(北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院兒科,北京 102206)
毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期常見的一種下呼吸道感染性疾病,流行面廣,發(fā)病率高,多由于呼吸道合胞病毒(RSV)感染所致氣道阻塞性疾病,多見于2歲以下嬰幼兒,80%以上的病例在1歲以內(nèi),發(fā)病高峰年齡為2~6個(gè)月[1]。嬰幼兒期易患病,可能與該年齡小兒免疫力低下及呼吸道解剖學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。該年齡組小嬰兒支氣管和肺處于生長發(fā)育的薄弱時(shí)期,感染后,細(xì)小的管腔易因炎癥分泌物黏膜水腫和肌收縮而發(fā)生梗阻,并引致肺氣腫和肺不張。臨床表現(xiàn)以喘憋為主,伴或不伴發(fā)熱,有不同程度呼吸困難,目前尚缺乏特異性治療手段,臨床多予抗病毒、激素及支氣管擴(kuò)張劑緩解癥狀等綜合治療,合理有效治療可及時(shí)控制病情發(fā)展,縮短病程,提高療效,故治療本病關(guān)鍵是解除呼吸道梗阻,控制喘憋。我們采用博利康尼聯(lián)合普米克令舒霧化吸入輔助治療毛細(xì)支氣管炎取得了滿意療效,報(bào)道如下。
1.1 一般資料:2015年12月至2018年12月我院治療毛細(xì)支氣管炎患兒共62例,男39例,女23例,年齡3個(gè)月~2歲,平均年齡9.25個(gè)月,所有病例就診時(shí)均有咳嗽、喘憋氣促、兩肺哮嗚音及濕性啰音,其診斷均符合有關(guān)毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨機(jī)分為兩組,治療組31例,其中男20例,女11例;對(duì)照組31例,男19例,女12例,兩組病例數(shù)、性別、年齡、病程均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。兩組均有喘憋氣促、咳嗽、肺部哮鳴音及濕啰音,部分有發(fā)熱,均無心力衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥。排除先天性心臟病、結(jié)核感染、支氣管異物氣道壓迫引起喘息等疾病。
1.2 治療方法:全部病例均采用綜合治療,靜脈應(yīng)用抗病毒、抗感染、激素治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上,給予博利康尼、普米克令舒空氣壓縮泵霧化吸入,用法為普米克令舒溶液 1毫升/次(含布地奈德0.5 mg),博利康尼溶液1毫升/次(含硫酸特布他林2.5 mg),加生理鹽水2 mL,采用空氣壓縮泵霧化吸入,空氣壓縮泵是德國百瑞公司生產(chǎn)的,霧化面罩為百瑞兒童霧化面罩,霧化吸入有專人操作,2次/天,時(shí)間大約10~15分/次,每次至藥液霧化完為止,療程5~7 d。對(duì)照組口服氨溴特羅口服液,遵照說明書,劑量因年齡而不同。未滿8個(gè)月(體質(zhì)量4~8 kg),1次2.5 mL,8個(gè)月~1歲(體質(zhì)量8~12 kg),1次5 mL,1天2次,觀察兩組用不同方法治療后的臨床癥狀、肺部體征消失時(shí)間、總有效率及不良反應(yīng)。
1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:治療后,評(píng)估臨床治療效果,觀察并記錄臨床癥狀、肺部體征消失時(shí)間。顯效:治療5~7 d,患兒咳嗽、憋喘、氣促消失,肺部哮鳴音及濕啰音消失;有效:治療5~7 d,患兒咳嗽、憋喘明顯減輕,氣促緩解,肺部哮鳴音及濕啰音減少;無效:治療5~7 d,癥狀與體征未見明顯好轉(zhuǎn)。
