謝 琪，李增寧，高淑清，劉新波，趙 珍，王 強(qiáng)

口腔癌是指發(fā)生在口腔內(nèi)的惡性腫瘤的總稱，包括舌癌、牙齦癌、頜骨癌及口咽癌等。口腔癌患者由于腫瘤占位，引發(fā)進(jìn)食困難，加之腫瘤導(dǎo)致能量消耗增加，在施行手術(shù)前多合并營養(yǎng)不良的狀況。口腔癌患者術(shù)后由于手術(shù)引起的直接損傷以及機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，更容易加重原有營養(yǎng)不良癥狀，進(jìn)而引發(fā)肺功能障礙、感染及傷口愈合不良等，影響患者康復(fù)[1]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是一系列基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期的新型干預(yù)措施，目的在于避免術(shù)后多發(fā)并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，改善患者預(yù)后。近年臨床實(shí)踐顯示ERAS 在骨科、普外科及心胸外科等各類手術(shù)中的應(yīng)用頗有成效[2]。但ERAS在口腔癌手術(shù)中的應(yīng)用研究以往并不多見。為此，本研究對口腔癌患者行ERAS干預(yù)并與行常規(guī)處理的口腔癌患者進(jìn)行對比，探討ERAS干預(yù)對口腔癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、炎性指標(biāo)、血糖波動和康復(fù)情況的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的口腔癌156例作為研究對象，根據(jù)干預(yù)措施不同將其分為試驗(yàn)組和對照組兩組各78例。兩組除病灶位置在腭部的病理類型為腺癌外，余病灶位置病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌。兩組性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意執(zhí)行。充分準(zhǔn)備后兩組均在氣管插管全身麻醉下行惡性腫瘤切除術(shù)，缺損部位行同種皮瓣修復(fù)術(shù)。

表1 采用不同干預(yù)措施的口腔癌兩組一般資料比較

注：試驗(yàn)組采用加速康復(fù)外科干預(yù)，對照組采用常規(guī)處理；焦慮自評量表評分參考以往文獻(xiàn)進(jìn)行[3]，臨床分期亦參考以往文獻(xiàn)進(jìn)行[4]，營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評分參考NRS 2002[5]，麻醉評分參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉評分方法[6]

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均經(jīng)病理檢查明確診斷為口腔癌；②皆符合口腔癌手術(shù)適應(yīng)證;③手術(shù)前均未進(jìn)行任何放射治療和化學(xué)治療;④皆未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤患者和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病和凝血功能異常者;②有病灶轉(zhuǎn)移者;③合并免疫性或內(nèi)分泌疾病者。

1.3干預(yù)措施

1.3.1試驗(yàn)組采用ERAS干預(yù)：①術(shù)前宣教:由護(hù)理人員通過播放視頻及口頭宣講等方式向患者講解口腔癌手術(shù)方式、過程、注意事項(xiàng)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥等。使患者對手術(shù)有一定了解，以減輕患者術(shù)前焦慮情緒。同時將相關(guān)護(hù)理知識制定成冊，囑咐患者及其家屬仔細(xì)閱讀[7]。 ②術(shù)前心理輔導(dǎo)：術(shù)前由具備心理咨詢知識的護(hù)理人員對患者進(jìn)行一對一的心理輔導(dǎo)，以疏導(dǎo)患者術(shù)前焦慮緊張情緒。通過向患者介紹一些治療成功案例，減輕患者對手術(shù)及后續(xù)治療的恐懼和擔(dān)憂情緒，增強(qiáng)患者抵抗疾病的信心，使患者可以輕松應(yīng)對手術(shù)以及后續(xù)治療。③術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員做好患者術(shù)前口腔清潔工作，囑患者自入院起每日使用口腔含液漱口，每日3～4次；同時每日做好牙周清潔；術(shù)前3 d安排好作息，早睡，對于失眠者可予音樂和鎮(zhèn)靜劑來催眠。④術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)：自術(shù)前3 d開始，除正常攝入日常飲食之外，每日口服腸內(nèi)營養(yǎng)液 600 ml(營養(yǎng)科提供，含熱量600 kcal, 蛋白質(zhì)23 g)，至術(shù)前12 h；術(shù)前12 h飲用600 ml含12.5%碳水化合物的飲料(營養(yǎng)科提供，含麥芽糊精90 g、鈉1200 mg、生理需要量的維生素與微量元素合劑)；術(shù)前2 h飲用400 ml含12.5%碳水化合物飲料(營養(yǎng)科提供，含麥芽糊精60 g、鈉800 mg、生理需要量的維生素與微量元素合劑),糖尿病患者同時給予降糖藥物或胰島素治療。⑤術(shù)中體溫護(hù)理：圍手術(shù)期保持正常體溫是ERAS中另一個重要環(huán)節(jié)。低溫可導(dǎo)致機(jī)體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),增加術(shù)后切口感染率[8]。術(shù)中應(yīng)采取的保溫措施包括:a.提前30 min將手術(shù)室溫度調(diào)至24～26℃，濕度 40%～50%，為患者營造一個溫暖的手術(shù)環(huán)境；b.注意除手術(shù)部位外其他部位的保暖，必要時可輸入液體給患者加溫；c.做好體溫監(jiān)測,及時使用加熱毯給患者加溫。大量研究表明,有效圍手術(shù)期體溫管理,具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、術(shù)后心臟并發(fā)癥及降低分解代謝的作用,可促進(jìn)快速康復(fù)[9]。⑥術(shù)后早期活動：術(shù)后傳統(tǒng)的護(hù)理方法一般認(rèn)為患者應(yīng)該盡量臥床休息,但術(shù)后長期臥床會降低肌肉強(qiáng)度,損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈血栓形成。ERAS主張術(shù)后早期活動，促進(jìn)腸蠕動，減少肺部感染和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[10]。術(shù)后在頭頸部制動期間,適度進(jìn)行上下肢活動，上肢活動主要包括抬臂、曲肘、握拳，下肢活動主要包括足踝腳趾活動、慢抬腿、膝關(guān)節(jié)屈伸。護(hù)理人員協(xié)助患者定時床上翻身、雙手支撐床上坐起，幫助患者雙腿放床邊,雙手支撐坐于床邊，此過程一定要注意患者的舒適度，不可強(qiáng)求。待皮瓣成活后鼓勵患者早下床活動。⑦術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)：術(shù)后24 h經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管供給腸內(nèi)營養(yǎng)液(營養(yǎng)科提供，含熱量每日500 kcal，蛋白質(zhì)12.5 g)，術(shù)后48 h經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管供給腸內(nèi)營養(yǎng)液(營養(yǎng)科提供，含熱量每日1000 kcal，蛋白質(zhì)32.5 g)，與此同時靜脈給予全合一型腸外營養(yǎng)制劑(卡文，華瑞制藥生產(chǎn)，每日1440 ml，含熱量每日1000 kcal)，當(dāng)患者可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，逐漸停止腸外營養(yǎng)支持，繼續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持(營養(yǎng)液由營養(yǎng)科提供，含熱量每日1800 kcal，蛋白質(zhì)67.5 g)。另外，開展腸內(nèi)外營養(yǎng)支持同時進(jìn)行血糖監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者血糖異常波動情況，要及時應(yīng)用胰島素。

