羅淑芳，張 曉，羅蓓蓓

白內(nèi)障和青光眼都是常見眼部疾病，且均會造成患者視力下降甚至失明[1]。白內(nèi)障是晶狀體透明度逐漸無痛性喪失的一種疾病，晶狀體是眼睛聚集光線的重要部位之一，若該處發(fā)生改變，則會因為混濁體的形成而影響光線的通過[2]。而青光眼是微妙、緩慢或迅速且伴有疼痛的影響視力的疾病，主要由于眼內(nèi)壓力升高而損傷視神經(jīng)，若治療不及時，會造成失明等不可逆損傷[3-4]。在臨床上，上述兩種疾病通常會伴隨出現(xiàn)，患者眼內(nèi)壓和角膜內(nèi)皮細胞等發(fā)生改變，對患者的生活質(zhì)量可造成嚴(yán)重影響[5]。目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)任何藥物可徹底治療或防止白內(nèi)障合并青光眼的發(fā)生，手術(shù)治療是唯一有效的方法[6]。超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)是目前臨床上較為常用治療白內(nèi)障合并青光眼的方法[7]。本研究回顧性分析成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院眼科收治予以超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的白內(nèi)障合并青光眼患者的臨床資料，比較手術(shù)前后眼壓、血脂比、胰島素敏感性、角膜內(nèi)皮細胞及最佳矯正視力變化，并分析其相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年5月—2019年5月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 核工業(yè)四一六醫(yī)院眼科收治行超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的白內(nèi)障合并青光眼51例51眼。51例中男32例，32眼，左眼16例，右眼16例；女19例，19眼，左眼11例，右眼8例。年齡30～74(57.99±7.57)歲。病程(3.58±1.75)年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均行視力、眼底、眼壓及裂隙燈等眼科專科檢查符合白內(nèi)障合并青光眼的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均予白內(nèi)障和青光眼藥物治療無明顯效果，皆為持續(xù)發(fā)展性青光眼，晶狀體核硬度為Ⅳ度以下，且伴有功能性濾泡；③臨床資料均完整；④患者和(或)其家屬對本研究知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高度近視及角膜炎等其他眼部疾病者；②合并高脂血癥、糖尿病或其他系統(tǒng)疾病者；③心、肝及腎等重要臟器損傷者。

1.3治療方法 所有患者均由眼科相關(guān)疾病及手術(shù)治療經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師主刀予以超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療。術(shù)前對患者眼壓、視力、角膜內(nèi)皮及角膜曲率等進行檢測計算，以保證患者人工晶狀體屈光度與之匹配。術(shù)前3 d予以左氧氟沙星滴眼液滴眼。術(shù)前30 min對患者眼壓予以控制并進行散瞳，若眼壓>35 mmHg，給予250 ml 20%甘露醇溶液靜脈快速滴入以降低眼壓。行表面麻醉后復(fù)查房角是否低于180°，若低于180°則先行超聲乳化治療，將與患者屈光度匹配的人工晶狀體植入后再行小梁切除術(shù)。手術(shù)完畢后予以靜脈滴注地塞米松3～5 d進行抗炎治療,并予以降眼壓藥物控制眼壓，使眼壓≤21 mmHg。術(shù)后對患者隨訪3個月。

