牛金龍，徐帥，葛滿意，方慶山，段澤敏

(邯鄲市第一醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056000)

Poncet于1895年首次提出了前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[1]，至今已經(jīng)有120多年的歷史。當(dāng)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸或脛骨極度內(nèi)旋時(shí)，超過(guò)ACL生理載荷，可發(fā)生脛骨撕脫骨折[2]，其好發(fā)于兒童和青少年，也可發(fā)生于成人[3]。Meyers等[4]以及Zaricznyj等[5]根據(jù)骨折移位程度及粉碎程度將ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分為四種類型。Ⅰ型骨折通?？尚斜Ｊ刂委煟?dāng)患者為Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折或同時(shí)存在其他損傷時(shí)，通常需采用手術(shù)復(fù)位和固定，以確保解剖復(fù)位，避免膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或伸直活動(dòng)受限。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普遍及成熟，關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折提供了更多的可能性。目前，固定方法包括螺釘、縫線和錨釘?shù)龋R床研究證實(shí)均可獲得良好的臨床效果，但是也存在各自的缺點(diǎn)[6]。關(guān)節(jié)鏡下縫線固定是比較常見(jiàn)的方法，然而，也有人擔(dān)心潛在的術(shù)后并發(fā)癥。筆者自2012年5月至2018年7月期間收治23例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，采用關(guān)節(jié)鏡下雙股Orthocord雙“8”字縫線固定，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23 例ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，其中男16例，女7例；年齡16～48歲，平均(28.5 ± 3.0)歲。術(shù)前均行患膝X線、CT 三維重建及MRI等影像學(xué)檢查，明確ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折診斷及合并損傷。按Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[3]，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。全部患者均在傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療。術(shù)前患膝前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。合并半月板損傷3例，軟骨損傷2例；均未合并后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)損傷。術(shù)前Lysholm評(píng)分(51.4±6.7)分，IKDC 評(píng)分(51.3±6.8)分。23例Lachman試驗(yàn)均為陽(yáng)性。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾單。置入關(guān)節(jié)鏡，依次探查膝關(guān)節(jié)各個(gè)間室，先行半月板部分切除或縫合術(shù)及關(guān)節(jié)軟骨微骨折處理，再處理ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。徹底清理骨折創(chuàng)面，注意嵌頓的半月板及膝橫韌帶等組織結(jié)構(gòu)，用探鉤牽拉ACL遠(yuǎn)端試行復(fù)位。硬膜外穿刺針由膝關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)皮穿入關(guān)節(jié)腔，經(jīng)ACL脛骨止點(diǎn)腱骨部穿入(見(jiàn)圖1)，由內(nèi)側(cè)穿出(注意穿刺點(diǎn)靠后)，經(jīng)穿刺針導(dǎo)入雙股2號(hào)可吸收線或者普迪思(polydioxanone，PDS)線，緩慢拔出硬膜外穿刺針。抓線器將引線兩端分別從內(nèi)外側(cè)膝眼引出。同理，再次經(jīng)硬膜外穿刺針將雙股Orthocord線引入關(guān)節(jié)內(nèi)，穿入點(diǎn)較前稍偏前(整體仍偏后)，將外側(cè)雙股引線與內(nèi)側(cè)雙股Orthocord線套扎，行“8”字環(huán)繞(見(jiàn)圖2)。再行脛骨骨道建立。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1～2 cm，取一長(zhǎng)約1.5 cm斜形或縱行切口。ACL重建定位器引導(dǎo)下(角度45°～55°)，2.0 mm克氏針自脛骨外側(cè)切口向關(guān)節(jié)腔內(nèi)鉆入兩個(gè)骨道，兩入口間距在1 cm左右，兩出口分別位于骨床前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)。4.5 mm空心鉆擴(kuò)大兩骨道，抓線器分別從脛骨骨道引出(固定縫線于ACL前方行交叉)。如為兒童或青少年骨骺未閉的患者，保留2.0 mm克氏針，拔出1根克氏針后順勢(shì)插入硬膜外穿刺針，經(jīng)穿刺針導(dǎo)入雙股2號(hào)可吸收線或者PDS 線，同理經(jīng)引線引出固定縫線(減少骨骺損傷)。鏡下查看骨折復(fù)位滿意后，拉緊縫線、打結(jié)。鏡下及C型臂再次確認(rèn)骨折有無(wú)移位、固定強(qiáng)度、ACL張力和屈伸活動(dòng)情況。沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合切口，患肢支具0°制動(dòng)。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后23例患者采用鉸鏈支具固定于0°位4周，期間可在床上0°～90°行膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性屈曲功能鍛煉。患者可在0°鎖定支具保護(hù)的情況下拄拐下地行走，拐杖一般在術(shù)后第10天停用。加強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。4周屈曲90°，術(shù)后4周可以拆除支具開始膝關(guān)節(jié)閉環(huán)功能訓(xùn)練。8周屈曲120°，第8周后可以慢跑，但是旋轉(zhuǎn)動(dòng)作至少要等到術(shù)后第12周[7]。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下示硬膜外穿刺針穿過(guò)ACL基底部 圖2 關(guān)節(jié)鏡下示雙股Orthocord縫線固定撕脫骨折塊