1.3.2對照組采用常規(guī)處理：患者自入院起實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案，不采用ERAS干預(yù)，入院后至術(shù)前飲食不做特殊要求，直至術(shù)前12 h均自備流食。術(shù)后腸內(nèi)外營養(yǎng)支持同試驗(yàn)組。

1.4手術(shù)方法 舌鱗狀細(xì)胞癌患者行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)加頜頸聯(lián)合根治術(shù)，頰鱗狀細(xì)胞癌患者行頰癌擴(kuò)大切除術(shù)加頜頸聯(lián)合根治術(shù)，腭腺癌患者行顎癌擴(kuò)大切除術(shù)加頜頸聯(lián)合根治術(shù)，牙齦鱗狀細(xì)胞癌患者行牙齦癌擴(kuò)大切除術(shù)加頜頸聯(lián)合根治術(shù)，口底鱗狀細(xì)胞癌患者行口底癌擴(kuò)大切除術(shù)加頜頸聯(lián)合根治術(shù)。

1.5觀察指標(biāo) 觀察比較兩組手術(shù)前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)、炎性指標(biāo)、血糖波動值及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)。

1.5.1營養(yǎng)狀況指標(biāo)檢測:術(shù)前1 d及術(shù)后5、10、15 d 抽取患者空腹靜脈血，分離血清,后采用全自動生化分析儀以免疫透射比濁法測定血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白。

1.5.2炎性指標(biāo)檢測:術(shù)前1 d及術(shù)后5、10、15 d 抽取患者空腹靜脈血，分離血清，檢測血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)。

1.5.3血糖波動值檢測：術(shù)前1 d及術(shù)后5、10、15 d清晨空腹時、上下午隨機(jī)、晚上睡前檢測患者血糖，計算每日血糖波動值[11]。每日血糖波動值=每日血糖最大值-每日血糖最小值。

1.5.4康復(fù)指標(biāo)觀察：術(shù)后15 d對患者康復(fù)指標(biāo)進(jìn)行觀察比較。康復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、口臭、肺炎、胃腸道功能紊亂、尿路感染和中度疼痛)發(fā)生情況及首次下床活動時間、輸液時間、住院時間、住院費(fèi)用、心理狀態(tài)。中度疼痛評價采用臉譜疼痛評分法[12]。心理狀態(tài)評估采用焦慮自評量表評分[3]。

2 結(jié)果

2.1營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組血清營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5、10和15 d，試驗(yàn)組血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同干預(yù)措施的口腔癌兩組手術(shù)前后血清營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

注：試驗(yàn)組采用加速康復(fù)外科干預(yù)，對照組采用常規(guī)處理

2.2炎性指標(biāo)比較 術(shù)前1 d，兩組血清炎性指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5、10和15 d，試驗(yàn)組血清IL-6、CRP及TNF-α均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 采用不同干預(yù)措施的口腔癌兩組手術(shù)前后血清炎性指標(biāo)比較

