劉竟慧,龔健楊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科, 安徽合肥236000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是除糖尿病視網(wǎng)膜病變外發(fā)病率較高的視網(wǎng)膜血管病變之一，該病病程較長，特別是對(duì)于缺血性患者，黃斑水腫是視網(wǎng)膜分支靜脈水腫最常見的并發(fā)癥之一，特別是顳側(cè)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫是患者視功能下降的主要原因[1-2]。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果顯示血管內(nèi)皮生長因子引起的血—視網(wǎng)膜屏障破壞是引起黃斑水腫的重要原因之一，雷珠單抗和康柏西普均為臨床上常用的眼內(nèi)抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，可使血管內(nèi)皮生長因子的生物活性失效，被用于多種原因所引起的黃斑水腫[3-5]。但對(duì)于上述兩種藥物對(duì)于視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞合并黃斑水腫療效對(duì)比方面的研究較少，因此本研究選取最佳矯正視力(best-corrected visual acuity， BCVA)、平均光感受器層厚度(photoreceptor layer thickness，PLT)及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度(macular choroidal thickness,CMT)作為主要觀察指標(biāo)進(jìn)行觀察，以期為臨床上對(duì)分支靜脈阻塞合并黃斑水腫治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年5月在我院接受治療的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫患者48例共48眼進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡及熒光素眼底血管造影檢查確診，且均為單側(cè)患病；②既往無眼底病變史；③患者神智清醒，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；④患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的黃斑水腫；②入組前接受過玻璃體腔內(nèi)注射VEGF藥物、激光治療等其他療法者；③合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病患者；④凝血功能障礙者；⑤治療藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組各24例，24眼。其中對(duì)照組男13例13眼；女11例11眼；年齡49～74歲，平均(58.91±6.98)歲；病變部位左眼15例，右眼9例。觀察組男12例12眼；女12例12眼；年齡50～73歲，平均(58.61±6.85)歲；病變部位左眼13例，右眼11例。兩組性別、年齡、病變部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均由同一組具豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。治療前兩組患者均給予0.5 %左氧氟沙星滴眼液(商品名：可樂必妥，由日本參天制藥株式會(huì)社能登工廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J2010046)滴眼，4次/d，連續(xù)3 d。對(duì)照組患者給予雷珠單抗(商品名：諾適得，由瑞士諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)S20170003)玻璃體腔內(nèi)注射，在注射前先以滅菌生理鹽水對(duì)淚道進(jìn)行沖洗，以0.05 %聚維酮碘液對(duì)結(jié)膜囊液進(jìn)行沖洗，以鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名：倍諾喜，由日本參天制藥株式會(huì)社能登工廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20100128)進(jìn)行表面麻醉，在手術(shù)眼顳下方角鞏膜緣后3.5 mm處進(jìn)針緩慢注入濃度未10 mg/mL的雷珠單抗0.05 mL，拔出針頭后以棉簽輕壓穿刺口進(jìn)行止血，注射完成后結(jié)膜囊用氧氟沙星眼藥膏涂抹，術(shù)眼用消毒紗布遮蓋1 d，術(shù)后給予0.5 %左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，連續(xù)一周。觀察組則采用康柏西普眼用注射液(商品名：郎沐，由成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字S20130012)玻璃體腔內(nèi)注射，給藥方式及劑量均同對(duì)照組。治療后每月進(jìn)行一次門診隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者療效、BCVA、PLT、CMT、舒適度及安全性。①療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效：術(shù)后視力得到明顯改善，黃斑水腫明顯消退；有效：視力得到改善或不變，黃斑水腫有所消退，效果介于顯效與無效之間；無效：視力未見提高或下降，黃斑水腫無明顯變化甚至加重；②BCVA：治療前及治療后采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)BCVA進(jìn)行測(cè)量；③PLT、CMT值：治療前及治療后采用德國蔡司Cirrus HD-OCT光學(xué)相干斷層掃描儀在512×128模式下以黃斑中心凹為中心行水平及垂直方向線性掃描，對(duì)直徑1mm黃斑中心凹區(qū)視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行測(cè)量并計(jì)算CMT值及PLT值；④舒適度：治療后6個(gè)月分別就眼疼、流淚、異物感造成不適感等進(jìn)行測(cè)評(píng)，0級(jí)表示未見任何不適，1級(jí)表示偶有部分不適癥狀，2級(jí)表示長出現(xiàn)上述不適癥狀，3級(jí)表示持續(xù)性出現(xiàn)不適癥狀。⑤安全性評(píng)價(jià)：對(duì)比兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能與心電圖檢查結(jié)果，并對(duì)治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)，均以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

對(duì)照組總有效率為75.00 %，與觀察組的87.50 %差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比Tab.1 Comparison of curative effects between the two groups

2.2 兩組患者治療前后BCVA、PLT、CMT對(duì)比

治療后兩組患者CMT均明顯下降，BCVA、PLT均明顯上升(均P<0.05)，但兩組患者資料前后對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA、PLT、CMT對(duì)比Tab.2 Comparison of BCVA, PLT and CMT between the two groups before and after treatment

