張?jiān)葡?周婷婷 戚士芹 方繼紅

息肉是兒童的常見疾病，可發(fā)生于消化道的任何部位，但以結(jié)直腸最多見，是兒童慢性血便的主要原因。結(jié)腸鏡作為該疾病的主要檢查和治療方法，已被患兒及家長(zhǎng)普遍接受，成為診斷和篩查兒童結(jié)腸黏膜病變的重要手段，其診斷準(zhǔn)確性和治療安全性在很大程度上取決于腸道清潔質(zhì)量[1]。高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備可提高結(jié)腸鏡下觀察質(zhì)量,提高早期腸道疾病診斷率及內(nèi)鏡治療率[2]。對(duì)于行結(jié)腸鏡檢查的兒童，需根據(jù)年齡、一般情況、檢查的意愿和依從性選擇腸道準(zhǔn)備措施，目前尚無針對(duì)兒童患者的標(biāo)準(zhǔn)化腸道準(zhǔn)備方案[3]。臨床上用于兒童結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備方案較多，但腸道清潔度僅有70%左右[4]?？剖以械某Ｒ?guī)腸道準(zhǔn)備方案為番瀉葉原葉口服沖飲、生理鹽水清潔灌腸、甘油灌腸劑保留灌腸的方法，但腸道清潔效果欠佳，改進(jìn)方案后，明顯提高了兒童結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽省兒童醫(yī)院小兒普外科2018年1月至2019年1月因便血待查行電子結(jié)腸鏡檢查的84例患兒為研究對(duì)象，根據(jù)對(duì)患兒實(shí)施的不同腸道準(zhǔn)備方案，將其分為對(duì)照組(40例)與觀察組(44例)。對(duì)照組：男性30例，女性10例；年齡2歲2個(gè)月～10歲，平均(5.18±2.01)歲；出院診斷腸息肉31例，腸炎9例。觀察組：男性32例，女性12例；年齡2歲1個(gè)月～11歲1個(gè)月，平均(5.23±2.46)歲；出院診斷腸息肉35例，腸炎8例，無異常1例。兩組患兒一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全麻下行結(jié)腸鏡檢查者；②年齡≥2周歲者；③取得患兒及家長(zhǎng)配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)性息肉病者；②合并精神或認(rèn)知障礙者；③慢性腹瀉者。

1.3 方法 對(duì)照組按照常規(guī)腸道準(zhǔn)備方案，即術(shù)前1日下午，予番瀉葉原葉10 g沖飲，術(shù)前晚，使用溫生理鹽水清潔灌腸，術(shù)晨，予每支110 mL的甘油灌腸劑灌腸。觀察組患兒在常規(guī)腸道準(zhǔn)備方案的基礎(chǔ)上加用開塞露保留灌腸的方法：患兒自入院當(dāng)日起，每日加用開塞露40 mL保留灌腸1次，操作前告知家長(zhǎng)操作目的及注意事項(xiàng)，將開塞露藥液用注洗器抽吸到管內(nèi)，連接肛門管，插入腸道內(nèi)10～15 cm，告知家長(zhǎng)盡量讓患兒處于右側(cè)臥位，使得藥液能在腸腔內(nèi)較完全地保留較長(zhǎng)時(shí)間。

1.4 腸道準(zhǔn)備期間的護(hù)理 兩組患兒入院后，均予少渣飲食指導(dǎo)。護(hù)士向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹腸道準(zhǔn)備的方法、目的及在腸道準(zhǔn)備過程中患兒可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，并告知腸道準(zhǔn)備的重要性，以取得家長(zhǎng)的配合。腸道準(zhǔn)備期間，需注意觀察患兒的全身反應(yīng)及排便情況，仔細(xì)觀察排便性狀，最終標(biāo)準(zhǔn)為患兒排出無渣清水便[5]。在腸道準(zhǔn)備期間，患兒排便次數(shù)增加，尤其是檢查前24 h，短時(shí)間內(nèi)大量的排便，加之全麻對(duì)禁食、水時(shí)間的要求，容易導(dǎo)致患兒低血糖的發(fā)生，為此，檢查前，常規(guī)靜脈補(bǔ)充葡糖糖電解質(zhì)溶液，以增加患兒的耐受性。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 腸道清潔度 采用波士頓腸道評(píng)分量表(Boston bowel preparation scale，BBPS)[6]對(duì)腸道清潔度進(jìn)行評(píng)價(jià)。腸道清潔度評(píng)分采用單盲法，由2名經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士于內(nèi)鏡中心調(diào)取所有患兒腸鏡檢查過程中操作者截取的腸段圖片，使用BBPS分別對(duì)左段(直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸)、中段(橫結(jié)腸)、右段(升結(jié)腸、盲腸、回腸末端)結(jié)腸進(jìn)行評(píng)分。BBPS總分為9 分，Ⅰ級(jí)(優(yōu)) 8～9 分，Ⅱ級(jí)(良)6～7 分，Ⅲ級(jí)(一般)4～5 分，Ⅳ級(jí)(不達(dá)標(biāo))≤3分，Ⅰ、Ⅱ級(jí)屬于腸道準(zhǔn)備合格，Ⅲ、Ⅳ級(jí)屬于腸道準(zhǔn)備不合格。

