陳永翱1，付為剛1，李志勇1，范夢然1,陳煒2

(1.安徽省六安市第二人民醫(yī)院， 安徽六安237008;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 廣西南寧530023)

高血壓性腦出血是高血壓疾病導(dǎo)致的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者大多具有手術(shù)指征，是神經(jīng)外科中常見的疾病[1]。該疾病主要是由于血管出血后形成血腫，造成對腦組織的機械壓力，該疾病具有高致殘性和高死亡率，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量和生命[2]。高血壓腦出血患者常常可很快觀察到明顯的顱內(nèi)壓升高，并且在發(fā)病后數(shù)天甚至數(shù)周內(nèi)都維持在較高水平，高顱壓往往引起患者神經(jīng)死亡和功能惡化加劇，進(jìn)一步導(dǎo)致患者預(yù)后不良，嚴(yán)重者直接引發(fā)急性腦腫脹死亡[3]。近年的多項國內(nèi)外研究提出，動態(tài)顱內(nèi)壓(intracranial pressure monitoring，ICP)監(jiān)測可有效反映腦出血術(shù)后的腦水腫進(jìn)程，有助于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，指導(dǎo)患者的臨床用藥和治療決策，降低患者死亡率并及早判斷患者預(yù)后，有較大的臨床推廣應(yīng)用價值[4-7]。筆者回顧性地分析了本科室120例行ICP監(jiān)測的高血壓腦出血患者病史與臨床資料，評估ICP在高血壓腦出血術(shù)后監(jiān)測中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，搜集2015年12月至2018年12月在安徽省六安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院的120例高血壓腦出血患者術(shù)后采用ICP監(jiān)測的為研究對象。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確并超過3 a以上的高血壓病史，且影像學(xué)診斷明確提示具有高血壓性顱內(nèi)出血；在腦出血診斷后24 h內(nèi)接受開顱血腫清除+去骨瓣減壓手術(shù)，并同意接受1～7 d有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者；格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score, GCS)在3～10 min。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：非高血壓腦出血患者；顱內(nèi)壓監(jiān)測時發(fā)生導(dǎo)管梗塞，移位，引發(fā)感染的患者；懷孕患者；有精神疾病史，顱腦手術(shù)史，放化療治療史的患者；有嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者。

最終納入的120名患者，男56例，女64例，年齡為33～89歲，平均年齡為(60.64 ± 12.31)歲；影像學(xué)診斷出血部位：基底節(jié)區(qū)102例，平層下18例，30例破入腦室。顱內(nèi)血腫量在15～100 mL，平均為(48.03 ± 5.6)mL。

1.2 治療方法

所有患者在入院明確診斷后24 h內(nèi)行開顱血腫清除加去骨瓣減壓手術(shù)，患者手術(shù)時即行側(cè)腦室顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，采用美國強生公司的Codman光導(dǎo)纖維顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，監(jiān)測時間持續(xù)到患者死亡或術(shù)后第七天，每30 min記錄ICP值。根據(jù)顱內(nèi)壓值的變化分為正常和輕度顱內(nèi)壓升高組(<15 mmHg+15～20 mmHg)，中度顱內(nèi)壓升高組(20～40 mmHg)，重度顱內(nèi)壓升高組(>40 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)[8]。正常和輕度升高患者，僅接受常規(guī)術(shù)后治療措施。中度升高超過5 min的患者，給予小劑量脫水劑和注射125 mL甘露醇靜脈，復(fù)查頭顱CT，如再發(fā)生出血，立即開顱進(jìn)行血腫清除術(shù)。重度顱內(nèi)壓升高者，若持續(xù)時長超過2 min，立即靜脈注射甘露醇(20 %濃度)250 mL，后續(xù)復(fù)查頭顱CT，依據(jù)影像結(jié)果提示是否有再出血，顱內(nèi)壓變化趨勢，中線移位程度決定是否進(jìn)行再次開顱血腫清除或擴(kuò)大骨窗減壓術(shù)。

1.3 臨床記錄

記錄患者手術(shù)時間，3組患者術(shù)后24 h時GCS評分，24 h平均收縮壓和舒張壓；記錄ICP監(jiān)測期間并發(fā)癥情況(電解質(zhì)紊亂，肺部感染，高熱，腎功能異常，再出血，腦水腫，死亡)；記錄患者再次手術(shù)情況。

