吳明凡，江淮，陳學(xué)周，鄭權(quán)，孫良業(yè)，謝威

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科，安徽 六安 237000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是上肢外傷后常見(jiàn)的損傷。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rookwood Ⅲ型及以上患者，目前建議手術(shù)治療。鎖骨鉤鋼板因與鎖骨、肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)相匹配，允許肩鎖關(guān)節(jié)的微調(diào)節(jié)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但鉤板植入后的并發(fā)癥，如肩痛、肩部活動(dòng)受限等也常見(jiàn)諸報(bào)道。本文回顧性分析我院2016年1月至2018年12月行鎖骨鉤鋼板治療的18例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，探討鉤板植入對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18周歲以上；(2)Rookwood Ⅲ型及Ⅲ型以上；(3)2周內(nèi)新鮮損傷；(4)完整的影像學(xué)資料；(5)閉合性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Rookwood Ⅰ型和Ⅱ型；(2)陳舊性損傷；(3)伴有同側(cè)肩部其他部位骨折；(4)開(kāi)放性損傷及伴隨神經(jīng)血管損傷；(5)骨質(zhì)疏松患者。本研究共納入18例，男10例，女8例；年齡34～67歲，平均年齡為(47.57±11.70)歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷3例，跌倒摔傷10例，交通事故傷4例，其他原因致傷1例。均為新鮮性損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間5～11 d。根據(jù)Rockwood分型，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例，Ⅴ型1例。

1.2 手術(shù)方式 頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。仰臥位，患肩墊高。取鎖骨遠(yuǎn)端橫弧形切口，顯露肩峰、鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理破碎的關(guān)節(jié)盤(pán)，試行復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。選取合適大小的鎖骨鉤鋼板并預(yù)彎，鉤部插入肩鎖關(guān)節(jié)后間隙并勾住肩峰，鋼板與鎖骨表面服帖，肩鎖關(guān)節(jié)脫位自行復(fù)位，打入合適數(shù)量的螺釘固定，修復(fù)鎖骨遠(yuǎn)端撕脫的肌肉組織，逐層縫合皮下組織及皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開(kāi)始肩關(guān)節(jié)小幅度前后擺動(dòng)鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，第2天患者在可耐受范圍內(nèi)健側(cè)幫助患側(cè)上舉，休息或行走時(shí)上肢吊帶懸吊固定。4周后鼓勵(lì)肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，直至活動(dòng)度恢復(fù)正常，并逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。所有患者均在12個(gè)月內(nèi)取出內(nèi)固定裝置。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng) 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Constant-Murley和加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分，分別評(píng)估鉤板植入后4～12個(gè)月和鉤板取出后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能。肩關(guān)節(jié)前后位X線(xiàn)片測(cè)量肩鎖關(guān)節(jié)間距(acromio-claviculardistance，ACD)及喙鎖關(guān)節(jié)間距(coraco-claviculardistance，CCD)，評(píng)估鉤板植入前后肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位情況，鉤板取出后復(fù)位丟失情況，同時(shí)觀察骨溶解及肩鎖關(guān)節(jié)炎等情況(見(jiàn)圖1)。

圖1 ACD與CCD測(cè)量示意圖

2 結(jié) 果

所有18例患者均在鉤板植入后4～12個(gè)月和鉤板取出后6個(gè)月采用Constant-Murley和UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能(見(jiàn)表1～2)。鉤板植入后4～12個(gè)月Constant-Murley肩功能評(píng)分為(77.33±5.32)分，鉤板取出后6個(gè)月評(píng)分為(91.06±4.02)分，鉤板植入和取出后Constant-Murley肩功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。鉤板植入后4～12個(gè)月UCLA肩功能評(píng)分為(20.39±3.30)分，鉤板取出后6個(gè)月評(píng)分(30.89±2.25)分。鉤板植入和取出后UCLA肩功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者均未出現(xiàn)切口感染。所有患者在鉤板植入前后、鉤板取出前后均行肩部前后位X線(xiàn)片檢查。鉤板取出術(shù)后均未出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)(見(jiàn)表3)。鉤板植入后10例患者影像學(xué)出現(xiàn)退行性改變，其中7例患者出現(xiàn)肩峰下骨溶解(38.8%)，3例出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(16.6%)；2例同時(shí)出現(xiàn)肩峰下骨溶解和肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(11.1%)。影像學(xué)出現(xiàn)退行性改變的患者Constant-Murley和UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分均低于無(wú)退行性改變的患者(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表1 鉤板植入與取出后Constant-Murley評(píng)分比較分)

表2 鉤板植入與取出后UCLA評(píng)分比較分)

表3 鉤板植入前、植入后及取出后ACD及CCD比較

表4 鉤板取出后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)退變與功能評(píng)分相關(guān)性比較分)

