷指病人治療效果、腫痛恢復程度的影響及對患者手術成活率的影響因素。

1 資料與方法

1.1 入組標準

①年齡在18～60歲；②致傷原因均為切割傷；③無碾壓傷，離斷指體完整且皮膚無缺損；④均為單側手斷指；⑤手術時至受損時間間隔8 h以內(nèi)；⑥對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 排除標準

①斷指壞死或斷指數(shù)大于1只；②病情嚴重且檢查不合格者；③存認知或語言功能障礙者；④無法進行有效隨訪者；⑤存血液、免疫系統(tǒng)疾??；⑥存惡性腫瘤患者；⑦因其他原因主動申請退出本研究。

1.3 一般資料

經(jīng)我院倫理委員批準，將我院2018年1月至2019年1月間收治的100例符合入組及排除標準的斷指患者作為研究對象，并依照隨機信封法分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組中患者男31例，女19例，年齡(36.82±9.29)歲，受傷至手術時間(5.12±1.09)h，受傷手指拇指7指、食指15指、中指12指、環(huán)指7指、小指9指，對照組中患者男33例，女17例，年齡(37.19±10.32)歲，受傷至手術時間(5.26±1.13)h，受傷手指拇指8指、食指17指、中指11指、環(huán)指8指、小指6指，兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，分組合理。

1.4 方法

本組研究中對照組采用不縮短指骨顯微術進行治療，觀察組在對照組基礎上術后聯(lián)合使用扶他林乳膠劑進行干預。對照組患者在入組后完善肝腎功能、血常規(guī)、電解質、心電圖等常規(guī)檢查，并準備完成X線片，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，后于患指側上臂1/3處采用氣囊止血帶進行干預1h左右，后采用滅菌生理鹽水和雙氧水對斷指進行沖洗，后消毒鋪巾后再次進行沖洗干預，在顯微鏡下清創(chuàng)完成后，將污染組織及失活壞死組織進行徹底清除，后將骨斷端污染物再次清洗。甲根部遠端斷指在骨折對位后采用克氏針髓腔內(nèi)固定，并將指背甲緣皮膚、甲床等選擇合適線進行縫合；遠端指間關節(jié)斷指，對屈伸肌腱進行探查，后采用可吸收線進行吻合，斷指遠端采用克氏針髓腔內(nèi)固定，并采用可吸收線進行8字縫合。游離遠近斷血管周圍組織，后減張血管，延長吻合血管長度，修剪血管斷端損傷部分，對血管和神經(jīng)進行縫合，術后所有患者均注意患肢保溫，絕對臥床，禁止吸煙，并將患肢抬高，且同時給予抗凝、抗感染、止痛和解痙治療，術后2周拆線，6周后將克氏針拔除，并在7周后進行功能鍛煉，后注意按摩理療，改善血液循環(huán)。觀察組在對照組基礎上在患者術后2～3周時局部清洗干凈并將扶他林乳膠劑在手術區(qū)域涂抹均勻，并注重休息和保潔，必要時可開始進行功能鍛煉。

1.5 觀察指標

本組研究中所有患者在治療結束后半年時對患者手治療療效進行評估，其中優(yōu)：手指可滿足正常生活需求；良：手指功能恢復75 %以上；可：手指功能恢復至50 %～75 %；差：手指功能恢復至50 %以下。并統(tǒng)計兩組患者再植指成活率、并發(fā)癥發(fā)生情況、不良反應、術后腫痛恢復程度及術后腫痛康復時間，采用單因素及多因素分析影響患者斷指成活率的影響。

1.6 統(tǒng)計學方法

本組研究中使用SPSS 20.0行統(tǒng)計分析，采用百分率及均值±標準差表示計數(shù)和計量資料，且行卡方及t檢驗分析計數(shù)及計量資料差異，采用Logistic回歸模型分析影響患者斷指成活率的因素，P<0.05則差異存統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療臨床療效調(diào)查結果

本組研究結果顯示，觀察組患者治療臨床療效均明顯優(yōu)于對照組，且差異存統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 患者治療臨床療效調(diào)查結果Tab.1 Survey of clinical efficacy of treatment for patients

2.2 患者斷指存活率調(diào)查結果

本組研究結果顯示，觀察組患者治療后斷指存活率明顯高于對照組，且差異存統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 患者斷指存活率調(diào)查結果(n %)Tab.2 Survey results of finger amputation survival in patients (n %)

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查結果

本組研究結果顯示，觀察組患者不并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況調(diào)查結果Tab.3 Survey of complications in patients

2.4 患者腫脹情況調(diào)查結果

本組研究結果顯示，觀察組患者術后腫脹緩解情況明顯優(yōu)于對照組，且差異存統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者術后腫脹恢復時間明顯低于對照組，且差異存統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 患者腫脹情況調(diào)查結果Tab.4 Survey of swelling in patients

