孟慶艷，程東凱，于洪君，李寶山

（沈陽東方菁華醫(yī)院，遼寧 沈陽）

0 引言

過去的十年中，輔助生殖技術(shù)日益成熟，人們集中精力旨在提高妊娠率，潛在不良生殖結(jié)果的研究較少[1]。為了保證妊娠率，移植多個胚胎已廣泛應(yīng)用，這往往導(dǎo)致雙胎和多胎妊娠的發(fā)生。早產(chǎn)是一種ART 并發(fā)癥，發(fā)生在體外受精后的高次多胎妊娠中[2]。Pingborg 等人研究發(fā)現(xiàn)，與單胎妊娠相比，接受體外受精的雙胎妊娠的早產(chǎn)風(fēng)險增加了10 倍[3]。多胎妊娠還可使低出生重、剖宮產(chǎn)和妊娠糖尿病的發(fā)生率更高[4]。近年來，各國均提議最大胚胎移植數(shù)不應(yīng)超過3 個，間接導(dǎo)致了雙胎移植(DET)的增加，然而，DET 仍會導(dǎo)致雙胎妊娠[5]。從而引出選擇性單胚胎移植，即一次助孕不止一個優(yōu)質(zhì)胚胎存在，但決定只移植1 個胚胎”的限制，選擇那個最有可能使患者懷孕的胚胎[6]。

近年來，無論是新鮮周期還是凍融周期，單胚胎移植都是研究熱點(diǎn)[7]。凍融囊胚與新鮮囊胚相比，其妊娠率較高。囊胚分級主要根據(jù)囊胚腔的擴(kuò)張程度、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)質(zhì)量(ICM)和滋養(yǎng)外胚層上皮細(xì)胞（TE）外觀來確定。簡單地說，ICM 分為A(緊密排列，許多細(xì)胞)、B(松散排列，若干細(xì)胞)和C(極少細(xì)胞)，以及TE 分為A(許多細(xì)胞形成緊密的上皮)、B(少數(shù)細(xì)胞形成松散的上皮)和C(極少的大型細(xì)胞)[8]。

本研究以35 歲以下行凍融囊胚移植的患者作為研究對象，根據(jù)囊胚移植數(shù)及囊胚等級進(jìn)行分組，比較單優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組、雙優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組、1 個優(yōu)質(zhì)1 個非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組、單非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組、雙非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組的臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率和雙胎率，分析囊胚等級對臨床結(jié)局的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016 年1 月至2017 年12 月在沈陽東方菁華醫(yī)院進(jìn)行凍融囊胚移植的35 歲以下患者，共2133 個周期。根據(jù)囊胚評級及移植數(shù)分為如下5 組：A 組即單優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組，共1548 個；B 組即雙優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組，共397 個；C 組即1 個優(yōu)質(zhì)1個非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組，共114 個；D 組即單非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組，共36 個；E 組即雙非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚組，共30 個，退化8 個。所有入選患者均簽署知情同意書，獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

hCG 注射后36 小時取卵。授精15 -18 小時后，根據(jù)原核評估受精情況。48h 后選擇胚胎進(jìn)行移植，剩余胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)、冷凍或丟棄。所有的胚胎培養(yǎng)都在CO2:O2:N2(6%:5%:89%)的環(huán)境中進(jìn)行。

囊胚評級：根據(jù)Gardner 等人的報道，我們根據(jù)囊胚腔擴(kuò)張的程度、ICM 發(fā)育的質(zhì)量、TE 的外觀，將囊胚分為A、B、C 三個等級。A 級:ICM 中有大量緊密排列的細(xì)胞，上皮中有大量的TE 細(xì)胞。B 級為ICM 內(nèi)的數(shù)個松散細(xì)胞和松散上皮內(nèi)的數(shù)個TE 細(xì)胞。C級細(xì)胞在ICM 中很少，在上皮中很少有大型TE 細(xì)胞。

1.3 觀察指標(biāo)

比較5 組的臨床妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率和雙胎率。臨床妊娠：移植6-8 周后陰道B 超觀察到孕囊。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植囊胚周期數(shù)×100%；種植率=B 超下見孕囊數(shù)/移植囊胚數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=妊娠12 周期流產(chǎn)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；雙胎妊娠率=雙胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的對比

根據(jù)表1 可知，幾組患者年齡、移植日子宮內(nèi)膜厚度、不孕年限、不孕因素等一般資料差異間無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

2.2 兩組患者臨床結(jié)局的對比

五組患者間臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率、雙胎率差異間具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。其中，A 組和B 組臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率差異間無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；A 組和B 組臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率均高于其它三組，差異間具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；B 組雙胎率明顯高于其它四組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；A組和D 組雙胎率差異間無明顯差異（P＞0.05），明顯低于其它三組（P＜0.05），但D 組妊娠率明顯低于其它四組（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料的對比