1.4觀察指標(biāo)及檢測方法 觀察比較白內(nèi)障合并青光眼患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個月、3個月眼壓、胰島素敏感指數(shù)、血脂比[甘油三酯(TG)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)/HDL-C、總膽固醇(TC)/HDL-C]、角膜內(nèi)皮細胞丟失率和密度以及最佳矯正視力情況，并分析手術(shù)前后各觀察指標(biāo)間相關(guān)性。①使用日本DIDEK全自動非接觸式眼壓計NT 510對患者眼壓進行測量，測量3次取平均值。②術(shù)前及術(shù)后3 d、1個月、3個月抽取患者空腹肘靜脈血檢測空腹胰島素及TG、HDL-C、LDL-C、TC，均運用美國貝克曼AU680全自動生化分析儀進行檢測，空腹胰島素測定采用放射免疫法；空腹血糖運用德國羅氏血糖監(jiān)測儀及試紙進行檢測。根據(jù)公式對患者胰島素敏感指數(shù)進行判定[9]：胰島素敏感指數(shù)=1/(空腹血糖×空腹胰島素)。③根據(jù)公式對患者角膜內(nèi)皮細胞丟失率進行計算[10]：角膜內(nèi)皮細胞丟失率=1-術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)/術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞數(shù)×100%。應(yīng)用日本Topcon Sp-2000型角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查患者角膜內(nèi)皮細胞密度。最佳矯正視力根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進行判定。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前后眼壓及胰島素敏感指數(shù)比較 手術(shù)前后，白內(nèi)障合并青光眼患者眼壓和胰島素敏感指數(shù)總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=182.40，P<0.001;F=37.37，P<0.001)。與術(shù)前比較，術(shù)后3 d、1個月、3個月白內(nèi)障合并青光眼患者眼壓降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.260，P<0.001;t=16.526，P<0.001;t=17.658，P<0.001)。與術(shù)后3 d比較，術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者眼壓降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.250，P=0.027；t=3.200，P=0.002)。與術(shù)前比較，術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者胰島素敏感指數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.315，P=0.001；t=10.151，P<0.001)；與術(shù)后3 d比較，術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者胰島素敏感指數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.555，P=0.012；t=9.017，P<0.001)。見表1。

表1 白內(nèi)障合并青光眼51例手術(shù)前后眼壓和胰島素敏感指數(shù)比較

注：與術(shù)前同一指標(biāo)比較，bP<0.01;與術(shù)后3 d同一指標(biāo)比較，aP<0.05,dP<0.01

2.2手術(shù)前后血脂比比較 手術(shù)前后，白內(nèi)障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=127.72,P<0.001;F=97.28,P<0.001;F=153.20,P<0.001)。與術(shù)前比較，術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(TG/HDL-C：t=19.881、P<0.001，t=31.915、P<0.001；LDL-C/HDL-C:t=10.595、P<0.001，t=14.901、P<0.001；TC/HDL-C:t=11.713、P<0.001，t=17.544、P<0.001)。與術(shù)后3 d比較，術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C和TC/HDL-C均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(TG/HDL-C：t=11.289、P<0.001，t=15.930、P<0.001；LDL-C/HDL-C:t=8.917、P<0.001，t=13.181、P<0.001；TC/HDL-C:t=11.947、P<0.001，t=18.588、P<0.001)。見表2。

表2 白內(nèi)障合并青光眼51例手術(shù)前后血脂比比較

注：TG為甘油三酯，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TC為總膽固醇；與術(shù)前同一指標(biāo)比較，bP<0.01;與術(shù)后3 d同一指標(biāo)比較，dP<0.01

2.3手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細胞丟失率、密度與最佳矯正視力比較 術(shù)后3 d和1、3個月，白內(nèi)障合并青光眼患者角膜內(nèi)皮細胞丟失率總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.47，P=0.234)。手術(shù)前后，白內(nèi)障合并青光眼患者角膜內(nèi)皮細胞密度與最佳矯正視力總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.98，P<0.001；F=1577.88，P<0.001)。與術(shù)前比較，術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者角膜內(nèi)皮細胞密度降低(t=4.256，P<0.001;t=4.659，P<0.001)，最佳矯正視力升高(t=13.973，P<0.001;t=78.232，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與術(shù)后3 d比較，術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者角膜內(nèi)皮細胞密度降低(t=4.165，P<0.001;t=4.571，P<0.001)，最佳矯正視力升高(t=11.085，P<0.001;t=32.375，P<0.001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 白內(nèi)障合并青光眼51例角膜內(nèi)皮細胞丟失率、密度與最佳矯正視力比較

注：與術(shù)前同一指標(biāo)比較，bP<0.01;與術(shù)后3 d同一指標(biāo)比較，dP<0.01

2.4手術(shù)前后各觀察指標(biāo)相關(guān)性分析 Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，手術(shù)前后白內(nèi)障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C與眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度呈正相關(guān)，與最佳矯正視力呈負相關(guān)(P<0.05)；胰島素敏感指數(shù)與眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度呈負相關(guān)，與最佳矯正視力呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 白內(nèi)障合并青光眼51例手術(shù)前后各觀察指標(biāo)相關(guān)性分析

