(廣西中醫(yī)藥大學(xué)， 廣西南寧530000)

中醫(yī)痹癥是一類致病率與致殘率極高的疾病，其主要包含了西方醫(yī)學(xué)常見病當(dāng)中的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎等關(guān)聯(lián)性病癥[1]。其治療方法也多元化，目標(biāo)是減輕疾病疼痛，提升關(guān)節(jié)功能作用，進而改善生活水平[2]。中醫(yī)治療主要包括針刺、雷火灸、艾灸等,在痹癥方面有獨特的優(yōu)勢，擁有副作用小、治療效果良好等優(yōu)勢[3]。目前，通過中醫(yī)灸法干預(yù)骨痹是當(dāng)前研究的熱點之一。本研究以文獻計量學(xué)所得出目前研究最熱門干預(yù)措施為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床隨機對照組試驗，通過觀察比較口服雙氯芬酸鈉緩釋片聯(lián)合艾灸治療膝關(guān)節(jié)骨痹寒濕痹阻型患者，診治前后的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎從評定量表WOMAC與健康情況調(diào)研表SF-36評分狀況，探究中醫(yī)灸法在社區(qū)老人痹癥患者當(dāng)中的運用價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中收錄的關(guān)于中醫(yī)灸法干預(yù)痹癥的文獻。搜索時間都是從數(shù)據(jù)庫建立之初到2019年6月,具體檢索策略見圖1所示。

1.2 臨床資料

選取2018年6月～2019年6月就診于廣西南寧市南棉社區(qū)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院東葛社區(qū)及醫(yī)院針灸推拿門診和病房，符合膝關(guān)節(jié)骨痹寒濕痹阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)者60人作為研究對象。按照信封隱匿法，隨機分成試驗組與對照組。其中試驗組男性16名，女性14名， 年齡區(qū)段在66～86歲，平均年齡為(73.86±11.37)歲。對照組男性17名，女性13名，年齡區(qū)段在67～87歲，平均年齡為(72.71±12.12)歲。兩個小組患者的資料信息沒有顯著性意義(P>0.05)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組

給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片(北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字號Hll021640)75 mg，每天服用1次，10 d作為1個周期，3個治療周期后觀察治療效果。

1.3.2 試驗組

對照組聯(lián)合灸法。取穴：對患病一側(cè)進行取穴，然后依次取穴，每次取穴均不超過4個穴位。主要穴位：內(nèi)側(cè)與外側(cè)膝眼、阿是穴、膝陽關(guān)；配穴：寒濕痹阻：搭配充足三里、豐隆、梁丘、條口；操作處理：患者在病床上躺平，然后膝關(guān)節(jié)下墊上靠枕，彎曲膝關(guān)節(jié)以保持比較舒服的體位，然后把皮膚清理潔凈，涂凡士林保護皮膚，術(shù)者將艾條點燃后置于單孔溫灸器內(nèi)，灸器網(wǎng)紗面貼于施灸穴位上方并固定，30 min后，等待余溫退去之后，把灸器取下，清潔皮膚。每天1次，10 d為1個周期，持續(xù)3個治療周期后觀察治療效果。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎自評量表( WOMAC)[4]：本次探究從疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、生理功能這三個層面。賦分方式為0=無；1分=輕度病癥，但是不會對平常生活造成影響；2分=中度病癥，對平常的學(xué)習(xí)生活帶來不少的困擾，患者尚可忍受；3分=嚴(yán)重病癥，對平常生活帶來比較嚴(yán)重的影響，患者無法忍受。先計算單項癥狀積分，再計算總積分，最后運算總體得分，評分愈高，病情越嚴(yán)重。

1.4.2 次要指標(biāo)

中文版簡明身體健康狀況分析表SF-36[5]：主要包含兩個評分部分，評分對象為精神健康與身體健康，細分為生理機能、精神聚集度、身體疼痛、一般健康狀況等多個層面，各個維度總分是100分，所得分數(shù)愈高說明生活品質(zhì)愈好。

1.5 分析方法

1.5.1 文獻計量學(xué)分析法

應(yīng)用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)軟件(BICOMB)[6]提取檢索文獻的發(fā)表年代、期刊國家、語種及高頻詞，生成高頻詞之間的共現(xiàn)矩陣，用CytoScape3.7.1軟件[7]將高頻詞共現(xiàn)矩陣?yán)L制成共現(xiàn)分析圖。

