(中山大學(xué)中山眼科中心海南眼科醫(yī)院， 海南?？?70311)

白內(nèi)障為臨床上最常見的致盲性疾病之一，據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國約有450萬因白內(nèi)障而致盲的患者，且以每年50萬的速度在增長，該病已對國內(nèi)民眾的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅[1-2]。目前對于白內(nèi)障的治療仍以手術(shù)治療為主，隨著醫(yī)療設(shè)備的更新，手術(shù)方法的改進(jìn)，使得白內(nèi)障患者術(shù)后視力得到了明顯的改善[3]。但術(shù)后仍有部分患者可出現(xiàn)眼部干澀、視覺模糊、異物感等不適，對手術(shù)質(zhì)量造成了一定的影響。研究顯示淚膜不穩(wěn)定是導(dǎo)致上述癥狀的主要原因，且角膜神經(jīng)支配與淚膜功能關(guān)系密切，角膜知覺減退可引起淚膜分泌減少[4]。羥糖苷滴眼液被證實(shí)可用于恢復(fù)患者的淚膜結(jié)構(gòu)且療效較為穩(wěn)定，且一定程度上可改善干眼癥[5]。羥糖苷滴眼液具有較強(qiáng)的濕潤眼表作用，但對于纖維細(xì)胞因子的修復(fù)作用并不理想，表皮生長因子是促生因子家族成員之一，可促進(jìn)細(xì)胞分裂、增生、分泌及移行，對于結(jié)膜及角膜上皮細(xì)胞均有較強(qiáng)的促分裂及增生作用[6]。上述藥物均可對白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者有一定的療效，但因單獨(dú)使用某種藥物效果不甚理想，兩種藥物作用機(jī)制及優(yōu)勢各有不同，聯(lián)合用藥可否達(dá)到協(xié)同增效作用目前尚無定論，因此有必要進(jìn)行相關(guān)研究，當(dāng)前關(guān)于羥糖甘滴眼液聯(lián)合重組人表皮生長因子滴眼液對白內(nèi)障術(shù)后干眼癥治療方面的研究較少，本研究旨在通過分析聯(lián)合療法對患者淚膜破裂時(shí)間(tear breakup time，BUT) ，基礎(chǔ)淚液分泌實(shí)驗(yàn)(schirmer I test，SIT) 及角膜熒光素染色(fluorescent test，F(xiàn)L)的影響，以期為該療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2108年9月在我院接受治療的白內(nèi)障術(shù)后眼干癥患者86例進(jìn)行研究。所有患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)，主要以白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入治療為主，在透明角膜處行一3 mm左右的切口。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科學(xué)》[7]中干眼癥的相關(guān)診斷且有明確的白內(nèi)障手術(shù)史；②單側(cè)患??；③患者神志清醒，與醫(yī)護(hù)人員可正常交流；④患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性無淚癥、無淚腺者；②對治療藥物過敏者；③心肝腎功能異常者；④依從性較差者；⑤治療期間使用其他眼科藥物者；⑥術(shù)前干眼癥的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組各43例。其中對照組男26例，女17例；年齡52～73歲，平均(61.95±4.18)歲；病程1～9個(gè)月，平均(3.71±2.28)個(gè)月。觀察組男27例，女16例；年齡51～75歲，平均(62.06±4.33)歲；病程1～8個(gè)月，平均(3.59±2.30)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)均無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)后給予常規(guī)換藥。對照組加以羥糖甘滴眼液(由美國Alcon Laboratories,Inc.生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140264，規(guī)格5 mL/支)，每次1滴，每天4次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加以重組人表皮生長因子滴眼液(由桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20020016，規(guī)格：2 mL/支)，每次1滴，每天4次。兩組患者治療周期均為1周。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

對比兩組患者療效、BUT、SIT、FL、炎癥因子及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：眼干澀感等臨床癥狀消失，裂隙燈檢查結(jié)果恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，裂隙燈檢查結(jié)果結(jié)膜正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所緩解且裂隙燈檢查結(jié)果可見輕度裂隙；無效：臨床癥狀及裂隙燈檢查結(jié)果未見改善甚至加重；②BUT檢查：在患者結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光色鈉溶液1滴，并囑瞬目3～4次，待熒光素鈉在眼表分布均勻后于裂隙燈寬裂隙光帶下記錄最后1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)淚膜破裂裂隙時(shí)間為BUT，重復(fù)測量3次求平均值；③SIT檢查：在標(biāo)準(zhǔn)濾紙條一端反折5 mm，并置下瞼結(jié)膜囊中外1/3，另端自然下垂，囑患者閉眼，5 min后取出濾紙，對濾紙條浸濕長度進(jìn)行測量，低于10 mm為陽性；④FL檢查：在結(jié)膜囊內(nèi)滴入1滴熒光素溶液，眨眼數(shù)次后以鈷藍(lán)光對角膜4個(gè)象限染色情況進(jìn)行觀察，無染色為0分，輕度1分，中度2分，重度3分，總分1～12分；⑤炎癥因子：將治療前后淚液送檢驗(yàn)科對淚液中白細(xì)胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)進(jìn)行檢測；⑥不良反應(yīng)：對治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

觀察組總有效率為93.02 %，明顯高于對照組的76.74 %(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者療效對比Tab.1 Comparison of curative effect between two groups of patients

