（中山市人民醫(yī)院普通兒科，廣東 中山 528400）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venouscatheters，PICC）是一項(xiàng)創(chuàng)建中心靜脈長期通道的新技術(shù)，其導(dǎo)管可重復(fù)使用，避免醫(yī)療器械對腫瘤患兒的身體造成周期性的穿刺損傷，較傳統(tǒng)的中心靜脈置管技術(shù)好操作、易護(hù)理，在臨床治療上被廣泛應(yīng)用[1]。PICC置管技術(shù)選擇在外周靜脈進(jìn)行置入，使得血管可選擇范圍大、造成創(chuàng)傷小，治療后不易感染、并發(fā)癥少，因此更加安全。但隨著PICC技術(shù)逐漸成熟，常有患兒帶管回家，由家屬自行維護(hù)的病例，在此期間，醫(yī)院和相關(guān)護(hù)士仍需承擔(dān)導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險[2]。為避免此類風(fēng)險，出院前讓取得PICC穿刺資格的護(hù)士們向患兒及其家屬一對一地健康宣教耗費(fèi)了大量的人力物力。但考慮到宣教不足會導(dǎo)致患兒及其家屬對PICC流程并不熟悉，難以避免醫(yī)療風(fēng)險，而醫(yī)院人力物力又有限，因此宣教效率亟須提升，應(yīng)用PICC早期宣教的有效新方法成為重中之重。本研究嘗試采用微視頻的方式進(jìn)行健康宣教，通過資料剪輯整合呈現(xiàn)全面規(guī)范的內(nèi)容，觀察其在PICC早期宣教中的效果，為PICC置管前早期宣教的廣泛應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2017年2月于我院進(jìn)行PICC治療者80例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組。觀察組40例，年齡6個月～7歲，平均年齡（4.26±1.14）；其中男21例，女19例；疾病狀況：急性淋巴細(xì)胞白血病13例，急性粒細(xì)胞白血病9例，惡性淋巴瘤6例，急性再生障礙性貧血4例，惡性淋巴瘤5例，其他疾病3例。對照組40例，年齡7個月～8歲，平均年齡（4.68±1.26）歲，其中男23例，女17例，疾病狀況：急性淋巴細(xì)胞白血病12例，急性粒細(xì)胞白血病10例，惡性淋巴瘤7例，急性再生障礙性貧血5例，惡性淋巴瘤3例，其他疾病3例。兩組患兒在一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)實(shí)行。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡6個月～8歲；②患兒干預(yù)前對其及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行了詳細(xì)告知，并由患兒監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書；③由取得PICC穿刺資格的護(hù)士進(jìn)行插管，并帶管出院的患兒；④患兒心、肝、腎功能及心電檢查無異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、腎、肝等器官病變者；②并發(fā)其他惡性腫瘤者。

1.4 干預(yù)方法：對照組患兒進(jìn)行常規(guī)化療后護(hù)理，其包括置管前后的健康指導(dǎo)及出院指導(dǎo)，其后護(hù)士小組（由取得PICC穿刺資格的三名護(hù)士組成）對患兒及其家屬發(fā)放PICC護(hù)理手冊，進(jìn)行常規(guī)的知識講座或是一對一的宣講。觀察組則在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行微視頻宣教，同時護(hù)士組采取電話隨訪的方式進(jìn)行出院后的健康調(diào)查與跟蹤。微視頻為通俗易懂的護(hù)理教學(xué)視頻，通過在各數(shù)據(jù)庫進(jìn)行“PICC”、“干預(yù)后護(hù)理”等關(guān)鍵詞的搜索找出其相關(guān)合適文獻(xiàn)208篇，在營養(yǎng)科主任的指導(dǎo)下由護(hù)士組與科室醫(yī)師結(jié)合本院具體情況對文獻(xiàn)進(jìn)行整合，并將最后確定的健康宣講內(nèi)容進(jìn)行視頻制作，視頻內(nèi)容應(yīng)規(guī)避專業(yè)術(shù)語，盡量通俗白話，并可在微信、QQ群等網(wǎng)絡(luò)平臺上進(jìn)行留存，方便患兒及其家屬觀看。其微視頻具體內(nèi)容如下：