1.5.2 腸鏡檢查時(shí)間 根據(jù)麻醉記錄單，統(tǒng)計(jì)患兒腸鏡檢查時(shí)間。

1.5.3 住院天數(shù) 通過觀察患兒住院時(shí)間的長(zhǎng)短，推斷觀察組的腸道準(zhǔn)備方法是否會(huì)增加患兒的住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒BBPS評(píng)分比較 觀察組患兒中段結(jié)腸、右段結(jié)腸BBPS評(píng)分及BBPS總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒BBPS評(píng)分比較分)

2.2 兩組患兒腸道清潔度分級(jí)情況比較 觀察組患兒腸道準(zhǔn)備合格41例，合格率為93.18%，對(duì)照組患兒腸道準(zhǔn)備合格31例，合格率為77.50%，兩組患兒腸道準(zhǔn)備合格率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.208，P=0.040)。見表2。

表2 兩組患兒腸道清潔度分級(jí)情況(例)

2.3 兩組患兒腸鏡檢查時(shí)間、住院天數(shù)比較 觀察組患兒腸鏡檢查時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒腸鏡檢查時(shí)間、住院天數(shù)比較

3 討論

兒童腸道準(zhǔn)備方法有多種，能滿足結(jié)腸鏡檢查的基本要求，但很難達(dá)到理想的腸道準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)。由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，目前尚無針對(duì)兒童患者的標(biāo)準(zhǔn)化的腸道準(zhǔn)備方案用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐[3]。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南[1,3]及研究[4,7]多推薦使用聚乙二醇電解質(zhì)作為腸道準(zhǔn)備的首選，但要短時(shí)間內(nèi)口服大量的聚乙二醇電解質(zhì)溶液，成人尚且不能耐受[8]，兒童耐受性和依從性差，更是難以做到。因此，兒童的腸道準(zhǔn)備通常存在較多困難，較難通過常規(guī)方案使腸道準(zhǔn)備質(zhì)量達(dá)到要求，常需多方面的共同配合[9]。本研究在常規(guī)腸道準(zhǔn)備方案的基礎(chǔ)上，通過早期加用開塞露保留灌腸的方法，可使兒童腸道準(zhǔn)備的合格率提升至93.18%，獲得了較為滿意的效果。

本研究使用的常規(guī)腸道準(zhǔn)備方案,符合國(guó)內(nèi)最新指南[3]及國(guó)外指南[10]中關(guān)于兒童腸道準(zhǔn)備的相關(guān)推薦，指南指出，<2歲的幼童，內(nèi)鏡檢查前24 h口服清流質(zhì)，并進(jìn)行生理鹽水灌腸(5 mL/kg)可獲得滿意的腸道準(zhǔn)備效果，>2歲的患兒除飲食控制外，可加用番瀉葉等刺激性瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。但常規(guī)的腸道準(zhǔn)備方案，仍很難達(dá)到臨床滿意的效果。本研究通過早期加用開塞露保留灌腸的方法，可使患兒在結(jié)腸鏡檢查前24 h將積存在腸腔內(nèi)的大便大部分排出，為實(shí)施常規(guī)腸道準(zhǔn)備提供了良好的條件，同時(shí)減少了夜班護(hù)士腸道準(zhǔn)備的壓力，且相較于直接開塞露納肛，保留灌腸的灌腸方法可使藥液在腸腔內(nèi)較完全地保留較長(zhǎng)時(shí)間，吸收效果好，可以達(dá)到更好的排泄效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒BBPS總分高于對(duì)照組，腸鏡檢查時(shí)間短于對(duì)照組，表明在常規(guī)結(jié)腸鏡檢查腸道準(zhǔn)備方案的基礎(chǔ)上，早期聯(lián)合開塞露保留灌腸的方法，能提高結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔質(zhì)量，縮短結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，減少結(jié)腸鏡檢查醫(yī)師的工作量。

開塞露的成分相對(duì)較安全，但開塞露頭端是用聚乙烯塑料制成，端口粗糙、硬，直接使用容易損傷肛周黏膜，而保留灌腸所用的肛門管柔軟，可以順應(yīng)腸道，從而減輕了對(duì)腸黏膜的損傷。臨床使用開塞露灌腸，患兒更能耐受，安全，且不會(huì)增加患兒的住院時(shí)間。

綜上所述，早期應(yīng)用開塞露保留灌腸能提高兒童結(jié)腸鏡檢查前的腸道清潔質(zhì)量，縮短腸鏡檢查時(shí)間，提高腸鏡檢查醫(yī)師的滿意度，且不會(huì)增加患兒住院天數(shù)，同時(shí)也達(dá)到了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，開塞露保留灌腸較甘油灌腸劑灌腸，患兒腹痛程度更輕、更能耐受，在此研究的基礎(chǔ)上，下一步將使用開塞露代替甘油灌腸劑進(jìn)行術(shù)晨的腸道準(zhǔn)備，并做進(jìn)一步的探討。