2.2 兩組患者BUT、SIT及FL對比

干預(yù)前兩組患者BUT、SIT及FL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組BUT、SIT水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，干預(yù)后兩組FL水平均明顯下降，但觀察組下降更為明顯(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者BUT、SIT及FL對比Tab.2 Comparison of BUT, SIT and FL in two groups

注：*表示與對照組組間對比P<0.05。

2.3 兩組患者炎癥因子水平對比

干預(yù)前兩組患者IL-6及TNF-α水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者IL-6及TNF-α水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平對比Tab.3 Comparison of inflammatory factors between two groups

注：*表示與對照組組間對比P<0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

對照組出現(xiàn)1例(2.33 %)眼部磨痛增加，觀察組出現(xiàn)2例(4.65 %)不良反應(yīng)，包括1例眼部紅腫與1例磨痛增加，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.345，P=0.557)。

3 討論

干眼癥是淚液、眼球表面等多因素引起淚膜不穩(wěn)、眼部不適、視覺障礙等對眼球表面損害的疾病，因其病因多樣，病理機(jī)制復(fù)雜、病程較長導(dǎo)致其容易反復(fù)發(fā)作而給患者的生活及工作均帶來極大的不便[8-10]。白內(nèi)障術(shù)后患者因手術(shù)應(yīng)激等原因?qū)е卵鄄勘砻嫜装Y刺激而引起眼表神經(jīng)感覺異常及細(xì)胞凋亡而致病[11-12]。同時(shí)白內(nèi)障本身也可引起眼部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致淚液滲透壓升高，淚腺促使炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子的釋放可引起角膜穿孔致干眼癥的出現(xiàn)[13]。干眼癥主要有眼癢、眼干、畏光等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起眼部充血、紅腫，若得不到及時(shí)有效的治療，可引起角結(jié)膜病變而對視力造成影響[14]。

淚膜主要包括脂質(zhì)層、黏蛋白層級水液層，在正常情況下在眼球表面覆蓋而為結(jié)膜上皮及角膜提供營養(yǎng)，當(dāng)其穩(wěn)定性被破壞時(shí)可誘發(fā)干眼癥。本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率為93.02 %，明顯高于對照組的76.74 %(P<0.05)。分析原因：羥糖甘滴眼液主要由右旋糖酐70、甘油、羥丙基甲基纖維素等成分組成，其成分與人淚液相接近可在淚囊表面存留較長時(shí)間且甘油具有較好的鎖水性，有較強(qiáng)的潤濕眼表的作用，可作用于淚膜的黏蛋白層而對干眼癥進(jìn)行治療[15-16]。觀察組在此基礎(chǔ)上加以表皮生長因子滴眼液，為角膜組織的正常生理成分，主要來源于中胚層及外胚層，該藥物對于維持細(xì)胞增殖分化及組織損傷修復(fù)有積極的作用，兩種藥物聯(lián)合使用可加強(qiáng)淚膜修復(fù)作用而使療效更佳[17]。前文已述，淚膜穩(wěn)定性被破壞后容易導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生，因此對其穩(wěn)定性進(jìn)行評價(jià)具有重要的意義，BUT主要用于評價(jià)淚膜的穩(wěn)定性，SIT則主要評價(jià)淚液的分泌量，F(xiàn)L則主要用于反映眼表受損程度。本研究中：干預(yù)后兩組BUT、SIT水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，干預(yù)后兩組FL水平均明顯下降，但觀察組下降更為明顯(P<0.05)，提示聯(lián)合用藥效果更佳。分析原因可能與單獨(dú)使用羥糖甘滴眼液僅能起到濕潤眼表的作用，對于纖維細(xì)胞生長因子的修復(fù)及再生并無促進(jìn)作用，聯(lián)合使用表皮生長因子滴眼液后可刺激角膜上皮細(xì)胞的增殖，加速角膜組織愈合，同時(shí)還可對神經(jīng)損傷有一定的修復(fù)作用[18]。研究顯示干眼癥的發(fā)生與炎癥反應(yīng)有著密切的關(guān)系，干眼癥患者淚腺及病變的結(jié)膜上皮細(xì)胞釋放入淚液后可導(dǎo)致淚液內(nèi)的促炎細(xì)胞因子表達(dá)上升，促炎細(xì)胞因子可產(chǎn)生活性氧并激活活性氮化合物酶系統(tǒng)而產(chǎn)生大量有毒產(chǎn)物，共同引起氧化損傷的出現(xiàn)[19]。本研究中：干預(yù)后兩組患者IL-6及TNF-α水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)，可能與觀察組患者在治療過程中使用了表皮生長因子滴眼劑，該滴眼劑可及時(shí)補(bǔ)充體內(nèi)需要的內(nèi)源性表皮生長因子，并通過多種信號通路促進(jìn)角膜上皮的修復(fù)從而減少結(jié)膜上皮細(xì)胞釋放，同時(shí)還可促進(jìn)纖維細(xì)胞及角膜基質(zhì)增殖達(dá)到促分化的效果[20]。

綜上所述，羥糖甘滴眼液聯(lián)合重組人表皮生長因子滴眼液較單獨(dú)使用羥糖甘滴眼液可明顯提高白內(nèi)障術(shù)后干眼癥療效，改善BUT、SIT及FL，緩解炎癥反應(yīng)，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。