1.4 預(yù)后評定

術(shù)后6個月末，采用國際通用的評價患者意識和判斷預(yù)后的GCS預(yù)后評分對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評估[9]，依據(jù)GCS預(yù)后評分結(jié)果，將患者預(yù)后情況分為良好、輕殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡，其中良好和輕度殘疾記為術(shù)后預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組間的差異比較采用t檢驗。采用Pearson相關(guān)性分析以及ANOVA單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD -t檢驗的方法。計數(shù)資料應(yīng)用百分率記錄，組間的差異比較使用卡方檢驗或者確切概率法。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

120例行ICP監(jiān)測的高血壓腦出血患者，術(shù)后顱內(nèi)壓正常和輕度升高患者87例，顱內(nèi)壓中度升高患者22例，顱內(nèi)壓重度升高患者11例。3組患者的年齡，性別，GCS評分，術(shù)前血壓，術(shù)前血糖，顱內(nèi)血腫量，手術(shù)時間，顱內(nèi)血腫量，手術(shù)骨瓣面積，術(shù)后血壓，經(jīng)統(tǒng)計均未發(fā)現(xiàn)顯著差異(P>0.05)，具體結(jié)果見表1。

表1 3組患者基本資料比較Tab.1 Basic properties of individuals in three groups

2.2 術(shù)后GCS評分和并發(fā)癥

3組患者術(shù)后GCS評分有顯著差異(F=6.606 4，P=0.002 6)，兩兩比較結(jié)果顯示,正常和輕度顱內(nèi)壓升高患者GCS評分顯著高于重度顱內(nèi)壓升高組(P=0.001 7)。所有患者顱內(nèi)壓和GCS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.633，P<0.01)(表2)。3組患者術(shù)后，ICP監(jiān)測期間共有25例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，各組并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.5 %, 36.4 %, 63.6 %，差異顯著(χ2=20.04,P<0.001)。

表2 3組患者術(shù)后ICP監(jiān)測期間臨床信息和并發(fā)癥比較1Tab.2 Comparison of clinical information and complications during postoperative ICP monitoring in the three groups

注1：死亡患者若伴有表格提及的其他并發(fā)癥，不重復(fù)計數(shù)。

2.3 術(shù)后6個月預(yù)后情況

術(shù)后6個月，再次隨訪記錄表明，在120例患者中，86例患者為術(shù)后預(yù)后良好(包括預(yù)后良好68例和輕度殘疾18例)，34例患者為預(yù)后差(包括死亡18例，植物生存狀態(tài)6例和重度殘疾10例)。各組預(yù)后良好率分別為84.0 %，45.5 %，27.3 %，差異顯著(χ2=24.54，P<0.001)。

表3 3組患者術(shù)后6個月預(yù)后情況比較1Tab.3 Comparison of prognosis of the three groups at 6 months after surgery

注1：包括ICP監(jiān)測期間死亡患者；良好和輕度殘疾記為良好。

3 討論

顱內(nèi)壓增高常見于高血壓性腦出血術(shù)后，如不及時發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的預(yù)后不良，危及患者生命。顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測對判斷神經(jīng)外科患者病情、指導(dǎo)降顱壓治療，改善患者預(yù)后有著重要的臨床意義[10]。

目前，顱內(nèi)壓監(jiān)測已廣泛用于重型顱腦損傷的救治[11-13]。OLIVECONA等[14]認(rèn)為ICP是確定腦出血患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。 DALE等[15]報道ICP監(jiān)測可以提供臨床和影像學(xué)無法提供的信息，從而為患者治療方案提供客觀的定量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。近幾年來，ICP監(jiān)測也逐漸被應(yīng)用到了到高血壓性腦出血患者術(shù)后治療中，研究結(jié)果提示其臨床應(yīng)用的效果良好[5,16-17]。