1.5.2 統(tǒng)計學(xué)方式

2 結(jié)果

2.1 文獻研究結(jié)果

2.1.1 文獻檢索結(jié)果

在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫按本文檢索策略進行搜索，搜索結(jié)果：1#為125 558篇，2#為3 721 525篇，3#為92 340篇，4#為485篇。

2.1.2 文獻年代分布

從中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索的文獻全部發(fā)表在國內(nèi)的期刊上，發(fā)表的語種均為中文；發(fā)表時間均是從1994年至 2019年，其年代分布見圖2。

圖2 文獻年代分布Fig.2 Age distribution of literature

2.1.3 高頻詞的統(tǒng)計

中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫總共搜索到485篇文獻，提取關(guān)鍵詞712個，頻次≥4次的高頻詞有52個，占所有關(guān)鍵詞的7.3 %，高頻詞的頻次占所有關(guān)鍵詞頻次的54.64 %(表1)。

表1 中國知網(wǎng)高頻詞的頻次分布Tab.1 Frequency distribution of high frequency words in China knowledge network

2.1.4 高頻詞的共現(xiàn)

中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索文獻與灸法相關(guān)的35個高頻詞(如針灸、針刺、艾灸等)之間共有134對共現(xiàn)關(guān)系，共現(xiàn)關(guān)系發(fā)生的由強至弱排名前10位的是：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎—艾灸， ②強直性脊柱炎—督灸， ③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎—針刺，④類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎—針灸，⑤強直性脊柱炎—華佗夾脊穴，⑥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎—桂枝芍藥知母湯，⑦強直性脊柱炎—針灸，⑧高尿酸血癥—針刺，⑨強直性脊柱炎—針刺，⑩強直性脊柱炎—火針(圖3)。

圖3 高頻詞的共現(xiàn)圖Fig.3 Co-occurrence of high-frequency words

注：節(jié)點代表高頻詞，結(jié)點的大小和顏色深度具有正比例關(guān)系，節(jié)點越大，顏色越深，代表該詞與其他越多的詞有共現(xiàn)關(guān)系；連線代表2個高頻詞間的共現(xiàn)關(guān)系，連接線的粗細程度代表其共現(xiàn)關(guān)系產(chǎn)生的頻次。

2.2 臨床研究結(jié)果

2.2.1 兩組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎自評(WOMAC)評分比較

兩組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎自評(WOMAC)評分見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎自評(WOMAC)評分1Tab.2 Self-assessment of knee osteoarthritis (WOMAC) score table

