石英娜，賈 麗，蘇江濤，毛慧敏，李國芳，張弘揚

2008—2014年我國剖宮產(chǎn)率逐年增加，至2014年剖宮產(chǎn)率已達(dá)34.9%[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后劇痛不僅會引起產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)改變，導(dǎo)致免疫力下降，產(chǎn)生精神和心理改變[2]，還影響母乳喂養(yǎng)和親子關(guān)系。圍產(chǎn)期急性疼痛和產(chǎn)后慢性疼痛都是產(chǎn)后抑郁的危險因素[3]。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor， BDNF)主要與神經(jīng)細(xì)胞生長、生存和突觸可塑性有關(guān)，而某些神經(jīng)元BDNF表達(dá)量改變將導(dǎo)致多種神經(jīng)性疾病發(fā)生，如抑郁癥和Alzheimer病等[4]。臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛手段有靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)等。目前，隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)理念的普及，多模式鎮(zhèn)痛已廣為人們認(rèn)可。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)不同的鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理、生理機(jī)制的不同靶位和不同時相，以求達(dá)到較理想的鎮(zhèn)痛并盡可能減少鎮(zhèn)痛不足及藥物不良反應(yīng)，同時減輕疼痛及藥物對心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)的影響，減少并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定[5]。本研究探討多模式鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及產(chǎn)后抑郁的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年12月—2018年7月在石家莊市第四醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)手術(shù)的單胎足月初產(chǎn)婦90例，年齡 21～38 歲，身高155～167 cm，體質(zhì)量52～82 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ和Ⅱ級，均于腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。90例均有剖宮產(chǎn)術(shù)指征，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證、無心腦血管病史、無精神疾病及慢性疼痛病史，產(chǎn)前未經(jīng)歷過重大生活事件。排除前置胎盤、合并肝腎功能及凝血功能異常、局部麻醉藥過敏和麻醉效果不理想者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方式不同將其分為觀察組及對照組兩組各45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行，患者和(或)其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

表1 采用不同鎮(zhèn)痛方式的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦兩組一般資料比較

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛

1.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法 90例單胎足月初產(chǎn)婦入室后常規(guī)建立靜脈通道,監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸和心電圖。產(chǎn)婦均左側(cè)臥位常規(guī)行腰2～腰3腰硬聯(lián)合麻醉,根據(jù)產(chǎn)婦身高和體質(zhì)量給予0.5%鹽酸羅哌卡因2.2～2.5 ml，向頭側(cè)置管3.0 cm，麻醉平面控制在胸4～胸6。手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。手術(shù)結(jié)束前10～15 min，觀察組硬膜外單次給予嗎啡注射液(東北制藥集團(tuán)生產(chǎn)，生產(chǎn)批號170108-1，10 mg/ml)0.2 ml+0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(Astra Zeneca生產(chǎn)，生產(chǎn)批號2017-3，75 mg/10 ml)1.6 ml+0.9%氯化鈉注射液8.2 ml的復(fù)合液共10 ml；對照組硬膜外給予0.9%氯化鈉注射液10 ml。關(guān)腹前，觀察組予0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(Astra Zeneca生產(chǎn)，生產(chǎn)批號2017-3，75 mg/10 ml)15～20 ml行手術(shù)切口局部浸潤，后逐層縫合肌層和皮膚；對照組給予15～20 ml 0.9%氯化鈉注射液行手術(shù)切口局部浸潤，后逐層縫合肌層和皮膚。術(shù)畢，兩組均連接PCIA泵進(jìn)行PCIA，泵內(nèi)為枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)批號1180401，50 μg) 1.4 μg /kg+地佐辛注射液(揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號17071731，5 mg)15 mg+鹽酸昂丹司瓊注射液(華潤雙鶴利民藥業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)批號17040315，8 mg)8 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，背景輸注量 2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后6、12、24和48 h計算比較兩組靜息、運動視覺模擬評分法(visual analog scale, VAS)評分[6]和改良 Bromage 評分[7]。采用VAS評分評價疼痛程度，VAS評分 0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛。臥床安靜狀態(tài)下平靜呼吸為靜息，突然翻身或劇烈咳嗽為運動。采用改良Bromage評分評價下肢運動阻滯程度：0分能做直腿抬高，1分不能直腿抬高，2分不能屈膝，3分不能屈踝關(guān)節(jié)。②術(shù)后48 h采用滿意度調(diào)查表[8]調(diào)查比較兩組鎮(zhèn)痛效果滿意度并進(jìn)行分析。滿意度調(diào)查表包括非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意5項。滿意度=滿意+非常滿意。③術(shù)后72 h觀察比較兩組純母乳喂養(yǎng)率。純母乳喂養(yǎng)指除母乳外不給新生兒吃任何液體或固體食物，即能滿足新生兒生長需求。④術(shù)前及術(shù)后 24 h分別抽取兩組橈動脈血進(jìn)行血氣分析，記錄比較血糖和血乳酸水平。⑤術(shù)前及術(shù)后1周計算比較兩組愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(edinburgh postnatal depression scale, EPDS)評分[9],術(shù)后1周統(tǒng)計比較兩組產(chǎn)后抑郁癥(postpartum depression， PPD)發(fā)生率。EPDS包含10項內(nèi)容，涉及心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自殺；每項內(nèi)容包括4 級評分(0～3 分)，滿分為 30 分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越高，總分≥10分可診斷為PPD。⑥術(shù)前及術(shù)后1周采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測比較兩組血清BDNF水平。⑦術(shù)后48 h觀察比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、尿潴留及皮膚瘙癢等。

