李軍，顧斌（通信作者），鄭忠偉，錢(qián)維，江峰，夏圻兒，盛暢

1 上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 （上海 201299）；2 上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司 （上海 201210）

輸尿管鏡是泌尿外科常用的治療方式，被廣泛應(yīng)用于多種上尿路疾病患者的診斷與治療，已成為泌尿外科一項(xiàng)常規(guī)操作技術(shù)。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是一種在麻醉下進(jìn)行的能夠“一步到位”治療上尿路結(jié)石患者的方法，是利用人體自然腔道進(jìn)行的微創(chuàng)操作，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，已取代體外沖擊波碎石成為目前治療上尿路結(jié)石患者的主要手段[1]。在輸尿管鏡診治中，由于輸尿管口解剖異常、膀胱黏膜病變或結(jié)石炎癥刺激等的影響，導(dǎo)致輸尿管口狹小、輸尿管口進(jìn)鏡困難，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。我們?cè)?018年8月至2019年5月采用自行研發(fā)的輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管（圖1）處理輸尿管口進(jìn)鏡困難患者，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科2018年8月至2019年5月收治的156例在行輸尿管鏡診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的12例輸尿管口狹小無(wú)法進(jìn)鏡患者，其中男9例，女3例；年齡32～66歲，中位年齡49.12歲；左側(cè)7例，右側(cè)5例；1例輸尿管占位，11例合并輸尿管結(jié)石，其中輸尿管上段結(jié)石3例，輸尿管中下段結(jié)石8例，2例既往有輸尿管鏡碎石取石治療史。術(shù)前所有患者尿培養(yǎng)均為陰性，并于術(shù)前30 min預(yù)防使用抗生素。

圖1 輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管

1.2 方法

156例患者均采用全身麻醉，取截石位；術(shù)中使用5°6/7.5Fr Wolf輸尿管硬鏡，Cook 0.035’’導(dǎo)絲、庫(kù)珀5Fr DJ管、輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管（球囊直徑4 mm，長(zhǎng)度6 cm）；用6/7.5Fr Wolf輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，將Cook導(dǎo)絲插入輸尿管內(nèi)，導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管進(jìn)鏡。術(shù)中發(fā)現(xiàn)12例在進(jìn)鏡過(guò)程中輸尿管口縮窄并缺乏彈性，充水仍不能正常擴(kuò)張，進(jìn)鏡明顯受阻；退出導(dǎo)絲，沿輸尿管工作通道使輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)入膀胱，直視下將導(dǎo)管擴(kuò)張球囊部放置于輸尿管口，壓力泵監(jiān)視下球囊注水至8 atm擴(kuò)張輸尿管口（圖2），維持3 min，擴(kuò)張后不抽離球囊液體，在擴(kuò)張球囊導(dǎo)管引導(dǎo)“掩護(hù)”下直視輸尿管鏡通過(guò)輸尿管口，輸尿管鏡順利進(jìn)鏡后將輸尿管球囊抽水泄壓，從輸尿管鏡工作通道退出球囊導(dǎo)管，并檢查球囊及導(dǎo)管完整性；在輸尿管鏡下完成碎石等診治操作，術(shù)畢視輸尿管損傷、擴(kuò)張等情況留置DJ管。

圖2 被擴(kuò)張的輸尿管口

1.3 臨床評(píng)價(jià)

觀察12例輸尿管口狹小無(wú)法進(jìn)鏡患者使用輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的治療效果。

2 結(jié)果

12例行球囊擴(kuò)張后均順利進(jìn)鏡。10例留置DJ管，其中2例瘢痕性狹窄，擴(kuò)張后留置DJ管4周，8例留置DJ管2周；2例擴(kuò)張充分并輕度腎積水，未留置DJ管，術(shù)后無(wú)腎絞痛發(fā)作，無(wú)腰痛等不適。2例術(shù)后輕度肉眼血尿，2～3 d尿色轉(zhuǎn)清；術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、輸尿管口丟失等并發(fā)癥。術(shù)后均隨訪(fǎng)6個(gè)月以上，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及輸尿管膀胱反流。2例球囊破裂，為輸尿管口結(jié)石嵌頓，順利完成擴(kuò)張，在球囊充盈時(shí)上行被結(jié)石劃破損傷，推出球囊導(dǎo)管后檢查球囊壁完整，無(wú)輸尿管腔內(nèi)殘留。

3 討論

輸尿管鏡是膀胱鏡在上尿路的延伸，使針對(duì)上尿路疾病患者的診治技術(shù)有了飛躍性的發(fā)展。輸尿管鏡是一種直徑纖細(xì)，由光導(dǎo)纖維、工作腔道和各種不同用途的工作配件構(gòu)成的器械，長(zhǎng)35～45 cm。常用的輸尿管鏡外鏡直徑為8/9.8Fr、6.5/8.5Fr、6/7.5Fr等，粗鏡外徑達(dá)3.27 mm，細(xì)鏡外徑達(dá)2.5 mm。輸尿管上起自腎盂，下終止于膀胱三角，是一條細(xì)長(zhǎng)彎曲的管道，全長(zhǎng)25～35 cm，全程粗細(xì)不均，管徑平均為5～7 mm，有3個(gè)生理狹窄，位于腎盂與輸尿管的移行處、輸尿管跨髂血管處、膀胱輸尿管交接部。膀胱輸尿管交接部分為膀胱壁上段、壁段及黏膜段。壁段為膀胱輸尿管交接部輸尿管斜行穿過(guò)膀胱壁的一段，長(zhǎng)1.5～2.0 cm，為最狹窄處，直徑僅為1～2 mm[2]。輸尿管膀胱壁段具有Waldeyer鞘，能有效地防止膀胱內(nèi)尿液反流到輸尿管，一旦造成醫(yī)源性損傷，將會(huì)導(dǎo)致輸尿管狹窄或輸尿管膀胱反流。

