王雪，王成偉，帕爾哈提·瓦哈普，陳天楠，張世勇，王杰

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830002)

踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的10%～15%，其中單獨三角韌帶損傷較為少見，常合并有踝關(guān)節(jié)骨折及下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷[1-3]，踝關(guān)節(jié)也是體育活動中最常受傷的關(guān)節(jié)之一[4]。預(yù)計到2030年踝關(guān)節(jié)受傷的發(fā)生率將增加3倍[5]。在Lauge-Hansen[6]描述的踝關(guān)節(jié)骨折分型中，三角韌帶損傷或內(nèi)側(cè)踝骨折，是以環(huán)形方式圍繞踝關(guān)節(jié)而發(fā)生。三角韌帶的損傷最常發(fā)生在旋前外和旋后外上，旋后外損傷是最常見的骨折類型。三角韌帶結(jié)構(gòu)的命名和解剖形態(tài)一直存在爭議，它是一個堅強的多層復(fù)合體，由淺層和深層組成，是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[7]。淺層的三角韌帶包括脛舟韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶淺層，跨過踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)[8-9]。最近發(fā)表的有關(guān)于三角韌帶組成的解剖學(xué)研究顯示，彈簧韌帶被認為是三角韌帶淺層的一個組成部分[10-11]。三角韌帶深層包括脛距前韌帶深層和脛距后韌帶深層，僅與踝關(guān)節(jié)相連[8-9](見圖1～2)。

三角韌帶淺層的作用是防止后足的外翻，而三角韌帶深層則是限制距骨外旋的主要結(jié)構(gòu)[12]。在踝關(guān)節(jié)活動過程中，三角韌帶提供靜力穩(wěn)定。文獻的回顧表明，目前公認的觀點是三角韌帶深層對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用遠大于淺層[13-14]，淺層主要作用是避免距骨過度外展傾斜，而深層主要通過限制距骨過度旋前起維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。臨床中都在關(guān)注外側(cè)韌帶，許多內(nèi)側(cè)韌帶損傷不被重視[15]。對三角韌帶損傷的文獻中沒有就哪種方法最有效而達成共識。應(yīng)力位X線片上的內(nèi)側(cè)間隙(medial clear spaee，MCS)增大用于三角韌帶斷裂的診斷方法[13]，也有學(xué)者主張用關(guān)節(jié)鏡結(jié)合MRI進行可視化診斷。三角韌帶斷裂的治療也備受爭議，一些研究表明，三角韌帶修復(fù)是有益的，并且結(jié)果令人滿意[16-19]。其他研究報告說，踝關(guān)節(jié)骨折中三角韌帶斷裂不需要修復(fù)[20-21]。本文的目的是復(fù)習(xí)三角韌帶修復(fù)的文獻，并為外科手術(shù)治療建立明確的指證。

該研究是根據(jù)2015年系統(tǒng)評價和元分析的報告項目中描述的指南進行的[22]。這項研究的主要目的是比較目前文獻中踝關(guān)節(jié)骨折損傷中三角韌帶修復(fù)與不修復(fù)之間的差異。

1 研究設(shè)計

1.1 搜索方法 檢索采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，在采用精確檢索的基礎(chǔ)上，輔以模糊檢索以杜絕研究文獻的漏檢和錯檢。中文檢索詞“三角韌帶”、“三角韌帶修復(fù)”、“三角韌帶重建”、“踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶”。英文檢索式：deltoid ligament repair OR deltoid ligament OR deltoid ligament reconstruction OR Medial collateral ligament of ankle joint。我們應(yīng)用英文檢索式在PubMed和ScienceDirect數(shù)據(jù)庫上進行文獻檢索。還審查了其他出版物的相關(guān)文章的參考文獻。文章不受語言或出版日期的限制。

圖1 脛舟韌帶、脛跟韌帶和脛距后韌帶淺層示意圖 圖2 脛距前韌帶深層、脛距后韌帶深層示意圖

1.2 選擇標準 納入研究：非手術(shù)治療三角韌帶損傷與成人閉合性踝關(guān)節(jié)骨折伴有疑似三角韌帶損傷的三角韌帶手術(shù)修復(fù)。排除研究：個案例報告、會議摘要或僅討論三角韌帶的修復(fù)或非手術(shù)治療的文章。

2 研究過程和結(jié)果

2.1 研究選擇過程 我們一共確認了6 295篇可能相關(guān)的文章，其中473篇來自PubMed，5 822篇來自Science Direct，去重后留下6 263篇；篩選標題和摘要后，又排除了6 178篇。全文檢索了85份報告，有63份報告中只關(guān)注下脛腓韌帶聯(lián)合的修復(fù)而沒有提及三角韌帶的治療將其被排除在外，6項記錄在其納入標準中未包括旋后-外旋并被排除在外，2項記錄比較了固定下脛腓聯(lián)合與三角韌帶修復(fù)的對比而被排除在外，1項記錄是生物力學(xué)研究被排除在外；4項回顧性隊列研究和1項隨機對照試驗符合系統(tǒng)評價的標準，最終確認5份報告(見圖3)。

