鄧世友，周 馳，陳 前，楊 棗

剖宮產(chǎn)雖然對難產(chǎn)及嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥產(chǎn)婦意義重大，但近年無剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)較多，使我國剖宮產(chǎn)率居高不下，降低剖宮產(chǎn)率已成為公共衛(wèi)生工作的難點(diǎn)與重點(diǎn)[1]。自然分娩時，部分產(chǎn)婦難以忍受劇烈的分娩疼痛，導(dǎo)致子宮收縮功能紊亂，胎盤血流量減少，易造成胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，影響母嬰結(jié)局[2]。分娩鎮(zhèn)痛能減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段之一，現(xiàn)連續(xù)硬膜外輸注(continuous epidural infusion, CEI)是常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，具有血藥濃度平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，但也存在鎮(zhèn)痛不全等缺點(diǎn)[3]。程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus， PIEB)是一種新型分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，可通過間斷、快速硬膜外注射，使藥物在硬膜外腔分布廣泛且均勻，而有效抑制爆發(fā)痛，降低難產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局[4]?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鰶錾揭妥遄灾沃輯D幼保健計劃生育服務(wù)中心近年收治的給予右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦98例的臨床資料，評估PIEB及CEI的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月—2018年12月涼山彝族自治州婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的給予右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦98例。根據(jù)硬膜外輸注方式不同將其分為兩組，行PIEB 47例作為PIEB組，行CEI 51例作為CEI組。PIEB組年齡22～34(28.41±4.39)歲；初產(chǎn)40例，經(jīng)產(chǎn)7例；孕周37～40(39.02±0.97)周；鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張1～3(2.05±0.48)cm；體質(zhì)量指數(shù)23～34(28.98±2.89)kg/m2。CEI組年齡21～33(27.98±4.12)歲；初產(chǎn)45例，經(jīng)產(chǎn)6例；孕周37～41(39.15±0.92)周；鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張1～3(1.98±0.45)cm；體質(zhì)量指數(shù)23～33(28.51±2.80)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠37～41周；②符合經(jīng)陰道分娩指征；③單胎妊娠；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉分級Ⅰ和Ⅱ級；⑤宮口擴(kuò)張1～3 cm；⑥產(chǎn)婦和(或)其家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎位不正、頭盆不稱；②有硬膜外麻醉禁忌證；③產(chǎn)前使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物；④合并胎盤早剝和前置胎盤等高危因素；⑤有精神疾病史。

1.3麻醉方法 兩組均給予胎心監(jiān)護(hù)、開放靜脈通路和監(jiān)測生命體征等常規(guī)措施；指導(dǎo)產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在腰2、3或腰3、4間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，置入深度3～4 cm，妥善固定；取平臥位，在硬膜外導(dǎo)管注入負(fù)荷劑量0.5 μg/kg右美托咪定(生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 ml/0.2 mg，批準(zhǔn)文號：H20130027)+10 ml 0.1%羅哌卡因(生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：10 ml/100 mg，批準(zhǔn)文號：H20103636)；控制阻滯平面不超過胸4水平，觀察30 min，若無明顯低血壓及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)或局部麻醉藥中毒癥狀，即連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵內(nèi)容物均為0.5 μg/kg右美托咪定+0.1%羅哌卡因，共250 ml。PIEB組連接脈沖型鎮(zhèn)痛泵，設(shè)置參數(shù)，脈沖頻率每小時1次，單次脈沖劑量5 ml，自控量5 ml，鎖定時間15 min。CEI組連接常規(guī)型鎮(zhèn)痛泵，設(shè)置參數(shù)，背景輸注速率5 ml/h，自控量5 ml，鎖定時間15 min。兩組均于第三產(chǎn)程結(jié)束時，停止硬膜外鎮(zhèn)痛，拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時疼痛程度：采用視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)[5]對疼痛程度進(jìn)行評估，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。②記錄比較兩組產(chǎn)程時間和出血量：第一產(chǎn)程時間為臨產(chǎn)至子宮頸口開全、第二產(chǎn)程時間為宮口開全至胎兒娩出、第三產(chǎn)程時間為胎兒生出至胎盤排出；使用容積法及紗布稱重法測量出血量。③調(diào)查比較兩組鎮(zhèn)痛滿意情況：于分娩結(jié)束24 h后，由第三方滿意度調(diào)查公司(北京世紀(jì)藍(lán)圖市場調(diào)查公司)對兩組鎮(zhèn)痛滿意度進(jìn)行調(diào)查，由該公司調(diào)查人員對產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查，詢問對分娩時鎮(zhèn)痛的體會及滿意情況，包含優(yōu)、良、一般及差共4個等級，滿意=優(yōu)+良。④觀察比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察比較兩組分娩鎮(zhèn)痛后住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括下肢麻木、惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等。⑤調(diào)查比較兩組母親角色適應(yīng)情況：于分娩結(jié)束72 h后，采用母親角色適應(yīng)情況調(diào)查表[6]對兩組母親角色適應(yīng)情況進(jìn)行評估，總分16～80分，根據(jù)得分分為適應(yīng)良好(64～80分)、適應(yīng)中等(48～64分)、適應(yīng)差(16～48分)3個等級，角色適應(yīng)=適應(yīng)良好+適應(yīng)中等。⑥記錄比較兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分[7]：Apgar評分總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，新生兒體征越好。