2.3 兩組患者舒適度對(duì)比

兩組患者舒適度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者舒適度對(duì)比Tab.3 Comparison of comfort between the two groups

2.4 安全性評(píng)價(jià)

2組患者治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能與心電圖檢查結(jié)果均未出現(xiàn)異常，對(duì)照組出現(xiàn)3例(12.50 %)不良反應(yīng)，其中1例患者出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，2例患者出現(xiàn)低眼壓；觀察組出現(xiàn)2例(8.33 %)不良反應(yīng)，其中1例在注射1周后出現(xiàn)玻璃體后脫離，1例出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.223，P=0.637)。

3 討論

黃斑水腫為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視力下降的主要原因，目前對(duì)于該病的治療主要有兩種常用的方法，黃斑格柵樣激光光凝及玻璃體腔注藥，激光治療雖然對(duì)黃斑水腫效果明顯但對(duì)于激光治療后視力提高效果不顯著，因此以玻璃體腔注藥治療較為常用，注入的藥物多為糖皮質(zhì)激素及抗血管內(nèi)皮生長因子藥物[7-10]。糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，同時(shí)還可降低血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)水平，但有研究顯示玻璃體腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素有促進(jìn)白內(nèi)障及眼內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。研究結(jié)果顯示血管內(nèi)皮生長因子與白介素-6可能參與了黃斑水腫的發(fā)生與發(fā)展，是造成血—視網(wǎng)膜屏障破壞及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加的主要原因，因此抗血管內(nèi)皮生長因子藥物治療為目前較為推薦的療法[13-14]。

貝伐單抗是第一個(gè)在臨床上推廣使用的血管內(nèi)皮生長因子抑制劑，但因?yàn)椴⒉皇茄劭茖？朴盟幎饾u被雷珠單抗所代替[15]。雷珠單抗具有與貝伐單抗相類似的結(jié)構(gòu)與作用，為眼內(nèi)使用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，具有較強(qiáng)的結(jié)合并抑制血管內(nèi)皮生長因子所有的活性結(jié)構(gòu)異構(gòu)體及其講解產(chǎn)物，并在視網(wǎng)膜全層完全滲透[16]。同時(shí)雷珠單抗與血管內(nèi)皮生長因子親和度較高，主要通過非特異性與所有活化形式的血管內(nèi)皮生長因子結(jié)合，抑制其與受體相互作用而減少新生血管的生成[17]。

康柏西普為我國獨(dú)立研發(fā)的抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，該藥物與血管內(nèi)皮因子受體1、2均具有較高的親和力而起到抑制血管內(nèi)皮生長因子的作用。本研究結(jié)果顯示：對(duì)照組總有效率為75.00 %，與觀察組的87.50 %差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種藥物對(duì)于分支靜脈阻塞合并黃斑水腫療效相當(dāng)。但雷珠單抗價(jià)格高昂，其治療費(fèi)用讓大部分患者難以接受，康柏西普為我國自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的藥物，其價(jià)格相比雷珠單抗有較大的優(yōu)勢(shì)[18]。動(dòng)物模型研究結(jié)果顯示視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病理組織檢查時(shí)黃斑水腫外核層明顯腫脹并液化壞死，同時(shí)還可引起視網(wǎng)膜光感受器層細(xì)胞的丟失而致功能障礙[19]。另有研究者對(duì)視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞合并黃斑水腫患者進(jìn)行OCT檢查及AO-SLO原型系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)該類患者視錐細(xì)胞密度下降及其空間結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂，提示黃斑水腫患者視力恢復(fù)程度與視網(wǎng)膜光感受器層完整性密切相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者BCVA及CMT均明顯下降，PLT均明顯上升(均P<0.05)，但兩組患者資料前后對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[21]，提示兩種藥物對(duì)于患者治療后視力恢復(fù)具有較好的促進(jìn)作用。兩組患者舒適度對(duì)比方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為上述兩種藥物對(duì)于分支靜脈阻塞合并黃斑水腫療效相當(dāng)，但因兩種藥物價(jià)格方面相差較大，康柏西普可作為分支靜脈阻塞合并黃斑水腫患者治療的新選擇，特別是對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件稍差的患者。不良反應(yīng)方面：2組患者治療期間血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能與心電圖檢查結(jié)果均未出現(xiàn)異常，對(duì)照組出現(xiàn)3例(12.50 %)不良反應(yīng)，其中1例患者出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，2例患者出現(xiàn)低眼壓；觀察組出現(xiàn)2例(8.33 %)不良反應(yīng)，其中1例在注射1周后出現(xiàn)玻璃體后脫離，1例出現(xiàn)球結(jié)膜下出血。球結(jié)膜下出血者在15 d內(nèi)均自行吸收，低眼壓者則在5 d內(nèi)自行恢復(fù)。

綜上所述，康柏西普在治療分支靜脈阻塞合并黃斑水腫是療效與雷珠單抗相當(dāng)，兩者均可明顯改善BCVA、PLT及CMT。