方景云

贛州市人民醫(yī)院急診科 （江西贛州 341000）

膿毒癥是因感染引起的免疫失調性疾病，可導致患者全身器官出現功能障礙綜合征，病情嚴重時可危及患者生命[1]。膿毒性心肌病（sepsisinduced cardiomyopathy，SIC）是膿毒癥的重要并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)病率和病死率，已引起臨床的關注。液體復蘇是治療SIC患者的有效手段。有研究表明，液體復蘇可有效改善組織灌注，而過度的液體復蘇可引發(fā)組織水腫、循環(huán)過負荷，并可導致心功能衰竭[2]。因此，準確評估容量反應性對治療SIC患者具有重要指導意義。下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）內徑是血容量的新型評估指標，具有無創(chuàng)、評估準確等優(yōu)勢。本研究探討床旁動態(tài)超聲監(jiān)測在SIC患者容量管理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年1月我院收治的40例SIC患者作為研究對象，其中男23例，女17例；年齡45～69歲，平均（57.63±3.25）歲；發(fā)病至入院時間5～24 h，平均（12.86±3.42）h；急性生理與慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）16～24分，平均（20.54±2.09）分。

納入標準：（1）符合SIC相關診斷標準[3]的患者；（2）白細胞計數＞12×109/L的患者；（3）合并有明確感染病灶的患者。排除標準：（1）合并急性心肌梗死的患者；（2）腫瘤晚期的患者；（3）合并嚴重顱腦損傷的患者；（4）研究期間死亡的患者。

1.2 方法

所有患者均進行床旁動態(tài)超聲監(jiān)測：給予機械通氣，潮氣量設置為6～8 ml/kg，經患者右頸內靜脈或鎖骨下靜脈置入雙腔中心靜脈導管，測定3次中心靜脈壓（CVP），并取平均值；經患者足背動脈或橈動脈留置動脈穿刺導管，給予早期液體復蘇，監(jiān)測患者血氧飽和度、心率、血壓等生命體征，并給予抗菌藥物及血管活性藥物；治療過程中，患者取平臥位，采用飛利浦iE33型彩色多普勒床旁超聲診斷儀，選擇腹部凸陣探頭及心臟相控針探頭，頻率分別為3.5～5.0 MHz、2.0～8.0 MHz；測量3個完整呼吸周期內呼氣末下腔靜脈最大直徑（IVC-Dmax）、吸氣末下腔靜脈最小直徑（IVC-Dmin）及下腔靜脈直徑呼吸變異度（IVC-RVI）。

1.3 臨床評價

（1）經Pearson相關性分析，探討患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與 CVP的相關性。（2）分析不同CVP對應的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平：記錄CVP＜8 cmH2O，CVP＞12 cmH2O 時患者的 IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI，繪制ROC曲線并計算曲線下面積（AUC）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時間點 IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP的相關性

患者不同時間點的IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經Pearson相關性分析，患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin與CVP呈正相關（r=0.925、0.862，P均=0.000），IVC-RVI與CVP呈負相關（r=-0.931，P=0.000），見表1。

2.2 不同CVP對應的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平分析

經ROC曲線分析證實，IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI用于CVP評估的曲線下面積為：AUC=0.636、0.968、0.177。在IVC-Dmax水平臨界值為1.23 cm時，可獲得最為理想的特異度及靈敏度，分別為：0.750、0.650；在IVC-Dmin水平臨界值為0.73 cm時，可獲得最為理想的特異度及靈敏度，分別為：0.975、0.975；在IVC-RVI水平臨界值為34.31%時，可獲得最為理想的特異度及靈敏度，分別為：0.550、0.975，見表2。

表1 40例患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP的相關性（±s）

表1 40例患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP的相關性（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時間 IVC-Dmax（cm）IVC-Dmin（cm）IVC-RVI（%）CVP（mmHg）復蘇 6 h 1.28±0.14 0.69±0.24 42.75±7.69 7.63±2.45復蘇 24 h 1.63±0.31 1.12±0.68 34.37±5.84 8.92±3.13復蘇 72 h 1.95±0.28 1.55±0.52 21.86±8.79 10.72±2.84 F 20.471 46.743 238.06 2.615 P 0.000 0.000 0.000 0.149

表2 40例患者不同CVP對應的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平（±s）

表2 40例患者不同CVP對應的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平（±s）

指標 IVC-Dmax（cm） IVC-Dmin（cm） IVC-RVI（%）CVP＜8 cmH2O 1.09±0.08 0.53±0.19 44.85±8.94 CVP＞12 cmH2O 2.44±0.42 1.73±0.74 33.93±9.87 t 19.970 9.934 5.186 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

SIC是由膿毒癥導致的可逆性心肌功能障礙，病情危重，可造成患者左心室擴張、射血分數降低[4]。目前，SIC已成為重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的主要原因之一。針對SIC患者，除給予有效的抗感染治療外，還需給予早期液體復蘇治療，以為患者補充有效血容量，使血流動力學恢復，改善臟器及組織灌注[5]。另外，為提高治療效果，治療過程中需對SIC患者進行有效監(jiān)測。

臨床以往常采用脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）及 CVP 評估患者血容量，但其操作可對患者造成一定的創(chuàng)傷，且費用較高，不易被患者接受[6]。床旁超聲監(jiān)測因具有操作簡單、無創(chuàng)等優(yōu)勢，在液體復蘇中發(fā)揮著重要作用。本研究結果顯示，患者不同時間點的IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI與CVP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經Pearson相關性分析，患者不同時間點IVC-Dmax、IVC-Dmin與CVP呈正相關，IVC-RVI與CVP呈負相關，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；經ROC曲線分析證實，IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI用于CVP評估的曲線下面積為：AUC=0.636、0.968、0.177，表明動態(tài)超聲監(jiān)測對SIC患者容量管理具有重要指導意義。分析其原因為，床旁超聲可監(jiān)測患者IVC-Dmax及IVC-Dmin，而IVC屬于腹部容量血管，作為一種順應性較好的大血管，其直徑可隨呼吸運動發(fā)生改變，呼氣時內徑增大，吸氣時內徑減小。在對SIC患者進行檢查時，患者身體血容量較少，因此內徑明顯縮小，但隨復蘇時間變化，IVC-Dmax及IVC-Dmin呈現動態(tài)變化，從而可通過床旁動態(tài)超聲實時監(jiān)測及時反饋患者血容量狀態(tài)及容量反應性，有助于及時對患者進行搶救，避免創(chuàng)傷。

綜上所述，動態(tài)超聲監(jiān)測對SIC患者容量管理具有重要指導意義。