2 結(jié)果

2.1疼痛程度比較 鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，兩組組內(nèi)VAS評分總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(PIEB組：F=96.215，P<0.001；CEI組：F=72.144，P<0.001)。鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=73.010、P<0.001,t=96.969、P<0.001,t=98.693、P<0.001,t=93.785、P<0.001)。鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛后1 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.283、P<0.001,t=11.233、P<0.001,t=9.614、P<0.001)。鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時,PIEB組VAS評分兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(與鎮(zhèn)痛后2 h比較：t=1.088、P=0.281,t=0.409、P=0.684；與宮口全開時比較：t=1.454、P=0.153)。鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=80.035、P<0.001,t=62.915、P<0.001,t=53.906、P<0.001,t=47.029、P<0.001)。鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分隨著時間延后逐漸升高，組內(nèi)不同時間VAS評分兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(與鎮(zhèn)痛后1 h比較：t=11.770、P<0.001,t=19.816、P<0.001,t=28.176、P<0.001；與鎮(zhèn)痛后2 h比較：t=7.673、P<0.001,t=15.235、P<0.001；與宮口開全時比較：t=7.316、P<0.001)。鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛后1 h，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于CEI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2產(chǎn)程時間和出血量比較 兩組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PIEB組第一產(chǎn)程時間及出血量短于或少于CEI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3鎮(zhèn)痛滿意情況比較 分娩結(jié)束24 h后，PIEB組鎮(zhèn)痛滿意度高于CEI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組不同時間視覺模擬評分法評分比較分)

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注；與本組鎮(zhèn)痛前比較，bP<0.01；與本組鎮(zhèn)痛后1 h比較，dP<0.01；與本組鎮(zhèn)痛后2 h比較，fP<0.01；與本組宮口開全時比較，hP<0.01

表2 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組產(chǎn)程時間和出血量比較

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 分娩鎮(zhèn)痛后住院期間，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.327,P=0.568)，見表4。

2.5母親角色適應(yīng)情況比較 分娩結(jié)束72 h后，PIEB組母親角色適應(yīng)率高于CEI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.6新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較 兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表3 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組分娩結(jié)束24 h后鎮(zhèn)痛滿意情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

表4 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組分娩鎮(zhèn)痛后住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