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Lysholm、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，并通過(guò)Lachman試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，X線檢查評(píng)價(jià)骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

23例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～16個(gè)月，平均(11.0±2.8)個(gè)月。術(shù)后切口均一期愈合，術(shù)后2周患肢無(wú)明顯腫脹，術(shù)后3周膝關(guān)節(jié)屈曲均可達(dá)90°，3周后逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力等功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲均達(dá)130°以上，可正常行走，無(wú)一例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示患者骨折愈合良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果：X線片提示骨折線模糊，骨折愈合；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)0°～130°；所有患者膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)陰性；Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及Lachman試驗(yàn)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性比較

典型病例為一30歲男性患者，扭傷左膝關(guān)節(jié)腫痛2 d入院，入院后攝左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，診斷為左膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Ⅲ型)。采用關(guān)節(jié)鏡下雙“8”字Orthocord縫線固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)后撕脫骨折復(fù)位固定良好。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查左膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及穩(wěn)定性正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

圖3 術(shù)前左膝關(guān)節(jié)X線片示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Ⅲ型)

圖4 術(shù)后左膝關(guān)節(jié)X線片示撕脫骨折復(fù)位固定良好

3 討 論

ACL在膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定中非常重要，同時(shí)也是最容易受傷的膝關(guān)節(jié)韌帶。ACL是防止脛骨前移的首要結(jié)構(gòu)，是防止膝關(guān)節(jié)外翻和脛骨內(nèi)旋的次要結(jié)構(gòu)。因此，在活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生減速運(yùn)動(dòng)或膝關(guān)節(jié)外翻、脛骨內(nèi)旋的暴力超過(guò)ACL的負(fù)荷就會(huì)導(dǎo)致其受傷。由于兒童脛骨髁間嵴未完全骨化，外力作用易引起損傷，ACL膠原纖維與脛骨棘的軟骨膜相連，當(dāng)暴力作用于膝關(guān)節(jié)時(shí)常發(fā)生撕脫骨折，比ACL本身?yè)p傷發(fā)病率高[8]。青少年時(shí)期骨化完成后韌帶就成了受傷的薄弱點(diǎn)，成人患者ACL損傷占所有損傷的1%～5%[9]。成人骨折為高能量損傷，常伴有半月板、軟骨等結(jié)構(gòu)的損傷，通常發(fā)生于道路交通事故及體育運(yùn)動(dòng)，也有較少發(fā)生于家庭和工作活動(dòng)。急性損傷的晚期診斷和處理不當(dāng)可能會(huì)引起關(guān)節(jié)的快速退行性改變，從而引起工作效率及生活能力的下降[10]。Meyers[4]以及Zaricznyj[5]根據(jù)骨折移位程度及粉碎程度將ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折分為四種類型。Ⅰ型：骨折無(wú)移位或移位很小，膝關(guān)節(jié)伸直功能不受限；Ⅱ型：撕脫骨折前1/3或1/2移位，后方仍與脛骨干相連；Ⅲ型：骨折塊完全移位。后來(lái)，Ⅲ型骨折又被細(xì)分兩類，ⅢA：?jiǎn)渭児钦弁耆莆?；ⅢB：骨折完全移位和存在旋轉(zhuǎn)。1977年，Zaricznyj[5]進(jìn)一步分出Ⅳ型，等同于ⅢB，即骨折完全移位，呈粉碎性。Ⅰ型骨折通?？尚斜Ｊ刂委?，Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折或同時(shí)存在其他損傷時(shí)，通常需采用手術(shù)復(fù)位和固定。對(duì)于Ⅲ型、Ⅳ型以及部分Ⅱ型骨折患者，快速的手術(shù)干預(yù)是唯一能保證完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的方法。