注1：與本組治療前比較，*為P<0.05；與對照組同期比較，△為P<0.05。

2.2.2 兩組健康狀況調(diào)查SF-36評分比較

兩組健康狀況調(diào)查SF-36評分見表3。

表3 兩組健康狀況調(diào)查SF-36評分1Tab.3 SF-36 score of health status survey of two groups

注1：與本組治療前比較，*為P<0.05；與對照組同期比較，△為P<0.05。

3 討論

本研究文獻分析顯示發(fā)表年代均是在1994年及以后，2012年～2014年這個階段，發(fā)文數(shù)量呈快速增長的趨勢，之后2016年～2018年這一階段，發(fā)文數(shù)量逐漸趨于穩(wěn)定，提示目前該領(lǐng)域的研究也逐漸趨于穩(wěn)定。CNKI檢索的論文資料中，和針灸方法有關(guān)的高頻率詞匯總共35個，例如針灸、艾灸、雷火灸等，這說明在灸法干預(yù)痹病的研究領(lǐng)域，這幾個方面是研究熱點。中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索文獻的高頻詞之間的共現(xiàn)關(guān)系中，與灸法相關(guān)的有134對。統(tǒng)計共現(xiàn)關(guān)系出現(xiàn)頻次前 10的共現(xiàn)關(guān)系?？梢愿唧w、更詳細地了解在灸法干預(yù)痹病的研究領(lǐng)域中，針灸方法探究領(lǐng)域內(nèi)的焦點，為日后的探究供應(yīng)依據(jù)。而排在前2位對共現(xiàn)關(guān)系分別是“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎—艾灸”和“強直性脊柱炎—督灸”。督灸屬于艾灸中的一種，這幾種均是以艾絨為核心材料，把其制作成艾炷，在點燃之后熏灼機體表面腧穴的針灸診治方法，該治療方法重點包含有溫經(jīng)祛寒、升陽舉陷、行氣通脈、調(diào)和陰陽、救逆回陽等效用，是后續(xù)衍生出的各類針灸方法的基準(zhǔn)[8]。目前有研究發(fā)現(xiàn)艾灸能使滑膜細胞凋亡指數(shù)明顯改善[9]， 能抑制RA滑膜細胞Cyclin D1及CDK4蛋白的過度表達[10]， 使大鼠血清當(dāng)中ICAM-1濃度水平得到下降[11-12]， 能降低血清中TNF、IL-1含量及滑膜中TLR4mRNA、My D88mRNA、TRAF-6mRNA及NF-κB p65表達[13]， 增強RA鼠關(guān)節(jié)滑模架構(gòu)的Stat1基因的表達[14]，增強RA鼠滑模架構(gòu)的Caspase-3蛋白表達， 減低Bcl-2蛋白的有效表達[15]， 調(diào)整關(guān)節(jié)滑膜當(dāng)中Fas/Fas L基因的表達、誘使滑膜組織衰亡[16]， 減少Ras蛋白表達[17]， 這些全部都是針灸方法起到溫通療效的有效途徑之一。艾條灸實驗性RA大鼠“足三里”和“腎俞”可以提高大鼠下丘腦前阿黑皮素 mRNA和前強啡肽原mRNA的表達， 增強機體的鎮(zhèn)痛作用[18]。經(jīng)過細致選擇對比與鑒別得知PraxⅠ、Ehhadh、Mlc3、Hpx等基因蛋白或許是艾灸應(yīng)用在關(guān)節(jié)滑膜結(jié)構(gòu)的靶向目標(biāo)點[19]， 而GRH/BP、A1m、Prdx1、IP3R、ATPB、SAP、Hp、Akr1a1、Tmod4、CKM、Eno-1、Atp5b、HSP70、Myl1、Hspa8、QARS、ITIH4等則在血清中發(fā)現(xiàn)有明顯的差異表達。艾灸對CIA模型動物血清及關(guān)節(jié)滑膜蛋白組織變化有較大的影響。

艾灸可以通過改變患者痹阻疼痛部位的病理形態(tài)、細胞及分子水平從而達到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。本次探究再一次經(jīng)過臨床隨機對比觀察，在口服雙氯芬酸鈉緩釋片基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療骨痹寒濕痹阻型患者與單純口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療骨痹寒濕痹阻型患者比較護理效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組在改善骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC評分)和生活質(zhì)量(SF-36)方面均優(yōu)于單純口服雙氯芬酸鈉緩釋片。在WOMAC分數(shù)評定的總得分與病痛、關(guān)節(jié)硬化、生理功能三個層面中，兩組診治后和診治前都有顯著改善，具有較強的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組治療后比較，聯(lián)合診治組在病痛、關(guān)節(jié)硬化與生理功能都好于對照組，且在關(guān)節(jié)僵硬和生理功能兩個方面，擁有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在SF-36分數(shù)評定的八個層面中，兩組診治后和診治前都有顯著改善，擁有一定統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組診治后對比，聯(lián)合診治組在病痛、關(guān)節(jié)硬化與生理功能都好于對照組，而且在生理功能、機體病痛、精神力與健康情況五個層面， 具有較強的顯著性意義(P<0.05)；健康情況、情感職能和社會功能三個層面，無顯著性意義(P>0.05)。結(jié)果證實艾灸能夠減緩痹癥疼痛與提升生活質(zhì)量。

灸法在治療痹癥的研究在1994年之后在我國開始興起，針刺、艾灸、火針干預(yù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎是在中醫(yī)范圍內(nèi)的研究熱點。另外證實在一般西醫(yī)診治基礎(chǔ)上，應(yīng)用艾灸可顯著改善老人痹癥患者的癥狀和提高其生活質(zhì)量。但由于本研究文獻研究部分文獻僅來自中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，臨床研究樣本量少，結(jié)果的可靠性仍需進一步驗證，因此后期需擴大樣本量，廣泛推廣應(yīng)用于臨床，發(fā)揮其潛在的應(yīng)用價值。