武志偉 黃成奇 廖洪宇 王消防

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(以下簡(jiǎn)稱甲減)是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的全身性低代謝綜合征[1]。目前，已有較多研究關(guān)注甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的肝損害[2-4]，但甲減狀態(tài)下患者的肝功能變化如何呢？有學(xué)者報(bào)道1例橋本甲狀腺炎患者停藥后出現(xiàn)明顯甲狀腺激素降低，并隨后出現(xiàn)肝功能各指標(biāo)顯著升高的情況，這種急性混合型肝損傷考慮與甲狀腺功能低下有關(guān)[5]。許飛等[6]的研究也顯示，在甲狀腺癌碘治療前的甲減狀態(tài)下，會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常狀況。上述研究說(shuō)明，甲減可能與患者轉(zhuǎn)氨酶異常存在一定聯(lián)系。基于此，本研究選取68例甲減患者和68例體檢健康者作為研究對(duì)象，分析甲減患者轉(zhuǎn)氨酶變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年9月至2019年8月阜陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的68例甲減患者(觀察組)作為研究對(duì)象，以性別、年齡作為匹配因子選取同期體檢健康者68例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲減患者符合《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；入組前未接受甲減、肝損害相關(guān)治療者；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肝病史；近期服用保肝藥物者；膽道疾病者；近期存在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激情況者。觀察組：男性28例、女性40例，年齡21～77歲、平均(48.09±14.20)歲，有吸煙史者9例、有飲酒史者13例。對(duì)照組：男性28例、女性40例，年齡18～71歲、平均(43.68±13.41)歲，有吸煙史者5例、有飲酒史者7例。兩組研究對(duì)象一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象均于入院或體檢時(shí)采集外周靜脈血，使用HCC200Plus型全自動(dòng)生化分析儀(國(guó)康實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平；采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平，試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

1.3 分組方法 根據(jù)TSH水平將甲減患者分為3組，組1(4.2 μIU/L100 μIU/L)。

1.4 觀察指標(biāo)及分析方法 檢測(cè)兩組對(duì)象轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)及TSH水平，比較不同TSH水平甲減患者轉(zhuǎn)氨酶水平，記錄甲減患者肝功能異常發(fā)生率，分析甲減患者TSH與轉(zhuǎn)氨酶水平的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象轉(zhuǎn)氨酶及TSH水平比較 觀察組TSH、ALT、AST水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 不同TSH水平甲減患者轉(zhuǎn)氨酶水平對(duì)比 組1甲減患者ALT、AST水平均低于組2患者(P<0.05)，組2與組3患者ALT、AST水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組研究對(duì)象轉(zhuǎn)氨酶及TSH水平比較

注： TSH為促甲狀腺激素，ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

表2 不同TSH水平甲減患者轉(zhuǎn)氨酶水平對(duì)比

注：與組2對(duì)比，*P<0.05

2.3 甲減患者肝功能異常率對(duì)比 68例甲減患者中17例ALT升高，異常率25.00%；13例AST升高，異常率19.12%。ALT異?；颊咧心行哉急雀?P<0.05)，年齡小于正常者(P<0.05)；AST異常者、正常者性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 甲減患者ALT異常者和正常者年齡、性別對(duì)比

2.4 TSH與轉(zhuǎn)氨酶水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析性顯示，TSH與ALT、AST均呈正相關(guān)(r=0.259、0.345，P<0.05)。見(jiàn)圖1、2。

圖1 TSH與ALT的相關(guān)性分析結(jié)果

圖2 TSH與AST的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

甲狀腺激素的合成、排出，甲狀腺激素結(jié)合球蛋白的合成等過(guò)程均與肝臟有關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)肝臟疾病，肝細(xì)胞受損時(shí)，會(huì)影響甲狀腺激素的水平[8]。一項(xiàng)Meta分析[9]顯示，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)與亞臨床、臨床甲狀腺功能減退之間無(wú)顯著相關(guān)性，且有無(wú)NAFLD受試者之間TSH水平無(wú)顯著差異。而另一項(xiàng)Meta分析[10]則顯示，甲減與NAFLD之間存在高度相關(guān)性，亞臨床甲減與臨床甲減的個(gè)體患NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)均高于正常甲狀腺功能者。Kim等[11]的研究顯示，在甲狀腺功能低下的患者中，NAFLD和晚期纖維化的比例高于甲狀腺功能正常者，亞臨床甲減和甲狀腺功能低下是上述肝病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，學(xué)界對(duì)于甲減與肝功能的關(guān)系存在爭(zhēng)議，尚不能判定甲減對(duì)NAFLD的影響。

