丁 楠 房 楊 李冰心

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫(yī)院麻醉科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

臨床研究表明，下肢骨科手術(shù)，特別是全髖置換術(shù)和股骨頭置換手術(shù)患者術(shù)后，深靜脈炎與深靜脈血栓的發(fā)生率較高[1]。其后的研究又發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉與全麻相比，可明顯減少這類并發(fā)癥的發(fā)生，其原理除椎管內(nèi)麻醉可增加下肢血流，改變凝血與纖溶狀態(tài)等因素外，血液流變學(xué)的改變也是一個重要的方面。在全麻基礎(chǔ)上，硬膜外阻滯是否對流變學(xué)有進一步的影響尚未見報道。本研究對比分析觀察單純?nèi)榕c硬膜外阻滯加全麻對全能置換術(shù)患者的血液流變學(xué)的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組選ASA1～2級行全髖置換手術(shù)患者32例，隨機分為兩組，每組16例，年齡48～70歲，每組均為男6例、女10例，無嚴(yán)重心血管疾病及血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前血常規(guī)檢查正常。

1.2 麻醉方法：術(shù)前30 min肌內(nèi)注射呱替啶50 mg，異丙嗪25 mg，東莨菪堿0.3 mg。兩組全麻誘導(dǎo)均用芬太尼2～2.5 μg/kg，硫噴妥鈉6～8 mg/kg，萬可松8 μg/kg，氣管插管后麻醉維持用0.8%～1.0%異氟醚、50%～60%N2O、氧氣，取樣期間保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。硬膜外加全麻組（兩組）在麻醉誘導(dǎo)前先于L1～2間隙行硬膜外穿刺，麻醉效果確切后，再行全麻誘導(dǎo)。兩組取樣期間均輸注平衡鹽液，第2次取樣前輸液控制在500 mL以內(nèi)，第3次取血樣前輸液量控制在1500～2000 mL以內(nèi)，不輸血及其他液體。

1.3 樣本采集：分別于誘導(dǎo)前、患者清醒未吸氧時；誘導(dǎo)后30 min、切皮以前；誘導(dǎo)后90 min（切皮后1 h）；各取撓動脈血10 mL，其中1 mL作血氣分析用，其余9 mL用于測血流變學(xué)的各項指標(biāo)。另外，術(shù)后3～5 d內(nèi)再采血一次，測血流變學(xué)指標(biāo)。

1.4 測定方法：用德國產(chǎn)CA570型全自動血細(xì)胞分析儀測定紅細(xì)胞比容。江蘇丹陽市電子研究所生產(chǎn)的DAM-V型雙通道血小板聚集儀測血小板聚集率。美國產(chǎn)ACL自動凝血儀測血漿纖維蛋白原。地礦部華圳機電科技公司生產(chǎn)GYL-2自動激光衍射儀測紅細(xì)胞變形性。成都儀器廠生產(chǎn)NXE-1型錐板式黏度計測全血及血漿黏度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量及第3次取樣前失血和輸液量均無顯著差異。

表1 全麻組患者麻醉前，麻醉后30 min、90 min及術(shù)后3～5 d血液流變學(xué)參數(shù)的變化（）

表1 全麻組患者麻醉前，麻醉后30 min、90 min及術(shù)后3～5 d血液流變學(xué)參數(shù)的變化（）

注：與麻醉前相比，*P＜0.05；**P＜0.01

表2 硬膜外加全麻組患者麻醉前，麻醉后30 min、90 min及術(shù)后3～5 d血液流變學(xué)參數(shù)的變化（）

表2 硬膜外加全麻組患者麻醉前，麻醉后30 min、90 min及術(shù)后3～5 d血液流變學(xué)參數(shù)的變化（）

注：與麻醉前相比，*P＜0.05；**P＜0.01

2.2 全血及血漿黏度的變化 兩組麻醉后30 min、90 min及術(shù)后3～5 d時，各切變率下的全血黏度均下降，硬膜外加全麻組（兩組）在30 min時下降幅度（均為P＜0.01）比全麻組（1組）（均為P＜0.05）大。血液還原黏度兩組麻醉后也下降。在90 min時兩組下降幅度(12.2%，P＜0.01）比1組（5.3%，P＜0.05）大。術(shù)后3～5 d 兩組還原黏度恢復(fù)正常，1組反跳明顯高于術(shù)前。見表1和表2。

2.3 紅細(xì)胞比容、剛性指數(shù)及聚集性的變化：兩組麻醉后紅細(xì)胞比容均有下降，但兩組下降幅度?。?0 min時兩組下降5.2%，1組下降11.2%）。紅細(xì)胞剛性指數(shù)兩組均無明顯變化。紅細(xì)胞聚集指數(shù)兩組均下降。

2.4 血小板聚集率和纖維蛋白原的變化：兩組的血小板聚集率在麻醉后如分時和術(shù)后下降。纖維蛋白原濃度兩組麻醉后均有下降，兩組術(shù)后恢復(fù)到術(shù)前水平，1組術(shù)后明顯高于術(shù)前。

3 討 論

血液流變學(xué)的各項參數(shù)測定受許多因素的影響，本研究在采取相同全麻方式的基礎(chǔ)上，其中一組加用硬膜外阻滯，目的在于比較觀察硬膜外麻醉對血液流變學(xué)的特殊影響。各時點取樣期間輸液的質(zhì)量相同，手術(shù)刺激等方面的影響也一致[2]。

兩組麻醉后全血黏度及HCT均明顯下降，這與以前的研究結(jié)果一致。認(rèn)為是麻醉后血管擴張，組織間液轉(zhuǎn)移到血管所致。龍三太等人的研究結(jié)果認(rèn)為[3-4]，傷后應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致血漿黏度和血漿纖維蛋白原升高，全麻組血漿黏度麻醉后無明顯下降，術(shù)后反而高于麻醉前。硬膜外加全麻組麻醉后30 min就有明顯下降，術(shù)后恢復(fù)正常[5-6]。兩組血漿纖維蛋白原術(shù)中均有下降，術(shù)后硬膜外加全麻組恢復(fù)到麻醉前水平，全麻組術(shù)后反而高于術(shù)前。這一結(jié)果不僅是以往研究理論的佐證，也很可能是造成髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后深靜脈炎和深靜脈血栓的發(fā)生率在兩種不同的麻醉方式下有所不同的重要因素。本實驗兩組質(zhì)量紅細(xì)胞剛性指標(biāo)均無明顯變化說明麻醉對紅細(xì)胞的變形性無影響[7-8]。術(shù)中兩組紅細(xì)胞聚集指數(shù)均有下降，術(shù)后全麻組恢復(fù)，硬膜外組則持續(xù)在低水平，這也是后者不易形成血栓的一個因素[9]。

總之，本實驗結(jié)果表明，在全麻基礎(chǔ)上加用硬膜外阻滯會更充分地抑制交感興奮造成的應(yīng)激反應(yīng)及其對血流變學(xué)的若干影響，這對下肢骨科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)是有利的[10]。