2.1 兩組臨床癥狀及體征消失時(shí)間:對(duì)比兩組患兒的喘憋緩解、咳嗽、哮鳴音,濕啰音消失時(shí)間,兩組患兒具有明顯差異(P<0.05),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。
2.2 兩組臨床療效結(jié)果比較:治療組總有效率96.77%,對(duì)照組總有效率74.19%,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,卡方檢驗(yàn)(χ2=4.68,P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。
表1 兩組患兒臨床癥狀消失時(shí)間比較(,d)
表1 兩組患兒臨床癥狀消失時(shí)間比較(,d)
表2 兩組臨床療效結(jié)果比較見表[n(%)]
2.3 不良反應(yīng):兩組病例在治療過程中未見不良反應(yīng)發(fā)生。
毛細(xì)支氣管炎是兒科臨床常見病、多發(fā)病,常見于2歲以內(nèi)的小兒,尤其是6個(gè)月以下的嬰幼兒,病原體以呼吸道合胞病毒(RSV)最常見,其他還有流感病毒、副流感病毒(3型較常見)、腺病毒、鼻病毒等。臨床表現(xiàn)常在上呼吸道感染后2~3天出現(xiàn)干咳和發(fā)作性呼吸困難,本病的特點(diǎn)是咳嗽與喘憋同時(shí)發(fā)生。體溫高低不一,癥狀輕重不等,喘憋發(fā)生時(shí)呼吸快而淺,常伴有呼氣性喘鳴,有明顯鼻扇及三凹征,嚴(yán)重者可有發(fā)紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴,在喘憋稍緩解時(shí),可聞及濕性啰音,在喘憋發(fā)作時(shí),往往聽不到濕性啰音。有時(shí)伴呼吸音減弱,重癥患兒呼吸困難發(fā)展較快,如治療不及時(shí),可威脅患兒的生命[1-3]。其病變主要侵及直徑75~300 μm的毛細(xì)支氣管,炎癥導(dǎo)致氣道上皮的壞死脫落,組織水腫和黏液分泌增多,有細(xì)胞壞死物,纖維素堵塞,在小氣道內(nèi)形成黏稠黏液栓及支氣管平滑肌痙攣,使氣道過度充氣或萎陷,明顯增加呼吸道阻力,從而引起肺通氣、換氣功能障礙,導(dǎo)致喘憋的急性發(fā)作。因此,有效解除平滑肌痙攣、減少分泌物滲出、控制氣道炎癥、保持呼吸道通暢,成為治療毛細(xì)支氣管炎、控制喘憋發(fā)作的關(guān)鍵[4]。有研究表明,毛細(xì)支氣管炎發(fā)病機(jī)制中很大程度上還包含有免疫細(xì)胞介導(dǎo)的氣道炎性反應(yīng),在患兒氣道分泌物及血中均發(fā)現(xiàn)大量類似哮喘患者特有的炎性物質(zhì),如病毒特異性IgE、組胺樣物質(zhì)、花生四烯酸等,這些炎性物質(zhì)可致平滑肌痙攣、腺體分泌、黏膜水腫、炎性細(xì)胞浸潤,同時(shí)引起氣道慢性炎癥,毛細(xì)支氣管炎與哮喘有著相同或相似的病理改變。有報(bào)道稱,約有41.8%毛細(xì)支氣管炎患兒轉(zhuǎn)變?yōu)閶胗變合璠5]。臨床報(bào)道顯示變態(tài)反應(yīng)性炎性反應(yīng)及感染性炎性反應(yīng)是毛細(xì)支氣管炎的綜合征,因此在臨床治療時(shí)與支氣管哮喘的治療方法有一定的相似處。在抗感染、抗病毒等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,霧化吸入成為臨床首選。近年來,由于霧化吸入設(shè)備的應(yīng)用普及,使霧化吸入成為兒童呼吸道感染的主要治療手段,呼吸道黏膜及黏膜下富含藥物及神經(jīng)受體,肺泡面積巨大,利于霧化藥物的吸收,藥物進(jìn)入呼吸道后能有效發(fā)揮平喘及抗炎作用,更加迅速發(fā)揮藥效,同時(shí)霧化吸入治療由于藥物沒有通過肝腎排泄,減少了藥物對(duì)小兒造成的不良反應(yīng),提高用藥安全性[6-7]。