本研究結(jié)果顯示，甲減患者TSH、ALT、AST水平均高于正常體檢者，68例甲減患者中17例ALT水平升高、13例AST水平升高，異常率分別為25.00%和19.12%。上述研究結(jié)果提示，部分甲減患者存在轉(zhuǎn)氨酶異常，不僅是甲亢，甲減也與轉(zhuǎn)氨酶存在相關(guān)性。由于本研究樣本量相對(duì)較小，僅對(duì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常的甲減患者進(jìn)行年齡和性別分析，結(jié)果顯示，ALT和AST異?；颊咧心行哉急染_(dá)60%以上，其中ALT異常男性占比顯著高于正常者，這說(shuō)明男性甲減患者可能更易出現(xiàn)肝功能異常。在年齡方面，有研究[12]指出，甲減合并轉(zhuǎn)氨酶升高多見(jiàn)于年齡大、病程長(zhǎng)、病情較重的患者，與本研究結(jié)論不符。本研究中ALT異常者年齡較小，AST異常者年齡較大，未能得出一致結(jié)論，需結(jié)合患者病程、病情等進(jìn)一步分析。甲減與肝功能的關(guān)聯(lián)機(jī)制存在多種解釋，首先是甲減引起的血脂代謝紊亂。楊云等[13]發(fā)現(xiàn)，甲減患者均出現(xiàn)血脂水平增高及血脂譜改變，并與TSH水平相關(guān)。當(dāng)血脂水平升高、血脂代謝障礙時(shí)，會(huì)引起肝內(nèi)脂肪沉積增多，肝細(xì)胞膜受損破裂，ALT、AST釋放入血[14]。目前，普遍認(rèn)為NAFLD的發(fā)病機(jī)制包括胰島素抵抗引起的肝臟脂質(zhì)沉積，及繼發(fā)氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化、炎癥、肝細(xì)胞壞死[15]。甲減不僅引起血脂沉積，在機(jī)體氧化應(yīng)激損傷中也發(fā)揮作用，因此與血脂代謝紊亂共同造成肝細(xì)胞損傷。還有文獻(xiàn)[12]指出，甲狀腺激素降低引起肝細(xì)胞間液中存在的透明質(zhì)酸、黏多糖、硫酸軟骨素等成分變化，造成肝細(xì)胞黏液性水腫，引起肝細(xì)胞損傷。

比較不同TSH水平患者的轉(zhuǎn)氨酶水平發(fā)現(xiàn)，4.2 μIU/L100 μIU/L的中、重癥患者間ALT、AST水平差異不大。相關(guān)性分析則顯示，TSH與ALT、AST水平均呈正相關(guān)性，但兩者相關(guān)系數(shù)均僅在0.3左右。出現(xiàn)這種情況，考慮與甲減對(duì)肝功能的影響不是簡(jiǎn)單線性有關(guān)。Ferrandino等[16]研究顯示，嚴(yán)重甲減的小鼠肝臟中甲狀腺激素信號(hào)下調(diào)，顯著降低脂肪組織脂解的抑制作用，減少脂肪酸向肝臟傳遞，因此保護(hù)嚴(yán)重甲減患者免受NAFLD侵害。這與本研究結(jié)論保持一致，說(shuō)明甲減患者可導(dǎo)致NAFLD，但NAFLD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，甲減只是其中一個(gè)因素。在臨床實(shí)際診治過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)甲減患者肝功能，尤其是對(duì)有吸煙、飲酒史等肝損害因素的男性患者。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肝損害，應(yīng)積極治療原發(fā)病，并可根據(jù)患者情況進(jìn)行保肝。

綜上所述，甲減患者中有一定比例可出現(xiàn)肝損害，甲減合并肝損害患者以男性為主，TSH與轉(zhuǎn)氨酶水平呈正相關(guān)性。