注：試驗(yàn)組采用加速康復(fù)外科干預(yù)，對照組采用常規(guī)處理

2.3血糖波動值比較 術(shù)前1 d，兩組血糖波動值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后5、10和15 d，試驗(yàn)組血糖波動值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

2.4康復(fù)指標(biāo)比較 住院治療期間兩組均無死亡病例。術(shù)后15 d，試驗(yàn)組切口感染、口臭、肺炎、胃腸道功能紊亂、尿路感染、中度疼痛發(fā)生率及首次下床活動時間、輸液時間、住院時間、住院費(fèi)用、焦慮自評量表評分均低于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表4 采用不同干預(yù)措施的口腔癌兩組手術(shù)前后血糖波動值比較

注：試驗(yàn)組采用加速康復(fù)外科干預(yù)，對照組采用常規(guī)處理

注：試驗(yàn)組采用加速康復(fù)外科干預(yù)，對照組采用常規(guī)處理

3 討論

近年，由于社會的發(fā)展，生活方式和習(xí)慣的改變，癌癥發(fā)病率不斷攀升，口腔癌的發(fā)病率也隨之增加[13-15]?？谇话┲猩喟┧急壤罡?，其余包括軟硬顎癌、口底癌、口咽癌、口頰癌及牙齦癌等；常見病理分型以鱗狀細(xì)胞癌為主，比例達(dá)80%，其次為腺癌和未分化癌等[16-17]。近年來，在歐美特別是歐洲一些國家極力推廣一種稱之為ERAS的治療理念，這種治療手段可顯著改善患者術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大變化。ERAS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。ERAS是一系列有效措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，所采取措施多已在臨床應(yīng)用，如圍手術(shù)期營養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長激素及微創(chuàng)手術(shù)等。ERAS早期的倡導(dǎo)者及實(shí)踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念，并在多種手術(shù)患者中積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大成功[18]。近年，關(guān)于ERAS的臨床研究逐漸增多，結(jié)果都表明該干預(yù)方法能夠減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，并縮短住院時間[19]。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)支持逐漸應(yīng)用于外科治療中[20]。有文獻(xiàn)報道，ERAS以口服碳水化合物的方式來調(diào)控代謝，有效性和安全性值得信任[21]。

臨床上，由于患者術(shù)前體質(zhì)、營養(yǎng)狀況差異和并存疾病影響，導(dǎo)致術(shù)后少部分患者并不能如預(yù)期一樣快速康復(fù)[22-23]。因此，有專業(yè)學(xué)者提出術(shù)前提前干預(yù)對于手術(shù)患者避免術(shù)后并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)和改善預(yù)后有重要意義[24]。ERAS從誕生之初便一直處于發(fā)展和完善中。ERAS在實(shí)施過程中沒有固定不變的模式和條件，在臨床實(shí)踐中要結(jié)合患者實(shí)際，不可生搬硬套以往ERAS措施。ERAS的順利開展涉及整個圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，應(yīng)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì),由各學(xué)科醫(yī)師共同協(xié)作制定明確的康復(fù)目標(biāo)[25]。無論是術(shù)前評估、術(shù)中規(guī)劃，還是術(shù)中管理，運(yùn)用ERAS理念時應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際及臨床客觀條件，對于高齡、營養(yǎng)狀況差、腫瘤分期晚、基礎(chǔ)合并癥多以及具有其他手術(shù)高風(fēng)險項(xiàng)目的患者做好評估工作，踐行ERAS理念應(yīng)立足患者個體實(shí)際情況，從患者生理和心理需求出發(fā)，真正使患者從中獲益[26]?？偠灾珽RAS的基本概念是通過多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，從而改善手術(shù)患者的預(yù)后[27]。本研究試從口腔癌患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)、炎性指標(biāo)、血糖波動值及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)4大方面來探討ERAS干預(yù)對口腔癌患者的影響，試驗(yàn)組采用ERAS干預(yù)，對照組采用常規(guī)處理，結(jié)果顯示，術(shù)前1 d，兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)、炎性指標(biāo)和血糖波動值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后5、10和15 d，試驗(yàn)組血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均高于對照組，血清IL-6、CRP、TNF-α及血糖波動值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后15 d，試驗(yàn)組切口感染、口臭、肺炎、胃腸道功能紊亂、尿路感染、中度疼痛發(fā)生率及首次下床活動時間、輸液時間、住院時間、住院費(fèi)用、焦慮自評量表評分均低于或短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示口腔癌患者采用ERAS干預(yù)可明顯改善術(shù)后營養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)及血糖波動值，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短首次下床活動時間、輸液時間、住院時間，減少住院費(fèi)用，改善心理狀態(tài)。但由于本研究未對兩組進(jìn)行糖尿病篩選，故行ERAS干預(yù)對糖尿病患者的具體影響尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，口腔癌患者采用ERAS干預(yù)可明顯改善術(shù)后營養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)及血糖波動值，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短首次下床活動時間、輸液時間、住院時間，減少住院費(fèi)用，改善心理狀態(tài)，故在臨床上推廣應(yīng)用具有積極意義。