沈曉輝,楊文娟，程 慧,范衛(wèi)澤,耿 靜, 臧會(huì)玲

急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)是一種危及生命的疾病，盡管在過去的20年里其治療策略有了顯著改善，但在世界范圍內(nèi)AHF的發(fā)病率和病死率仍然很高，需要緊急評(píng)估和治療[1]。與AHF發(fā)病率和病死率相關(guān)的主要臨床癥狀是由肺淤血引起的呼吸困難，而不是低心排出量，被認(rèn)為是心力衰竭患者住院治療和死亡的主要原因。體格檢查是此類患者診斷及滴定醫(yī)療的關(guān)鍵[2]，不幸的是，這種傳統(tǒng)的評(píng)估有很好的特異性，但不夠敏感，不能檢測(cè)到心臟充盈壓[3]。心力衰竭患者反復(fù)住院和死亡的主要原因是肺淤血[4-5]，故心力衰竭患者早期準(zhǔn)確地評(píng)估肺淤血對(duì)于臨床診斷、鑒別診斷以及制定相應(yīng)治療策略尤為重要。左心衰竭引起肺淤血的直接指標(biāo)為左心室充盈壓，或者更直接的說法應(yīng)該為左心房壓力。N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)是氨基末端腦利鈉肽前體，已有研究表明NT-proBNP 與超聲心動(dòng)圖的心肌結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)相關(guān)，評(píng)價(jià)NT-proBNP有助于對(duì)心力衰竭的初步診斷和指導(dǎo)心力衰竭的治療[6]。NT-proBNP水平反映左室充盈壓力的變化，可間接評(píng)估心力衰竭患者肺充血情況，已有研究表明NT-proBNP與心力衰竭患者肺部水腫呈正相關(guān)性[7]。NT-proBNP檢測(cè)具有客觀性強(qiáng)、重復(fù)性好和可廣泛應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，故它被認(rèn)為是心力衰竭管理的一個(gè)重要指標(biāo)[8]。然而，近些年隨著無(wú)創(chuàng)超聲心動(dòng)技術(shù)的快速發(fā)展，許多研究表明，通過幾個(gè)簡(jiǎn)單的超聲心動(dòng)圖參數(shù)就可以可靠地評(píng)估左室充盈壓力，具有較高的可行性[9]。二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣扰c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(E/e')是一種簡(jiǎn)單的左室充盈壓力和肺充血評(píng)估指標(biāo)[10]，且既往研究表明E/e'與心力衰竭患者肺部水腫呈正相關(guān)性要好于NT-proBNP[9]。心力衰竭患者以較高的再住院率及院外病死率為特點(diǎn)，所以在臨床工作中不僅要重視其診斷及治療，同樣也應(yīng)該重視其預(yù)后評(píng)估。本研究分析心力衰竭患者出院時(shí)NT-proBNP和E/e'的相關(guān)性，以及這2個(gè)指標(biāo)評(píng)估此類患者預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年9月—2017年8月石家莊市第一醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院時(shí)的成年急、慢性左心衰竭210例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②心力衰竭診斷符合2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)推薦的“急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南”[9]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中、重度心力衰竭，符合NYHA分級(jí)Ⅲ到Ⅳ級(jí)[9]；④出院標(biāo)準(zhǔn)符合2016年ESC推薦的“急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南”[9]中相關(guān)出院標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血容量正常、明確了循證口服藥物，且在出院前至少24 h腎功能穩(wěn)定；⑤患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎臟衰竭者；②肺源性心臟病者；③先天性心臟病和心臟瓣膜病者。