1.4.1 前期宣教：以一名普通話標(biāo)準(zhǔn)、笑容親和的護(hù)士概括PICC置管較傳統(tǒng)中心靜脈置管的各項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)與相關(guān)知識點(diǎn)，以動畫的形式簡單演示其操作方法，使患兒及其家屬對PICC置管有系統(tǒng)性的了解并建立信任，為引出下一部分內(nèi)容做鋪墊。

1.4.2 中期宣教：視頻詳細(xì)介紹PICC置管的簡易用法和一般置管時間，并向患兒家屬傳達(dá)在患兒帶管出院時，居家護(hù)理的重要性。在視頻中護(hù)士小組以真人模擬的形式對PICC置管方法進(jìn)行演示，包括指導(dǎo)患兒家屬引導(dǎo)患兒采取平臥位、計量相關(guān)圍度、評測患兒所需留置管長度和進(jìn)行置管四大板塊，每部分又細(xì)分具體條目。

1.4.3 后期宣教：視頻中護(hù)士小組以真人模擬的形式演示對成功置管后的患兒進(jìn)行常規(guī)包扎操作，并在之后的動畫中進(jìn)行康復(fù)和自我視察意識的普及，包括告知患兒注意相關(guān)事項(xiàng)，如嚴(yán)禁一周內(nèi)的手臂劇烈遠(yuǎn)動（家中日?；顒樱缧?、坐、吃、穿皆不在此范圍內(nèi)），告知患兒及其家屬應(yīng)保持置管部位干燥、清潔，并密切關(guān)注敷貼是否出現(xiàn)卷曲、污染、濕潤等異常情況。最后指導(dǎo)患兒均衡飲食并適當(dāng)活動，從而加快恢復(fù)。

1.4.4 緊急事態(tài)：視頻最后以動畫的形式提醒患兒及其家屬對緊急事態(tài)加以重視，當(dāng)發(fā)生以下任一情況應(yīng)及時到醫(yī)院就醫(yī)：①由未知原因引起的發(fā)熱；②所置導(dǎo)管偏移或脫出；③導(dǎo)管所在肢體不適。

1.5 觀察指標(biāo)：①護(hù)理后健康促進(jìn)生活方式量表[3-4]（health promotion lifestyle profile，HPLP）由患兒家屬代為填寫，HPLP評分包括健康（HR，9～36分）、運(yùn)動（PA，8～32分）、營養(yǎng)（N，9～36分）、壓力（SM，8～32分）、成長（SG，9～36分）、交流（IR，9～36分）六個維度，52～208分，得分越高說明患兒越健康。②自我護(hù)理能力測量量表[5-6]（ESCA）由患兒家屬代為填寫，ESCA評分包括護(hù)理技能（0～48分）、護(hù)理意識（0～24分）、健康知識（0～68分）和自我感知（0～32分）四大板塊，采用5級記分制并分列43項(xiàng)條目，共0～172分，每項(xiàng)條目以“非常不像我”“有一些不像”“有一些像我”“非常像我”給0～4分進(jìn)行評估，將各項(xiàng)得分累加，總分越高其自我護(hù)理能力越高；③比較導(dǎo)管留置時間；④比較置管后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：選用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料均以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HPLP評分比較：兩組護(hù)理前PA、N、HR、SM、IR、SG評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組護(hù)理后PA、N、HR、SM、IR、SG評分顯著高于對照組護(hù)理后及同組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組ESCA評分比較：兩組護(hù)理前ESCA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組護(hù)理后健康知識、自我感知、護(hù)理意識和護(hù)理技能評分顯著高于對照組護(hù)理后及同組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組導(dǎo)管留置時間：兩組隨訪期間均無失訪，觀察組40例，平均置管時間為（131.29±49.56）d，對照組40例，平均置管時間為（135.75±61.23），兩組導(dǎo)管留置時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患兒護(hù)理前后HPLP評分比較（分，）