普米克令舒的通用名是吸入用布地奈德混懸液,布地奈德是新合成的腎上腺皮質(zhì)激素,有較高的皮質(zhì)醇受體親合力,抗炎效果強(qiáng),是丙酸倍氯米松的2倍。臨床上可應(yīng)用中小劑量達(dá)到治療效果。布地奈德經(jīng)霧化氣道給藥,用其溶液霧化吸入后即刻可達(dá)全肺,可直接發(fā)揮藥物作用,在毛細(xì)支氣管、肺泡內(nèi)和肺泡管中均勻分布,與氣道黏膜糖皮質(zhì)激素受體充分結(jié)合,可減少腺體分泌,布地奈德霧化吸入可以降低組胺及乙酰膽堿引起的氣道反應(yīng)性增高,具有抗炎作用,能減輕支氣管黏膜水腫,使氣道通暢,有效緩解患兒臨床癥狀。并且還具有消除速率慢、不良反應(yīng)發(fā)生率低和肺內(nèi)沉積率高等特點(diǎn)。是一種高效的、局部的抗炎類糖皮質(zhì)激素治療藥[5-8]。博利康尼的有效成分為硫酸特布他林,博利康尼是一種選擇性β2受體的腎上腺素能激動(dòng)劑,通過霧化吸入進(jìn)入局部,使藥物顆粒直達(dá)氣管的靶細(xì)胞,松弛支氣管平滑肌,緩解支氣管痙攣;抑制內(nèi)源性致痙物的釋放;抑制由內(nèi)源性遞質(zhì)及黏膜纖毛清除加劇而引起的水腫;抑制炎性遞質(zhì)釋放,增加氣道纖毛運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)氣道黏膜的清除能力,利于痰液排出。有效降低氣道阻力,改善肺通氣及呼吸困難癥狀,提高肺功能。消除患兒喘憋的臨床癥狀[9]。氨溴特羅口服溶液是由鹽酸氨溴索和鹽酸克侖特羅組成的復(fù)方制劑。其中鹽酸氨溴索為黏液溶解劑,能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌,減少黏液腺分泌,降低痰液黏度,促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌,增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng),使痰液易于咳出。鹽酸克侖特羅為選擇性很強(qiáng)的β2-受體激動(dòng)劑,對(duì)支氣管平滑肌β2-受體有較高的選擇性激動(dòng)作用,能有效地解除支氣管痙攣,且起效快,維持時(shí)間長,不良反應(yīng)輕。鹽酸克侖特羅還有較強(qiáng)的抗過敏和明顯增強(qiáng)支氣管纖毛活動(dòng)的作用,并作用于溶酶體,能促進(jìn)黏液溶解,有利于痰液的排出[10]。魏秀芳[11]報(bào)道三種霧化吸入方案治療小兒毛細(xì)支氣管炎,單獨(dú)吸入布地奈德,博利康尼,以及布地奈德聯(lián)合博利康尼兩種藥物霧化吸入,結(jié)果是聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單獨(dú)用藥的兩組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明聯(lián)合用藥有明顯的優(yōu)勢。
本研究對(duì)62例毛細(xì)支氣管炎患兒分組治療,雖然對(duì)照組氨溴特羅口服液也能緩減臨床癥狀,且口服方便,但是結(jié)果顯示治療組在總有效率及喘憋緩解、咳嗽、哮鳴音,濕啰音消失時(shí)間方面療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明博利康尼聯(lián)合普米克令舒霧化吸入治療毛細(xì)支氣炎療效可靠。我們采用空氣壓縮泵霧化吸入治療,吸入時(shí)間短,用藥量少,局部藥物濃度高,持續(xù)時(shí)間長,安全性高,避免藥物對(duì)非病變器官影響,無需配合呼吸技巧,故易被患兒接受,尤適合于嬰幼兒,使用安全可靠,操作簡便,適合基層醫(yī)院使用。需要注意的是,進(jìn)行治療時(shí),要防止藥物進(jìn)入患兒的眼睛,在使用面罩吸藥前不能使用油性面膏,吸藥后立即清洗面部,以除去附著在面部的藥物,注意吸霧后漱口或喝水,可以減輕咽部不適,減少藥物在口腔中殘留。