注：TG為甘油三酯，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TC為總膽固醇

3 討論

白內(nèi)障主要是指由于晶狀體透明度降低或晶狀體顏色改變，引起光學(xué)質(zhì)量下降的一種眼部退行性改變疾病，導(dǎo)致其發(fā)病的因素多種多樣，如外傷、中毒、免疫與代謝異常、局部營養(yǎng)障礙及物理損傷等[11-13]。白內(nèi)障分為先天性白內(nèi)障和后天性白內(nèi)障，臨床上最為常見的是隨年齡增加所致的后天性白內(nèi)障，又稱為老年性白內(nèi)障，是晶狀體老化過程中所出現(xiàn)的變性渾濁，常見于50歲以上的人群，隨著年齡增加其發(fā)病率也逐漸升高，隨著我國人口向老齡化發(fā)展，白內(nèi)障患者逐年增多[14-15]。

青光眼是一類以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為特征的可致盲的眼部疾病。其主要發(fā)病機制是由于眼壓升高超過眼球的承受能力，從而造成眼球結(jié)構(gòu)損傷，主要是指視網(wǎng)膜和視神經(jīng)受損[16]。眼壓升高是青光眼主要表現(xiàn)，但并非所有青光眼患者眼壓都會升高，眼壓不高的青光眼可能是由于患者眼球本身對眼壓承受能力較低[17]。青光眼可分為開角型青光眼和閉角型青光眼，后者較常見，主要是由于房水外流位置發(fā)生機械性阻塞，造成眼壓急劇升高，從而產(chǎn)生眼睛疼痛、頭痛、惡心、嘔吐和視力下降等急性癥狀[18-19]。

白內(nèi)障和青光眼可發(fā)生在同一個患者的同一個眼睛上，白內(nèi)障可加劇青光眼病情，而青光眼也會造成白內(nèi)障加重，兩種疾病相互影響，可對患者的視功能和角膜內(nèi)皮細胞造成嚴(yán)重損傷[20]。相關(guān)研究顯示，白內(nèi)障合并青光眼患者病情變化與血脂水平具有相關(guān)性，而胰島素抵抗、敏感性與血脂水平也有密切關(guān)系[21]。近年來超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼取得了較大成就[22]。為探討白內(nèi)障合并青光眼患者手術(shù)前后眼壓、血脂比、胰島素敏感性、角膜內(nèi)皮細胞、最佳矯正視力變化及其相關(guān)性，本研究對行超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)的白內(nèi)障合并青光眼患者的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示與術(shù)前比較，術(shù)后3 d、1個月、3個月白內(nèi)障合并青光眼患者眼壓降低；術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者胰島素敏感指數(shù)和最佳矯正視力升高，TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C和角膜內(nèi)皮細胞密度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與術(shù)后3 d比較，術(shù)后1和3個月白內(nèi)障合并青光眼患者眼壓、TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C和角膜內(nèi)皮細胞密度降低，胰島素敏感指數(shù)和最佳矯正視力升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Pearson線性相關(guān)分析結(jié)果顯示，手術(shù)前后白內(nèi)障合并青光眼患者TG/HDL-C、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C與眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度呈正相關(guān)，與最佳矯正視力呈負相關(guān)；胰島素敏感指數(shù)與眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度呈負相關(guān)，與最佳矯正視力呈正相關(guān)。說明白內(nèi)障合并青光眼患者采用超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療可降低眼壓，改善角膜內(nèi)皮細胞完整性，促進視力恢復(fù)；且血脂比越高，眼壓和角膜內(nèi)皮細胞密度越大，最佳矯正視力越低;胰島素敏感性越高，眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度越低，最佳矯正視力越高。考慮其原因可能為本研究中超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)屬于小切口操作，手術(shù)在密閉情況下進行，能夠較好維持前房穩(wěn)定性，同時減少對玻璃體牽拉等，并且還可減少瞳孔阻滯發(fā)生可能、加寬眼角等，從而使眼壓水平得到明顯改善，進而促進患者視力恢復(fù)；而血脂越高，可導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜血管出現(xiàn)病變，血管管腔變窄進而導(dǎo)致眼壓升高。

綜上所述，白內(nèi)障合并青光眼患者采用超聲乳化晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療可降低眼壓，改善角膜內(nèi)皮細胞完整性，促進視力恢復(fù)，且患者手術(shù)前后血脂比、胰島素敏感指數(shù)與眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度、最佳矯正視力有緊密關(guān)系，可用于評估患者療效。