2 結(jié)果

2.1靜息、運動VAS評分和改良Bromage 評分比較 術(shù)后6、12和24 h，觀察組靜息和運動VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后48 h，兩組靜息和運動VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。術(shù)后6、12、24和48 h，兩組改良Bromage 評分均為0分，說明皆無下肢運動神經(jīng)阻滯。

2.2鎮(zhèn)痛效果滿意度及純母乳喂養(yǎng)率比較 術(shù)后48 h，觀察組鎮(zhèn)痛效果滿意度84.44%(38/45)高于對照組鎮(zhèn)痛效果滿意度53.33%(24/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.161，P=0.001)。術(shù)后72 h，觀察組純母乳喂養(yǎng)率66.67%(30/45)高于對照組純母乳喂養(yǎng)率42.22%(19/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.421，P=0.020)。

表2 采用不同鎮(zhèn)痛方式的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦兩組靜息和運動視覺模擬評分法評分比較分)

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛

2.3血糖及血乳酸水平比較 術(shù)前，兩組血糖和血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h，兩組血糖及血乳酸水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=-9.655、P<0.001,t=-9.364、P<0.001;對照組：t=-14.669、P<0.001,t=-11.946、P<0.001)。術(shù)后24 h，觀察組血糖和血乳酸水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01) 。見表3。

表3 采用不同鎮(zhèn)痛方式的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦兩組術(shù)前及術(shù)后24 h血糖和血乳酸水平比較

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛；與本組術(shù)前同一指標(biāo)比較，bP<0.01

2.4EPDS評分、血清BDNF水平及PPD發(fā)生率比較 術(shù)前，兩組EPDS評分及血清BDNF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，兩組EPDS評分均較術(shù)前升高，血清BDNF水平均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=-3.786、P<0.001,t=3.322、P=0.001;對照組：t=-5.586、P<0.001,t=8.738、P<0.001)。術(shù)后1周，觀察組EPDS評分低于對照組，血清BDNF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。術(shù)后1周，觀察組PPD發(fā)生率6.67%(3/45)低于對照組PPD發(fā)生率26.67%(12/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.120，P=0.024)。