1.3研究方法 ①收集所有入選患者臨床資料。②通過電話對(duì)這些患者進(jìn)行追蹤隨訪1年，記錄60 d再住院率和隨訪1年病死率。60 d再住院率只記錄入組出院后60 d內(nèi)因心力衰竭第1次住院情況(即入組后多次住院患者只記錄第1次)。入組后1年內(nèi)全因死亡為本研究的截點(diǎn)。③收集所有入選患者出院當(dāng)天乙二胺四乙酸真空采血管血液標(biāo)本2 ml,應(yīng)用AQT90 FLEX免疫分析儀[雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司生產(chǎn)]通過時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)NT-proBNP。④所有入選患者出院時(shí)均由熟練掌握Sono Site EDGE超聲機(jī)的主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查并評(píng)估E/e'。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本組210例，男114例(54.29%)，女96例(45.71%)；年齡44～88(67.05±9.35)歲；體質(zhì)量60～85(72.00±4.40)kg;脈搏50～121(102.29±11.93)/min；收縮壓152～110(161.26±7.66)mmHg，舒張壓50～121(91.81±6.57)mmHg;血肌酐55～95(75.22±7.55)μmol/L。NYHA 分級(jí)Ⅲ級(jí)133例(63.33%)，Ⅳ級(jí)77例(36.67%)。有心力衰竭史165例(78.57%)，冠心病史137例(65.24%)，心房顫動(dòng)史60例(28.57%)，高血壓史161例(76.67%)，糖尿病史116例(55.24%)。肥胖77例(36.67%)。住院時(shí)間4～10(7.00±1.42)d。210例入院胸部X線檢查均顯示心臟擴(kuò)大、肺淤血和左心室肥厚。210例住院期間給予吸氧、利尿、嗎啡、血管擴(kuò)張劑、口服藥物(β受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等)和必要時(shí)強(qiáng)心、縮血管等血管活性藥物。隨訪1年，65例出院后60 d內(nèi)因心力衰竭再次入院，60 d再住院率為30.95%，43例在1年內(nèi)死亡，1年病死率20.48%。

2.2出院時(shí)NT-proBNP與E/e'相關(guān)性及此2個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)心力衰竭患者預(yù)后價(jià)值 線性回歸分析顯示，心力衰竭患者出院時(shí)NT-proBNP(355.60±89.57)ng/L與E/e'10.02±1.74呈高度正相關(guān)[y=51.455x-160.083,t=183.103，P<0.001，R2=0.994]，見圖1。 NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者60 d再住院率的ROC曲線下面積是0.694[95%可信區(qū)間(0.627，0.756)，P<0.001],最佳截?cái)嘀禐?39 ng/L，敏感度和特異度分別為81.54%和53.10%；E/e'預(yù)測(cè)心力衰竭患者60 d再住院率的ROC曲線下面積是0.702[95%可信區(qū)間(0.636，0.763)，P<0.001],最佳截?cái)嘀禐?.76，敏感度和特異度分別為83.08%和53.79%。 NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者1年病死率的ROC曲線下面積是0.711[95%可信區(qū)間(0.645，0.722)，P<0.001],最佳截?cái)嘀禐?74 ng/L，敏感度和特異度分別為74.42%和67.07%；E/e'預(yù)測(cè)心力衰竭患者1年病死率的ROC曲線下面積是0.727[95%可信區(qū)間(0.661，0.786)，P<0.001],最佳截?cái)嘀禐?0.02，敏感度和特異度分別為86.05%和58.08%。E/e'較NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者60 d再住院率和1年病死率更有優(yōu)勢(shì)(Z=2.082，P=0.037；Z=2.455，P=0.014)。見圖2和圖 3。