對于高血壓腦出血患者，開顱手術(shù)去除血腫同時去骨瓣降低顱內(nèi)壓，臨床上明確可以降低患者死亡率并改善功能預(yù)后[18]。臨床上對于術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測效果的研究顯示，顱內(nèi)壓監(jiān)測首選腦室內(nèi)置入探頭方法，該方法不僅能夠測得最準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓值，同時可以借由探頭置入過程放出部分腦脊液從而進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓[19]。因此，本研究回顧性的分析了120例行腦室ICP監(jiān)測的高血壓性腦出血術(shù)后患者(均實施血腫清除加去骨瓣減壓手術(shù))，依據(jù)術(shù)后顱內(nèi)壓值的變化程度，將患者分為術(shù)后顱內(nèi)壓正常和輕度升高組，中度升高組和重度升高組，評估了ICP在高血壓腦出血術(shù)后監(jiān)測中的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果提示，患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況和術(shù)后GCS評分成顯著負(fù)相關(guān)，重度顱內(nèi)壓升高患者的術(shù)后GCS顯著低于正常與輕度顱內(nèi)壓升高者，即顱內(nèi)壓越高預(yù)后越差，此結(jié)果與文獻(xiàn)[5]報道一致。此外，本研究進(jìn)一步追蹤了患者術(shù)后6個月末的預(yù)后情況，提示隨著顱內(nèi)壓值增高，患者術(shù)后6個月預(yù)后優(yōu)良率逐漸降低，兩者存在顯著負(fù)相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)與多項已發(fā)表的研究結(jié)果一致[20-21]。這一結(jié)果提示顱內(nèi)壓和 GCS評分均可作為術(shù)后患者恢復(fù)情況的評估手段, 但相比較而言，顱內(nèi)壓指標(biāo)更為客觀和精準(zhǔn)，對于夜間或失去意識的患者，適用性更好，在臨床實踐中建議將二者結(jié)合綜合評估患者病情。

針對本研究120例行ICP監(jiān)測的患者，術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測期間，筆者依據(jù)顱內(nèi)壓指標(biāo)實現(xiàn)術(shù)后降顱內(nèi)壓的針對性和準(zhǔn)確性，僅1例患者出現(xiàn)脫水劑相關(guān)腎功能異常并發(fā)癥，避免了盲目使用脫水劑所致的一系列并發(fā)癥。同時，依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果，臨床醫(yī)生給予患者合理的甘露醇用量和頻率，進(jìn)而避免了因顱內(nèi)壓驟降引起急性腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。對于其中8例患者，因及早發(fā)現(xiàn)持續(xù)顱內(nèi)壓增高，臨床醫(yī)生及時進(jìn)行了進(jìn)一步的手術(shù)決策，改善了患者預(yù)后。這一結(jié)果表明，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以給予高血壓性腦出血術(shù)后患者精準(zhǔn)的術(shù)后護(hù)理，有利于早期制定綜合治理方案，進(jìn)而改善預(yù)后。王佳等[22]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測能顯著減少中等量高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，顯著改善患者預(yù)后，這一發(fā)現(xiàn)和本研究一致。但是，文獻(xiàn)[5]的研究結(jié)果也提示，若術(shù)后顱內(nèi)壓超過40 mmHg，即使積極采取后續(xù)治理，患者病死率仍超過50 %。本研究中，共有11例術(shù)后顱內(nèi)壓超過40 mmHg的患者，ICP監(jiān)測期間并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)63.6 %，死亡率達(dá)到45 %(5人)，顯著高于顱內(nèi)壓正常，輕度和中度升高組。術(shù)后6個月內(nèi)，重度顱內(nèi)壓升高患者的預(yù)后良好患者占比僅有27.3 %，總死亡率達(dá)到55 %(6人)，提示患者術(shù)后若顱內(nèi)壓高于40 mmHg，應(yīng)給予高度重視，這一指標(biāo)可能提示患者存在嚴(yán)重腦損傷，預(yù)示患者長期預(yù)后不良。這一結(jié)果提示，進(jìn)行術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測期間，需要密切關(guān)注顱內(nèi)壓輕微波動，迅速進(jìn)行治療策略調(diào)整，在發(fā)生不可逆性腦損傷前進(jìn)行臨床干預(yù)[23]。

雖然術(shù)后有創(chuàng)ICP監(jiān)測臨床意義顯著，但一些不足也不容忽視。有研究討論，術(shù)后ICP操作時并發(fā)顱內(nèi)感染的幾率較高，置管檢測5 d后的感染幾率明顯增加。此外，對于ICP急劇增高的患者，腦室往往受壓變窄或者發(fā)生移位，腦室置管的難度較大[24]。此外，依據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果，若后續(xù)操作引發(fā)顱內(nèi)壓迅速下降，很容易造成腦疝的發(fā)生[25]。因此，臨床上合理正確使用顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)是保障其臨床益處的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生需要結(jié)合每例患者的具體病情做出適當(dāng)?shù)呐R床決策。

綜上，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于高血壓性腦出血術(shù)后，能早期客觀評估患者術(shù)后病情、并發(fā)癥發(fā)生情況和預(yù)后。此外，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以指導(dǎo)患者術(shù)后的降顱壓治療，有效控制并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后，具有極其重要的臨床應(yīng)用價值。