2.5 影響患者斷指成活的單因素分析

本組研究結果顯示，不同離斷程度、缺血時間、受傷類型、靜脈橋聯(lián)、受傷水平、血管形成及保存方法均為影響患者斷指成活率的影響因素，且差異存統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 影響患者斷指成活單因素分析Tab.5 Single-factor analysis of influencing the survival of severed fingers in patients

2.6 影響患者斷指成活的多因素分析

本組研究結果顯示，離斷程度、缺血時間、靜脈橋聯(lián)、受傷水平為影響患者斷指成活的獨立性危險因素(P<0.05)，受傷類型、血管形成及保存方法為影響患者斷指成活的獨立性保護因素(P<0.05)，詳見表6。

表6 影響患者斷指成活多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of factors affecting the survival of severed fingers

3 討論

手指離斷是目前臨床中相對較為常見的外傷，若患者無法得到及時治療則可能導致患者出現(xiàn)手指功能障礙，在給患者生活質量造成不良影響的同時也可能對其心理健康造成嚴重負面影響[6]。目前隨著我國工業(yè)的發(fā)展，臨床中手指離斷的發(fā)生率呈明顯的逐年增高趨勢，且患者至傷機制復雜，且修復難度越來越大[7]。目前在光學顯微鏡的輔助下斷指再植術得以顯著發(fā)展，可有效將離斷血管重新吻合，并可有效實現(xiàn)徹底清創(chuàng)的同時進行神經(jīng)、骨、皮膚及肌腱整復術，術后對患者進行綜合治療可有效實現(xiàn)最大程度的保護和恢復患者斷指功能[8]。手指是人們進行各種活動時功能最為靈活、與物體接觸最密切且感覺最敏銳的部位，因而如何有效保障患者傷后恢復具有十分重要意義[9]。目前，隨著顯微外科技術的近年來的飛速發(fā)展，其在斷指再植術在臨床中逐漸得以廣泛的推廣應用，具有明顯優(yōu)越性，但由于多種因素的影響可能導致患者出現(xiàn)手術失敗[10]。

扶他林乳膠劑是目前應用較廣的淡黃色或白色乳脂樣凝膠，其中研究雙氯芬酸二乙胺成分，具有較強的強效抗炎鎮(zhèn)痛作用，其屬于無味無色、污染的乳膠劑型[11-12]。在應用過程中扶他林乳膠劑可有效實現(xiàn)迅速滲透至患處，有效實現(xiàn)鎮(zhèn)痛抗炎效果，并可緩解腰酸背痛、運動損傷及風濕疼痛，可作為治療韌帶、肌腱、關節(jié)和肌肉的創(chuàng)傷性炎癥的重要藥物[13]。有研究指出，扶他林乳膠劑可用于預防、緩解和治療術后腫痛[14]。本組研究結果顯示，觀察組患者治療后其臨床療效、斷指存活率及術后腫脹緩解情況和時間具有較高的臨床療效，觀察組患者治療不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。分析認為，觀察組患者在采用縮短短指骨顯微術聯(lián)合術后扶他林乳膠劑治療時具有較強的親脂親水性特點，而皮膚表皮角質層為親脂、親水雙重膜結構，可有效被皮膚吸收，有效實現(xiàn)達靶組織，且扶他林中的脂相與水相可有效增強藥物的滲透性并增大角質層通透性[15]。采用不縮短指骨纖維束聯(lián)合術后扶他林乳膠劑對斷指病人治療后可顯著患者術后治療療效并改善患者術后腫脹情況進而提高臨床應用價值。

此外，本研究對影響斷指成活的因素進行分析發(fā)現(xiàn)，不同離斷程度、缺血時間、受傷類型、靜脈橋聯(lián)、受傷水平、血管形成及保存方法均為影響患者斷指成活率的影響因素。進一步進行多因素分析研究結果顯示，離斷程度、缺血時間、靜脈橋聯(lián)、受傷水平為影響患者斷指成活的獨立性危險因素，受傷類型、血管形成及保存方法為影響患者斷指成活的獨立性保護因素。分析認為，且隨著患者離斷程度、缺血時間、靜脈橋聯(lián)、受傷水平增加，或受傷類型、血管形成及保存方法的變化，導致患者組織存活能力主要依靠殘留的血液、氧氣及營養(yǎng)物質，若長時間無法有效恢復血流則可能導致組織釋放大量鉀離子、肽類及肌紅蛋白等多種物質，并可能導致細胞損害、變性和壞死。因而在臨床中應注重對患者進行處理，可通過分析離斷程度、缺血時間、受傷類型、靜脈橋聯(lián)、受傷水平、血管形成及保存方法，采取合理的方案進行干預，可顯著提高患者斷指存活率，加速患者術后功能恢復。

綜上所述，采用不縮短指骨顯微術聯(lián)合術后扶他林乳膠劑對斷指病人干預后可顯著改善患者治療效果及腫脹恢復程度，且離斷程度、缺血時間、靜脈橋聯(lián)、受傷水平、受傷類型、血管形成及保存方法均為影響患者斷指成活的獨立性因素。但本研究臨床樣本數(shù)較少，且并未對患者進行長期隨訪追蹤研究，有待后續(xù)深入研究。