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后48 h，觀察組出現(xiàn)惡心和嘔吐1例、皮膚輕度瘙癢5例，總不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%(6/45)；對照組出現(xiàn)惡心和嘔吐1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率2.22%(1/45)，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.478，P=0.115)。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所出現(xiàn)不良反應(yīng)皆較輕，無須特殊處理。

表4 采用不同鎮(zhèn)痛方式的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦兩組術(shù)前及術(shù)后1周EPDS評分和血清BDNF水平比較

注：觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，對照組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛；EPDS為愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表，BDNF為腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；與本組術(shù)前同一指標(biāo)比較，bP<0.01

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h常會產(chǎn)生劇烈疼痛，來源主要有兩個方面：①手術(shù)期間組織創(chuàng)傷及術(shù)后切口局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的急性疼痛；②剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮復(fù)原產(chǎn)生的子宮收縮疼痛[10-13]。疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來強(qiáng)烈不適的情感體驗，還會影響產(chǎn)婦的睡眠、下床活動、乳汁分泌和母乳喂養(yǎng)[14]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。目前，臨床上主要采用PCIA和PCEA對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛。PCIA操作簡單、管理方便、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，廣泛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但泵內(nèi)含有大量阿片類藥物不僅易引起頭暈及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，且有充分證據(jù)表明長期使用、濫用或?qū)Π⑵愃幬镆蕾囃ǔＴ从诎⑵愃幬锏募毙蕴弁粗委焄15]。PCEA效果確切，但可增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[16]，且硬膜外導(dǎo)管管理困難，患者耐受性較差[17]。多模式鎮(zhèn)痛是ERAS理念的一個重要環(huán)節(jié)，它通過將多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和麻醉方法聯(lián)合，在不同時間點和靶點阻斷疼痛發(fā)生機(jī)制，減少中樞與外周敏感化，發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果，同時盡量減少藥物不良反應(yīng)[18-19]。

有研究指出，阿片類藥物目前仍然是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選藥物，若手術(shù)時椎管內(nèi)麻醉，鞘內(nèi)或硬膜外應(yīng)該使用嗎啡鎮(zhèn)痛[20]。Bilir[21]研究顯示硬膜外單次注射小劑量嗎啡可提供24 h的有效鎮(zhèn)痛。嗎啡作用于腦和脊髓的受體，向硬膜外腔注入嗎啡，使其滲透過硬膜進(jìn)入腦脊液，并通過腦脊液的循環(huán)作用于脊髓的阿片受體阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)通路，且嗎啡與受體結(jié)合可激發(fā)內(nèi)啡呔釋放，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。嗎啡與低濃度的鹽酸羅哌卡因聯(lián)合作用，可增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且對產(chǎn)婦運動神經(jīng)并無明顯影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24和48 h兩組改良 Bromage 評分均為0分，說明兩組均無下肢運動神經(jīng)阻滯。文獻(xiàn)報道切口周圍局部浸潤麻醉可減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物應(yīng)用，增加母乳喂養(yǎng)舒適性[22-23]。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，心臟毒性作用較弱，低濃度(0.25%)適用于切口局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛，操作相對簡單。剖宮產(chǎn)術(shù)后48 h疼痛最為劇烈，硬膜外單次給予嗎啡復(fù)合液及切口0.25%鹽酸羅哌卡因局部浸潤均不能達(dá)到此鎮(zhèn)痛要求，而PCIA能持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。本研究觀察組采用硬膜外單次注射嗎啡復(fù)合液 10 ml+切口0.25%鹽酸羅哌卡因局部浸潤+PCIA的多模式鎮(zhèn)痛，對照組僅采用PCIA，結(jié)果顯示，術(shù)后6、12和24 h觀察組靜息和運動VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后48 h，兩組靜息和運動VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示與單純PCIA鎮(zhèn)痛相比，多模式鎮(zhèn)痛能明顯增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果，但由于嗎啡及鹽酸羅哌卡因的代謝，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛效果無明顯差異。應(yīng)激反應(yīng)時，機(jī)體對胰島素的敏感性下降，可導(dǎo)致術(shù)后血糖及血乳酸水平升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組血糖和血乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后24 h，兩組血糖及血乳酸水平均較術(shù)前升高，觀察組血糖和血乳酸水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因為多模式鎮(zhèn)痛可有效緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，降低傷害性刺激，從而抑制產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，觀察組出現(xiàn)惡心和嘔吐1例、皮膚輕度瘙癢5例，總不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%；對照組出現(xiàn)惡心和嘔吐1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率2.22%，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示嗎啡的應(yīng)用使觀察組皮膚瘙癢發(fā)生率高于對照組，但兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組均為皮膚輕度瘙癢，無須特殊處理，與手術(shù)劇痛相比，產(chǎn)婦更容易接受皮膚輕度瘙癢。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，觀察組鎮(zhèn)痛效果滿意度84.44%高于對照組鎮(zhèn)痛效果滿意度53.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，也證明了這一點。