2.2 研究特色 本研究收集了1995—2017年間發(fā)表的文獻，共篩選了281例患者，其中137例踝關(guān)節(jié)骨折患者接受了三角韌帶重建，144例踝關(guān)節(jié)骨折患者未接受三角韌帶重建。隨訪時間5～120個，平均(31±7)個月。研究三角韌帶重建的臨床療效、影像學(xué)資料及并發(fā)癥(見表1)。

圖3 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻分析

Str?ms?e等[24]將50例Weber B和C踝關(guān)節(jié)骨折伴有三角韌帶斷裂的患者隨機分組(并有影像學(xué)證據(jù)證實MCS增大)，一組接受了腓骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction internal fixation，ORIF)并修復(fù)了三角韌帶，另一組只完成了腓骨ORIF后未行三角韌帶修復(fù)。該研究主要目的是三角韌帶的修復(fù)是否影響早期活動或愈后，術(shù)中確認內(nèi)踝間隙恢復(fù)。隨訪患者平均(17±7)個月(5～35個月)。兩組的X線片均證實骨折愈合。三角韌帶修復(fù)組的手術(shù)時間較長。沒有發(fā)現(xiàn)其他差異。作者得出結(jié)論，只要手術(shù)恢復(fù)了踝穴正常解剖結(jié)構(gòu)，三角韌帶的手術(shù)修復(fù)是不必要的。這是唯一可以找到與本研究相關(guān)的隨機對照試驗研究。Woo等[25]報道共收集了78例旋后外、旋前外踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷，所有患者均采用ORIF治療外踝骨折，41例患者進行了三角韌帶修復(fù)，37例患者的三角韌帶損傷進行了保守治療，平均隨訪時間為(17±5)個月(12～24個月)，使用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)后足評分和視覺模擬評分評估，末次隨訪時三角韌帶修復(fù)患者MCS滿意(P<0.001)，兩組的臨床結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組同時伴有下脛腓聯(lián)合固定患者比較，修復(fù)組比非修復(fù)組評分高。作者得出結(jié)論，即使在踝關(guān)節(jié)骨折和下脛腓聯(lián)合固定后，仍然可能存在內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。Maynou等[26]回顧分析了35例外踝骨折合并三角韌帶損傷患者，18例患者接受ORIF和三角韌帶修復(fù)治療，17例患者僅接受ORIF治療。平均隨訪(56±24)個月(7～120個月)。兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為P=0.56和P=0.12)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。作者得出結(jié)論，如果腓骨骨折實施了ORIF，恢復(fù)了外踝及下脛腓聯(lián)合正常解剖關(guān)系，則不需要實施三角韌帶修復(fù)。Plazas等[27]回顧分析了44例旋后外、旋前外踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者，所有患者均接受外踝ORIF治療，33例患者進行了三角韌帶修復(fù)，其余11名患者未進行了三角韌帶，使用AOFAS踝-后足關(guān)節(jié)評分進行臨床和功能評估。平均隨訪時間為(12±6)個月(6～20個月)，兩組均獲得滿意的結(jié)果。作者得出結(jié)論，三角韌帶修復(fù)可使踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能良好，但是沒有報告任何一組更具優(yōu)勢。Zhao等[23]回顧分析了74例Weber B/C踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷(MCS>6 mm)的患者，其中20例使用帶線錨釘行外踝骨折ORIF和三角韌帶修復(fù)治療，其余54例僅接受ORIF治療。平均隨訪時間為(53±14)個月(14～97個月)，采用AOFAS和VAS評分系統(tǒng)進行評價，測量術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時的MCS，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但當僅選取Weber C骨折患者時，修復(fù)組比非修復(fù)組結(jié)果更好(P=0.03)。作者得出結(jié)論，三角韌帶的手術(shù)修復(fù)有助于降低術(shù)后MCS和畸形率，特別是對于Weber C踝關(guān)節(jié)骨折[23]。

2.3 功能結(jié)果 Woo等[25]報道，修復(fù)組AOFAS踝關(guān)節(jié)評分為(92.8±3.9)分，非修復(fù)組為(91.6±4.7)分，P=0.805。Plazas等[27]報告修復(fù)組的評分為(95.2±3.8)分(55～100分)，非修復(fù)組評分為(94.2±4.3)分(70～100分)，未報告P值。Zhao等[23]報道修復(fù)組為(88.0±5.8)分，非修復(fù)組為(85.9±8.7)分，P=0.32。這些研究中兩組評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Woo等發(fā)現(xiàn)進行下脛腓聯(lián)合固定后，修復(fù)組和非修復(fù)組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，修復(fù)組AOFAS評分為(93.1±3.9)分，非修復(fù)組為(89.8±3.7)分，P=0.02。Maynou等[26]使用改良Cedell分類來評估他們研究的結(jié)果，他們的群體之間差異并不明顯。