輸尿管鏡經(jīng)輸尿管口安全進(jìn)入輸尿管是進(jìn)行各種輸尿管鏡下診治的基礎(chǔ)。輸尿管鏡常規(guī)進(jìn)入輸尿管技術(shù)包括導(dǎo)絲引導(dǎo)“下壓式”[3]和“內(nèi)旋式”[4]以及“雙導(dǎo)絲”法[5]?！半p導(dǎo)絲”法：先將導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)，退鏡后并沿該導(dǎo)絲旁重新插入輸尿管鏡，接近狹窄部位時(shí)，從工作通道插入另一根導(dǎo)絲，兩導(dǎo)絲均越過(guò)狹窄，旋轉(zhuǎn)鏡體，使其位于兩導(dǎo)絲之間，并使兩導(dǎo)絲呈180°并排，從而擴(kuò)張并拉直輸尿管，也可在同一通道內(nèi)置入3F導(dǎo)管和斑馬導(dǎo)絲。以上術(shù)式均要求術(shù)者有熟練技術(shù)及一定技巧才能順利進(jìn)鏡。

輸尿管鏡在插入輸尿管口時(shí)，要輕柔、緩慢、直視下入鏡，切記勿盲目、粗暴、強(qiáng)行進(jìn)鏡，以免造成輸尿管穿孔、輸尿管口丟失而導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。由于輸尿管口狹小，引導(dǎo)導(dǎo)絲與輸尿管口黏膜緊密貼合，擠占輸尿管口腔內(nèi)空間，輸尿管鏡進(jìn)入狹小的間隙會(huì)導(dǎo)致鏡頭被輸尿管壁阻擋，視野不清，無(wú)法識(shí)別輸尿管腔走行及判斷是否進(jìn)入輸尿管管腔，常規(guī)增加沖洗水壓，但往往也無(wú)法擴(kuò)大管腔以提供一個(gè)清晰視野，且高壓灌注是尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。盲目操作強(qiáng)行進(jìn)鏡，容易造成輸尿管穿孔、膀胱穿孔等，甚至導(dǎo)致輸尿管口丟失而致手術(shù)無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行[7]。入鏡失敗是中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的最常見(jiàn)因素，占2.6%[8]。

輸尿管口狹小往往是生理性的，過(guò)度的機(jī)械擴(kuò)張損傷等容易導(dǎo)致輸尿管口病理性瘢痕狹窄及輸尿管膀胱反流[9]。理想的治療方法是在達(dá)到進(jìn)鏡的目的下盡量減少輸尿管損傷。輸尿管球囊擴(kuò)張是利用均勻擴(kuò)張的球囊撐開(kāi)輸尿管狹窄部，很少有直接由于球囊擴(kuò)張引起的臨床并發(fā)癥，是輸尿管狹窄最合適的初始治療方法[10]。傳統(tǒng)的輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管主要借助X線(xiàn)定位，對(duì)術(shù)者及患者有放射性損害[11]。因既往在輸尿管鏡直視下操作的輸尿管球囊導(dǎo)管直徑粗（外徑6F）[12]，無(wú)法通過(guò)輸尿管鏡操作通道，需要在鏡體外操作，存在諸多不便。我們自行研發(fā)的輸尿管擴(kuò)張球囊導(dǎo)管的（圖1）外徑不超過(guò)3F，可順利通過(guò)6/7.5Fr輸尿管鏡操作通道，應(yīng)用于輸尿管鏡的輸尿管開(kāi)口進(jìn)鏡，根據(jù)臨床中常用的輸尿管型號(hào)（F6.5/7.5等），選擇4 mm小直徑柱形球囊，8 atm低壓擴(kuò)張，非順應(yīng)性柱形球囊，即使在高壓下，球囊的直徑和形狀也不會(huì)發(fā)生改變，減少了對(duì)輸尿管口的損傷；在輸尿管擴(kuò)張球囊掩護(hù)下進(jìn)鏡，避免了輸尿管鏡鈍性頭端直接接觸輸尿管壁黏膜造成的損傷；充盈球囊封堵了輸尿管近端，避免了沖洗液造成的腎盂內(nèi)高壓。在輸尿管鏡診治中，遇到輸尿管明顯狹小而進(jìn)鏡困難時(shí)，避免過(guò)度的多次強(qiáng)行擴(kuò)張進(jìn)鏡尤為重要，以免造成輸尿管穿孔、輸尿管口丟失而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

綜上所述，直視下小直徑低壓球囊擴(kuò)張輸尿管口的操作簡(jiǎn)易，安全有效，是輸尿管口狹小而無(wú)法進(jìn)鏡時(shí)值得推薦的處理方法。