典型病例為一50歲男性患者，因“摔傷致左肩腫痛活動(dòng)受限5 h”入院，入院診斷：左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rookwood Ⅲ型)，入院第8天在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位鉤板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后切口愈合良好(見(jiàn)圖2～5)。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部一種常見(jiàn)的損傷，這種損傷的處理方式在不斷發(fā)展，有文獻(xiàn)報(bào)道的固定方式多達(dá)160多種[1]。按照內(nèi)固定物是否經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)分為經(jīng)關(guān)節(jié)固定和關(guān)節(jié)固定兩大類(lèi)。克氏針是最早的肩鎖關(guān)節(jié)固定方式(1909年)，它固定可靠，且保留了肩關(guān)節(jié)功能，但由于內(nèi)固定物的斷裂和游走可能導(dǎo)致罕見(jiàn)且致命的并發(fā)癥。針對(duì)經(jīng)關(guān)節(jié)固定的弊病，許多學(xué)者研制了多種關(guān)節(jié)外固定方式，這些固定方式不影響肩峰下間隙和肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，且固定牢固利于肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)。Bosworth[2]于1940年最早使用喙鎖螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，之后逐漸應(yīng)用于臨床，Bosworth螺釘屬于剛性固定，內(nèi)固定物折斷風(fēng)險(xiǎn)較大，Bosworth建議8周取出內(nèi)固定物，這需要在早期取出螺釘以防止斷裂和再次發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)之間保持良好的平衡。為避免剛性?xún)?nèi)固定斷裂松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，目前更多的研究著眼于喙鎖間的彈性固定。Struhl等[3]首次報(bào)道了Undobutton雙帶袢鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位，拉索固定的方式得以廣泛應(yīng)用。與Undobutton固定強(qiáng)度相當(dāng)，操作更簡(jiǎn)便的Tightrope目前使用更為廣泛。然而不論Undobutton還是Tightrope帶袢鋼板，均需要在鎖骨及喙突上鉆取骨道，雙鋼板的使用需要鉆取更多的骨道，增加了骨道破裂的風(fēng)險(xiǎn)，且肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，骨道與拉索間的切割不可避免，文獻(xiàn)中有多例固定失效的報(bào)道[4]。

圖2 術(shù)前X線(xiàn)片示左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，ACD及CCD明顯增大 圖3 鉤板植入后肩鎖關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位 圖4 鉤板植入術(shù)后10個(gè)月出現(xiàn)肩峰下骨溶解 圖5 鉤板取出后6個(gè)月出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

鎖骨鉤鋼板是經(jīng)關(guān)節(jié)固定的一種術(shù)式，利用鋼板的杠桿作用維持關(guān)節(jié)復(fù)位，并非堅(jiān)強(qiáng)的剛性固定，順應(yīng)肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，極大的減少了內(nèi)固定物折斷的風(fēng)險(xiǎn)。不同于其他固定方式較高的失效率，鎖骨鉤鋼板固定牢固，治療效果確切[5]。本組研究中，對(duì)于Rockwood Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型關(guān)節(jié)脫位，采用鉤板治療后，所有肩鎖關(guān)節(jié)脫位均成功復(fù)位。鉤板取出后ACD和CCD有少量增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎖骨鉤鋼板最大的詬病是植入后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。肩痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組病例61.1%(11/18)的患者鉤板植入后Constant-Murley肩功能評(píng)分低于80分，有3例患者肩痛劇烈，術(shù)后4個(gè)月左右取出鉤板。鎖骨鉤鋼板的原理為插入肩峰后下的鉤和固定在鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板形成杠桿，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位。理論上，鎖骨鉤插入肩峰后下間隙，并不會(huì)損害肩袖或與肩峰直接接觸。然而實(shí)際操作中鉤端插入肩峰下間隙，可能會(huì)刺激或損傷肩峰下滑囊形成肩峰下滑囊炎，繼而引起肩痛。Elmaraghy等[6]的活檢研究表明，當(dāng)使用鉤板修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，鉤很容易穿透肩峰下滑囊并接觸如岡上肌肌肉肌腱套結(jié)構(gòu)，并且在一些標(biāo)本中，鉤的梢端已達(dá)肩峰下表面。Lin等[7]通過(guò)肌肉骨骼超聲證實(shí)鎖骨鉤板可引起肩峰下撞擊和肩袖損傷。周宇等[8]研究認(rèn)為肩峰指數(shù)及肩峰形態(tài)對(duì)于鉤板植入后引起肩峰下撞擊有一定的影響。Kumar等[9]的研究中，部分病例術(shù)后肩痛劇烈，其Constant-Murley評(píng)分僅為60分左右，12周即需取出內(nèi)固定。部分患者沒(méi)有明顯的肩部疼痛，然而肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限。有研究表明，如果上臂高度小于90°，鎖骨對(duì)肩部的相對(duì)旋轉(zhuǎn)較?。坏侨绻直厶Ц叱^(guò)90°，鎖骨的旋轉(zhuǎn)就會(huì)變得很明顯[10]。當(dāng)鉤與肩峰下表面緊密接觸時(shí)，鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，是導(dǎo)致肩上抬受限的主要原因。當(dāng)鉤的末端與肩峰下骨面緊密接觸時(shí)，還會(huì)引起肩峰下骨溶解。Huang等[11]研究結(jié)果中，應(yīng)用鉤板組發(fā)生肩峰下骨溶解率達(dá)37.5%。肩鎖關(guān)節(jié)炎是另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然鉤板并未直接穿過(guò)肩鎖關(guān)節(jié)。本組病例鉤板植入后共10例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)退變(肩峰下骨溶解和/或肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎)，鉤板取出后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，肩關(guān)節(jié)退變患者低于無(wú)退變患者(P<0.05)。

本組病例中，鉤板植入后Constant-Murley評(píng)分僅僅為(77.33±5.32)分，UCLA評(píng)分為(20.39±3.30)分，鉤板取出后兩種評(píng)分分別達(dá)到(91.06±4.02)分和(30.89±2.25)分，鉤板取出后83.3%(15/18)的患者Constant-Murley肩功能評(píng)分達(dá)到90分以上，大部分患者肩關(guān)節(jié)功能基本達(dá)到或接近術(shù)前水平。我們認(rèn)為，鎖骨鉤鋼板是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效固定方式，對(duì)肩功能的影響，如肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，在鉤板取出后功能將明顯改善。遠(yuǎn)期并發(fā)癥如骨溶解、肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等，將對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生多大影響，我們會(huì)進(jìn)一步隨訪(fǎng)研究。如何進(jìn)一步優(yōu)化鉤板的設(shè)計(jì)是今后研究的重點(diǎn)。