2.4 X線評估結(jié)果 所有研究中，影像學(xué)結(jié)果均令人滿意，修復(fù)組和非修復(fù)組之間的踝穴解剖關(guān)系與MCS寬度比較未見明顯差異。Woo等[25]末次隨訪時發(fā)現(xiàn)修復(fù)組MCS明顯減小(P<0.001)。Zhao等[23]發(fā)現(xiàn)Weber C損傷與非修復(fù)組的MCS增寬呈正相關(guān)。

2.5 并發(fā)癥 修復(fù)組2.22%(3/137)患者和非修復(fù)組2.08%(3/144)患者報告了淺表感染，修復(fù)組1.46%(2/137)和非修復(fù)組1.39%(2/144)報告了內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。修復(fù)組報告內(nèi)側(cè)縫線不耐受、肌萎縮和退行性關(guān)節(jié)炎的患者各0.72%(1/137)。修復(fù)組0.72%(1/137)患者報告由于下脛腓聯(lián)合螺釘位置不良再次手術(shù)。Zhao等[23]報道，7.41%(4/54)疼痛持續(xù)存在，20.37%(11/54)復(fù)位不良再次接受手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)修復(fù)組與非修復(fù)組的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0225)。

3 討 論

三角韌帶復(fù)合體在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起重要作用，它是控制距骨橫向移位和前后移位的主要限制結(jié)構(gòu)[28]。生物力學(xué)研究表明，無論外踝移位多少三角韌帶都會使踝穴中的距骨居中[13，29-30]。急性踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的治療方法仍然存在爭議，是否實施手術(shù)修復(fù)的適應(yīng)證尚未達成共識。1972年Weber 表示，踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療應(yīng)始終從探索踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)和修復(fù)三角韌帶開始，如果三角韌帶損傷卷入內(nèi)側(cè)間隙，則無法進行踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分的解剖重建。Heim和De Souza等[31-32]也認為，要獲得完美的踝關(guān)節(jié)解剖重建，必要時要對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進行探查。目前許多骨科醫(yī)生對三角韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)骨折病例中實施了三角韌帶修復(fù)，他們報告沒有并發(fā)癥，結(jié)果滿意。Hsu等[16]報道，治療14例NFL球員伴有外踝和三角韌帶損傷合并下脛腓聯(lián)合損傷，患者接受外踝ORIF治療，鉚釘修復(fù)淺表三角韌帶，并使用Endobutton固定下脛腓聯(lián)合，也獲得了滿意結(jié)果，在1年的隨訪中沒有并發(fā)癥。由于并發(fā)癥與內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定無關(guān)，他們得出結(jié)論，不需要修復(fù)三角韌帶。Zeeger等[33]建議，踝關(guān)節(jié)X線片顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯增寬時，才會對三角韌帶進行探查，臨床療效和功能結(jié)果具有可比性且令人滿意。Woo等[25]報道，與沒有進行三角韌帶修復(fù)的下脛腓聯(lián)合固定的患者相比，進行了下脛腓聯(lián)合固定和三角韌帶修復(fù)的患者有更好的臨床和功能結(jié)果。Zhao等[23]報道，Weber C踝關(guān)節(jié)骨折中三角韌帶兩組的畸形、固定失敗發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03)，然而考慮到，發(fā)生率顯著差異的出現(xiàn)是因為兩組的整體并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(P=0.0225)。在Zhao等的研究中，最初發(fā)現(xiàn)三角韌帶的手術(shù)修復(fù)可以減小術(shù)后MCS(P<0.05)，還可以降低不良率(P<0.05)，作者認為這是因為非修復(fù)組的復(fù)位不良率較高。他們得出結(jié)論，Weber C損傷與復(fù)位不良呈正相關(guān)，但減少畸形發(fā)生和治療方法之間沒有相關(guān)性。

4 總 結(jié)

目前文獻沒有提供足夠的證據(jù)來證實踝關(guān)節(jié)骨折中三角韌帶手術(shù)干預(yù)的指證。對于具有高腓骨骨折(Weber C)的患者或伴有下脛腓聯(lián)合損傷固定的患者，實施三角韌帶修復(fù)更具優(yōu)勢。我們需要更多的對照試驗研究來建立三角韌帶修復(fù)的指證，但是我們?？漆t(yī)生應(yīng)該考慮三角韌帶斷裂后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變化、距骨在踝穴內(nèi)是否存在失穩(wěn)、斷裂后的三角韌帶修復(fù)與不修復(fù)存在的力學(xué)差異等，需要進一步生物力學(xué)研究來證實三角韌帶斷裂后修復(fù)的必要性。