表1 兩組患兒護(hù)理前后HPLP評分比較（分，）

續(xù)表1

表2 兩組ESCA評分比較（分，）

表2 兩組ESCA評分比較（分，）

注：與護(hù)理前比較，*P＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

隨著醫(yī)療器械、藥物、技術(shù)的不斷研發(fā)和改進(jìn)，醫(yī)學(xué)模式同樣也在隨之現(xiàn)代化。PICC置管創(chuàng)建了一條安全有效的靜脈長期通道，其操作方法簡單且減少了患兒的痛楚，只要是取得PICC置管準(zhǔn)入資質(zhì)的護(hù)士便可操作，取代了傳統(tǒng)中心靜脈置管技術(shù)，在臨床得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。但與此同時，出院后PICC導(dǎo)管的維護(hù)卻成了新的問題。由于遺忘醫(yī)囑以及生活交通等方面的環(huán)境因素，使得患兒及其家屬依從性差，對PICC導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范或是較少維護(hù)，時常導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生，如靜脈炎等[9-10]。在近幾年病例中，由于一些患兒亞健康的心理狀況，帶管居家時常常會出現(xiàn)非計劃拔管事件。其造成了嚴(yán)重的后果，給廣大醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員敲響了警鐘，提示健康教育在護(hù)理全過程中都尤為重要。本研究采用微視頻來進(jìn)行PICC置管前的早期宣教，設(shè)立觀察組對照組各40例進(jìn)行探討，旨在為新媒體在健康教育中的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)。

觀察組護(hù)理后PA、N、HR、SM、IR、SG評分顯著高于對照組護(hù)理后及同組護(hù)理前，這提示了使用微視頻進(jìn)行宣教在提升患兒心理健康、身體健康的層面上可能更好，其原因可能是微視頻表達(dá)內(nèi)容的方式較為愉快，在形式上與一對一宣講相較更加輕松，使得患兒參與積極性更高，讓健康教育中與HR、PA、N、SM、SG、IR等要素相關(guān)的知識得以更好地傳達(dá)。與此同時微視頻的表達(dá)方式也更具有親和力，可促進(jìn)患兒在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行自我管理。當(dāng)提高患兒精神狀態(tài)與改善患兒生活方式達(dá)到了一個良性的循環(huán)時[11]，患兒會坦然樂觀而不是消極地面對治療，以追求健康的方式生活和成長，使得護(hù)理效果更佳。

觀察組護(hù)理后健康知識、自我感知、護(hù)理意識和護(hù)理技能評分顯著高于對照組護(hù)理后及同組護(hù)理前，這提示了患兒在觀看微視頻時學(xué)習(xí)的效果更好。這可能是由于微視頻較一對一宣講更為生動形象，條理更加清晰，內(nèi)容更加詳細(xì)，將系統(tǒng)全面的知識在患兒較短的專注時間內(nèi)記憶在其的腦海之中，而且當(dāng)出院在家時遇到與護(hù)理相關(guān)的問題時，可以產(chǎn)生畫面聯(lián)想，亦或是通過視頻回放重新找到解決方法，有效解決問題的同時再次將記憶加深。同時由于在進(jìn)行微視頻教育時患兒家屬亦在旁進(jìn)行學(xué)習(xí)，起到陪同的作用，或許可以保證患兒能夠在宣教過程中更好地學(xué)習(xí)與掌握[12-13]。兩組導(dǎo)管留置時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這或許提示了健康教育的方式與導(dǎo)管留置時間可能并不相關(guān)。筆者考慮這可能是納入病例數(shù)較少導(dǎo)致，因此期待后期補(bǔ)充病例后再做進(jìn)一步探討。

觀察組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示了使用微視頻進(jìn)行健康宣教或在規(guī)范操作和事項(xiàng)解決上更優(yōu)。其原因可能是幫助進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)的患兒親屬多是直系親屬，對于患兒護(hù)理過程（導(dǎo)管維護(hù)）十分關(guān)注和重視，其自主意愿大，學(xué)習(xí)熱度高，其學(xué)習(xí)過程可提高患兒家屬的護(hù)理意識和能力，并促使患兒提高對醫(yī)囑的依從性。同時，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低還可能是由于微視頻中內(nèi)容規(guī)范，護(hù)士小組培訓(xùn)嚴(yán)格，按時隨訪，避免意外環(huán)境因素的干擾[14-15]，使得研究環(huán)境更加可靠。

綜上所述，微視頻在PICC置管早期宣教中的應(yīng)用可以提高其家屬的護(hù)理意識和能力，保障患兒的健康狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時亦不會增加導(dǎo)管留置時間，值得推廣。