PPD多在產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)病，是指以前沒有精神病病史，產(chǎn)后出現(xiàn)情感性精神障礙。其主要臨床表現(xiàn)有失眠或嗜睡，情緒波動大，需求改變，恐懼受到傷害，極端擔(dān)心新生兒，過度悲傷或者哭泣，多疑，時常感到內(nèi)疚和無助，難以集中注意力和記憶力減退，失去愛好和興趣，有自殺和殺嬰傾向[24]。PPD對產(chǎn)婦、新生兒及婚姻關(guān)系均有較大不利影響[25-26]。PPD在高收入國家發(fā)生率為10%，最近一項關(guān)于23個低收入和中等收入國家的調(diào)查報道顯示PPD的發(fā)生率平均為19.0%(15.5%～23.0%)[27]。EPDS是公認(rèn)的應(yīng)用最廣泛的PPD篩查工具[28-29]。在抑郁狀態(tài)下，血清BDNF水平降低。有研究顯示，血清BDNF水平與抑郁癥嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[30]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組EPDS評分及血清BDNF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1周，兩組EPDS評分均較術(shù)前升高，血清BDNF水平均較術(shù)前降低；觀察組EPDS評分低于對照組，血清BDNF水平高于對照組；觀察組PPD發(fā)生率6.67%低于對照組PPD發(fā)生率26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示多模式鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦PPD發(fā)生率。分析其原因：①Eisenach等[31]證實產(chǎn)后急性疼痛嚴(yán)重程度是產(chǎn)后慢性疼痛及PPD非常重要且獨立的危險因子。急性疼痛控制不佳會造成有害生理和心理影響，不但延長住院時間和恢復(fù)時間，更增加了慢性疼痛發(fā)生率，而慢性疼痛與抑郁癥也往往是共存的[32]。本研究結(jié)果提示多模式鎮(zhèn)痛可顯著降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，改善產(chǎn)婦不適情感體驗，降低PPD發(fā)生風(fēng)險。②剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會引起交感神經(jīng)興奮，從而增加兒茶酚胺分泌，引起下丘腦分泌催乳素抑制因子增多，抑制催乳素分泌[33]。多模式鎮(zhèn)痛提供了良好鎮(zhèn)痛，能抑制交感神經(jīng)興奮，提高血清催乳素水平，而催乳素可改善產(chǎn)婦的痛苦和低落情緒，從而降低PPD的發(fā)生率。③純母乳喂養(yǎng)可以降低PPD發(fā)生風(fēng)險[34]，但哺乳困難和哺乳引起疼痛是PPD的危險因素[28]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h，觀察組純母乳喂養(yǎng)率66.67%高于對照組純母乳喂養(yǎng)率42.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示多模式鎮(zhèn)痛可為產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)創(chuàng)造有利條件，從而降低PPD發(fā)生率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用多模式鎮(zhèn)痛能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險，值得臨床推廣應(yīng)用。