目前，首選的是關(guān)節(jié)鏡治療，可以減少術(shù)后損傷和康復(fù)期。文獻(xiàn)給出了許多不同的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折固定方法，包括使用螺釘、鋼絲、縫合線、EndoButton技術(shù)、錨釘?shù)萚11]，均取得良好臨床效果，其中臨床上較常用內(nèi)固定為縫線與螺釘。本研究應(yīng)用Orthocord線縫合固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折取得良好療效。有作者[9]已經(jīng)描述了縫合固定的優(yōu)點(diǎn)，可以堅(jiān)強(qiáng)固定較小的、粉碎性骨折類型來(lái)恢復(fù)ACL張力，并允許術(shù)后早期的活動(dòng)，同時(shí)避免二次手術(shù)。鋼絲固定順應(yīng)性較差、過(guò)脛骨骨道較費(fèi)力、固定打結(jié)時(shí)易出現(xiàn)鋼絲斷裂、需二次取出等，目前應(yīng)用鋼絲固定較少。所有的方法都有一定的缺點(diǎn)，例如螺釘不能用于粉碎性骨折[12-13]，骨折塊直徑應(yīng)大于15 mm，否則易造成醫(yī)源性骨折，并且需二次取出手術(shù)。術(shù)后骨折愈合的時(shí)間在縫合固定(3.2個(gè)月)和螺釘固定(5.3個(gè)月)之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，影像學(xué)提示螺釘內(nèi)固定組骨性愈合需要較長(zhǎng)時(shí)間，原因尚不清楚。有研究認(rèn)為，使用縫合線術(shù)后縫線斷裂導(dǎo)致骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)[14]。Callanan等[15]研究發(fā)現(xiàn)縫合固定(5.4 mm)與螺釘固定(3.5 mm)相比，骨折端移位的程度更顯著(P<0.05)?？赡茉?yàn)?，縫線不能固定粉碎性骨折一部分表面無(wú)ACL附著的骨折塊。本研究術(shù)中反復(fù)確認(rèn)，雙“8”字Orthocord縫線可有效固定骨折端，形成骨折塊堅(jiān)強(qiáng)固定，避免部分翹起，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生縫線斷裂、膝關(guān)節(jié)僵直(伸直受限)、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。雙“8”字Orthocord縫線固定技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的最常用的方法之一[16-17]。

盡管關(guān)節(jié)鏡下固定手術(shù)的復(fù)雜性較高，但其微創(chuàng)性和較短的康復(fù)期優(yōu)于開放內(nèi)固定，更適合于關(guān)節(jié)鏡下固定ACL撕脫骨折。對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折，以及無(wú)法使用螺釘固定的粉碎性骨折，可以進(jìn)行縫線固定。本研究表明，在關(guān)節(jié)鏡下用Orthocord縫線雙“8”字縫合固定能有效治療ACL撕脫性骨折，相比單純縫線固定可以更早地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性。另外，縫線適用性更廣泛，特別是在骨折粉碎的情況下，修復(fù)能力更強(qiáng)，并且術(shù)后磁共振成像偽影更少。但在實(shí)際臨床操作中使用該技術(shù)也存在一下問(wèn)題：手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，技術(shù)要求高，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。尤其對(duì)于骨骺未閉患者，脛骨骨道建立時(shí)及克氏針去除時(shí)應(yīng)順勢(shì)插入硬膜外穿刺針是術(shù)中一個(gè)難點(diǎn)。

本研究為回顧性研究，記錄在案的臨床測(cè)量數(shù)據(jù)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，病例數(shù)量較少。為了便于統(tǒng)計(jì)分析，許多連續(xù)變量也被轉(zhuǎn)換成序數(shù)變量或二分變量(例如不同骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、年齡等因素)，未增加其他治療方法行對(duì)比研究，這些因素可能會(huì)影響結(jié)論，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步考證。