表2 兩組患者臨床結(jié)局的對比

3 討論

輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用幫助了許多夫婦受孕，同時也提高了多胎妊娠率[9]。多胎妊娠與孕產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥增多有關(guān)，包括高血壓、糖尿病、出血、貧血、泌尿生殖系統(tǒng)感染、早產(chǎn)和低出生重。因此，單胚胎移植似乎是實現(xiàn)這一目標(biāo)的最有效方法。減少多胎妊娠在產(chǎn)科風(fēng)險和兒童健康結(jié)果方面的優(yōu)勢是顯而易見的，但對單胎與多胎移植的整體療效的影響一直存在爭議。系統(tǒng)綜述表明，新鮮循環(huán)單胚胎移植的活產(chǎn)率低于雙胚胎移植，而新鮮和冷凍單胚胎移植的累積活產(chǎn)率與新鮮雙胚胎移植的相似[10]。

胚泡擴(kuò)張的滋養(yǎng)外胚層(發(fā)育成為胎盤)和內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(發(fā)育成為胎兒)的形態(tài)也被用來預(yù)測胚胎著床。Gardner 提出的形態(tài)學(xué)分級系統(tǒng)常用于評估囊胚，該系統(tǒng)中，內(nèi)細(xì)胞質(zhì)量、營養(yǎng)外胚層和囊胚擴(kuò)張狀態(tài)被分級。Richter 等通過測量胚泡直徑、滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞數(shù)量和內(nèi)細(xì)胞質(zhì)量大小及形狀對胚胎進(jìn)行分級[11]。研究者發(fā)現(xiàn)，更大的內(nèi)部細(xì)胞體積更能預(yù)測移植。滋養(yǎng)外胚層在移植胚胎和非移植胚胎間無明顯差異。相反，一個中心對1117 個單個囊胚移植的研究得出表明，滋養(yǎng)外胚層是活產(chǎn)的最重要預(yù)測因子[12]。即使有成熟的囊胚分級系統(tǒng)，在移植單個胚胎時最重要的特征仍未確定。

本研究以35 周歲以下女性囊胚凍融移植為研究背景，結(jié)果得出，高評分的囊胚能夠明顯提高移植后的妊娠率和種植率。Kovacic 等人報道內(nèi)細(xì)胞團(tuán)緊密包裹著許多細(xì)胞，有助于提高種植率和活產(chǎn)率[13]。Lundin 等人報道ICM 與妊娠率和活產(chǎn)率呈正相關(guān)，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)評級為A 級的囊胚移植后早期流產(chǎn)的百分比約為B 級或C 級囊胚的一半，這表明較大的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)增加了維持妊娠的能力。同時指出與低等級的ICM 和TE 相比，高級別ICM 和TE(即AA)的囊胚移植，獲得活產(chǎn)的機(jī)會大約是低級別的兩倍[14]。

Ahlstro 等人指出，囊胚擴(kuò)張的程度與TE 細(xì)胞的數(shù)量和黏合性有關(guān)，可以防止囊胚腔液和鈉離子的滲漏[12]。因此，良好的TE級可能反映囊胚有效地將離子泵入空腔，并在細(xì)胞內(nèi)誘導(dǎo)水的滲透積累，從而導(dǎo)致胚泡擴(kuò)張。Honnma 等人最近對1087 例冷凍選擇性單胚胎移植的研究發(fā)現(xiàn)，滋養(yǎng)外胚層形態(tài)與持續(xù)妊娠和流產(chǎn)率之間存在顯著的統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性[15]。既往研究表明，在預(yù)測妊娠結(jié)局時，內(nèi)部細(xì)胞質(zhì)量比滋養(yǎng)外胚層更重要[16]。而最近的數(shù)據(jù)顯示，滋養(yǎng)外胚層形態(tài)可能與非整倍體直接相關(guān)[17]。在對194 個整倍體胚胎和238 個非整倍體胚胎的分析中，Alfarawati 等人發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)外胚層形態(tài)較差的胚胎發(fā)生非整倍體的概率是營養(yǎng)外胚層形態(tài)良好的胚胎的2.5 倍[18]。這種對胚泡非整倍性的影響在囊胚期可見，而在卵裂期未見，證實了囊胚期形態(tài)評估的優(yōu)勢。

綜上所述，35 歲以下女性在選擇轉(zhuǎn)移囊胚時，可優(yōu)先選擇移植1個優(yōu)質(zhì)凍融囊胚。在任何囊胚發(fā)育階段，ICM 和TE 等級高的囊胚移植可降低早期妊娠損失的風(fēng)險。而當(dāng)該周期無優(yōu)質(zhì)囊胚時，可選擇移植2個非優(yōu)質(zhì)凍融囊胚以保證一定的單個移植周期妊娠率。