圖1 心力衰竭患者出院時(shí)NT-proBNP與E/e'相關(guān)性線性回歸分析散點(diǎn)圖

3 討論

用心臟生物標(biāo)志物對(duì)心力衰竭患者預(yù)后做風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)是非常困難的[11-15]。NT-proBNP是判斷心力衰竭患者預(yù)后的一種強(qiáng)有力的神經(jīng)激素預(yù)測(cè)因子[16-17]，可用于滴定治療[18]。超聲心動(dòng)圖也可非侵入性測(cè)量左室充盈壓，E/e'是評(píng)估左室壓力和估計(jì)血流動(dòng)力學(xué)最常用的參數(shù)之一[19]。本研究線性回歸分析顯示，出院時(shí)NT-proBNP與E/e'呈高度正相關(guān)，引起了我們對(duì)這2個(gè)參數(shù)評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后的興趣。既往研究較多關(guān)注心力衰竭患者的診斷及解釋心力衰竭患者的臨床現(xiàn)象[6,20]，很少有研究關(guān)注心力衰竭相對(duì)穩(wěn)定時(shí)期的評(píng)估及與預(yù)后的關(guān)系。雖然近期有學(xué)者對(duì)NT-proBNP和肌鈣蛋白Ⅰ對(duì)心力衰竭預(yù)后評(píng)估進(jìn)行研究[21]，還有研究采用單因素方差分析發(fā)現(xiàn)E/e'與心力衰竭患者1年病死率相關(guān)[22]。但是對(duì)于穩(wěn)定時(shí)期的心力衰竭患者只有一小部分能夠檢測(cè)到肌鈣蛋白Ⅰ位于正常范圍以外，肌鈣蛋白Ⅰ更多是用于研究心力衰竭急性失代償期。也有研究表明腦利鈉肽水平升高有助于確診射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，但有時(shí)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者腦利鈉肽水平可能正常或接近正常，一般低于射血分?jǐn)?shù)低的心力衰竭患者[23]。本研究分析心力衰竭患者出院時(shí)NT-proBNP和E/e'的相關(guān)性，以及這2個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)此類患者預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示出院時(shí)NT-proBNP與E/e'呈高度正相關(guān)，NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者60 d再住院率的最佳截?cái)嘀禐?39 ng/L，敏感度和特異度分別為81.54%和53.10%；E/e'預(yù)測(cè)心力衰竭患者60 d再住院率的最佳截?cái)嘀禐?.76，敏感度和特異度分別為83.08%和53.79%。 NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者1年病死率的最佳截?cái)嘀禐?74 ng/L，敏感度和特異度分別為74.42%和67.07%；E/e'預(yù)測(cè)心力衰竭患者1年病死率的最佳截?cái)嘀禐?0.02，敏感度和特異度分別為86.05%和58.08%。E/e'較NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者60 d再住院率和1年病死率更有優(yōu)勢(shì)。提示心力衰竭患者出院時(shí)NT-proBNP和E/e'呈顯著線性相關(guān);出院時(shí)NT-proBNP 和E/e'對(duì)心力衰竭患者60 d再住院率和1年病死率均具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且E/e'較NT-proBNP預(yù)測(cè)價(jià)值略高。分析其可能機(jī)制為NT-proBNP和E/e'通過不同原理反映心力衰竭患者左室舒張末壓力，從而來(lái)間接反映心臟功能，E/e'比NT-proBNP擁有更優(yōu)預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值的可能原因是NT-proBNP檢測(cè)結(jié)果受臨床各種干擾因素影響相對(duì)較多的緣故。另外，本研究結(jié)果同時(shí)計(jì)算出院時(shí)NT-proBNP和E/e'評(píng)估心力衰竭患者60 d再住院率和1年病死率的最佳截?cái)嘀?，為臨床對(duì)心力衰竭患者的容量管理及心功能等滴定式治療干預(yù)位點(diǎn)提供了依據(jù)。臨床工作中對(duì)于心力衰竭患者的容量及相關(guān)心功能藥物調(diào)整更多取決于接診醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和患者心力衰竭癥狀，其原因可能是單一標(biāo)志物受到多方面因素影響[24-30]，降低了其對(duì)臨床指導(dǎo)的敏感度和特異度。

圖2 E/e'和NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者60 d再住院率的受試者工作特征曲線

圖3 E/e'和NT-proBNP預(yù)測(cè)心力衰竭患者1年病死率的受試者工作特征曲線

綜上所述，心力衰竭患者出院時(shí)NT-proBNP 和E/e'呈正相關(guān)；出院時(shí)NT-proBNP 和E/e'對(duì)心力衰竭患者60 d再住院率和1年病死率均具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且E/e'較NT-proBNP預(yù)測(cè)價(jià)值略高。本研究的局限性在于單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病例數(shù)有限，且入組患者不能夠完全代表所有心力衰竭患者，加之未做亞組分層分析，所發(fā)現(xiàn)的結(jié)論是否能夠?yàn)樾牧λソ呋颊叱鲈汉蟮墓芾硖峁┲笇?dǎo)仍需得到臨床大樣本的前瞻性研究證實(shí)。