3 討論

分娩疼痛不僅能引起應(yīng)激反應(yīng)，增加母嬰不良結(jié)局風(fēng)險，也會影響產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒，形成極大的身心壓力[8-9]。有研究指出，良好的分娩滿意度能使產(chǎn)婦獲得良好的自我概念，促使其適應(yīng)母親角色，改善親子關(guān)系[10]。因此，為產(chǎn)婦提供有效的分娩鎮(zhèn)痛具有一定必要性[11]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果現(xiàn)已得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)可，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中較為常用，會產(chǎn)生良好感覺阻滯，而不產(chǎn)生運(yùn)動阻滯，可達(dá)到安全、有效分娩鎮(zhèn)痛的作用[12-13]。近年來，有國外學(xué)者提出，應(yīng)用PIEB進(jìn)行鎮(zhèn)痛，可產(chǎn)生良好的藥物傳遞效果，鎮(zhèn)痛效果更佳[14]。為此，本研究就右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以期為臨床分娩鎮(zhèn)痛提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前；鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時及分娩時，CEI組VAS評分隨著時間延后逐漸升高，組內(nèi)不同時間VAS評分兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。即CEI組分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦疼痛顯著降低，但隨著時間延后，疼痛程度又回升。推測該結(jié)果由以下2個因素作用引起：①CEI以緩慢流速注入，藥液多聚集于出藥孔近端，使鎮(zhèn)痛效果下降[15]；②在CEI藥液注入的瞬間壓力下，藥液擴(kuò)散易在硬膜外腔形成圓球狀，而出現(xiàn)擴(kuò)散平面不大、阻滯不全現(xiàn)象，造成后期鎮(zhèn)痛效果不佳[16]。本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛后1 h、鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛前；鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于鎮(zhèn)痛后1 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時,PIEB組VAS評分兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明PIEB組分娩鎮(zhèn)痛后VAS評分均顯著降低，且能維持于較低水平?？紤]該結(jié)果與PIEB能產(chǎn)生較大瞬間壓力，使藥物向遠(yuǎn)端傳遞，藥物分布均勻，阻滯范圍更廣泛，從而鎮(zhèn)痛效果更好有關(guān)[17]。本研究結(jié)果還顯示，鎮(zhèn)痛后2 h、宮口開全時和分娩時，PIEB組VAS評分均低于CEI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這也證實(shí)PIEB能產(chǎn)生更佳分娩鎮(zhèn)痛效果，對改善母嬰結(jié)局有利。

表5 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組分娩結(jié)束72 h后母親角色適應(yīng)情況比較[例(%)]

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

表6 采用不同硬膜外輸注方式右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛兩組新生兒出生后Apgar評分比較分)

注：PIEB為程控硬膜外間歇脈沖注入，CEI為連續(xù)硬膜外輸注

另外，本研究結(jié)果顯示，PIEB組第一產(chǎn)程時間及出血量短于或少于CEI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因可能與右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB較CEI分娩鎮(zhèn)痛效果更好，避免了疼痛引起的子宮收縮功能紊亂，控制了血流量，也保證了宮口順利擴(kuò)張有關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示，分娩結(jié)束24 h后，PIEB組鎮(zhèn)痛滿意度高于CEI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB分娩鎮(zhèn)痛能發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果，使產(chǎn)婦獲得較為滿意的分娩經(jīng)歷[19]。近年來，有證據(jù)顯示，產(chǎn)婦分娩滿意度與母親角色適應(yīng)情況顯著相關(guān)，較低的分娩滿意度能對產(chǎn)婦產(chǎn)生持續(xù)的負(fù)面影響，不利于產(chǎn)婦維護(hù)家庭關(guān)系、親子關(guān)系[20]。本研究結(jié)果顯示，分娩結(jié)束72 h后，PIEB組母親角色適應(yīng)率高于CEI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB分娩鎮(zhèn)痛能通過提高分娩鎮(zhèn)痛效果，使產(chǎn)婦分娩滿意度改善，從而提升母親角色適應(yīng)能力，對日后親子關(guān)系維護(hù)有積極意義。

除上述結(jié)論外，本研究結(jié)果還顯示，分娩鎮(zhèn)痛后住院期間，兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮(zhèn)痛均具有良好安全性，與國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[21-22]。有國外學(xué)者還提出，部分產(chǎn)婦在應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，可出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢和新生兒Apgar評分偏低現(xiàn)象，影響母嬰結(jié)局[23]。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分均在8分以上，兩組新生兒出生后1和5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因可能與右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮(zhèn)痛未對胎兒產(chǎn)生不利作用，對新生兒Apgar評分無負(fù)面影響有關(guān)[24]。說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB及CEI分娩鎮(zhèn)痛均安全性較好。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB及CEI均為安全性良好的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，但右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因PIEB較CEI對產(chǎn)婦具有良好分娩鎮(zhèn)痛效果，能縮短產(chǎn)程、減少出血量、提升鎮(zhèn)痛滿意度、改善母親角色適應(yīng)能力。