全海鳳

（廣西靈川縣人民醫(yī)院外一科（普外科），廣西 桂林）

0 引言

預(yù)期性惡心嘔吐（Ant ipatory Nausea and Vomi ting，ANV）是指已經(jīng)歷了1個(gè)或多個(gè)化療周期的癌癥患者在使用下一個(gè)化療藥物之前出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀[1]。乳腺癌化療患者預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)41.7%，而且具有心理及生理兩方面的特征[2-3]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量以及對(duì)后續(xù)治療的信心，甚至約20% 的患者因不能接受惡心嘔吐而拒絕繼續(xù)化療[4]。在臨床中，護(hù)士是患者最直接的照護(hù)者，對(duì)乳腺腫瘤患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的管理有著舉足輕重的作用，對(duì)其重視程度影響到患者的生活質(zhì)量[5]。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)乳腺外科的10 名護(hù)士進(jìn)行訪談，旨在了解護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知及管理狀況，以及影響護(hù)士對(duì)預(yù)期性惡心嘔吐管理的因素，為乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年3-5 月，采用目的性抽樣法選擇廣西桂林市2 所二級(jí)甲等醫(yī)院的乳腺外科護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的深入訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②有5 年以上乳腺癌護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；③知情并自愿參于本研究。以資料達(dá)到飽和為原則來確定本次研究最終納入的訪談對(duì)象[6]。最終共訪談10 名護(hù)士，將其編號(hào)為N 1～N 10，均為女性，護(hù)齡6～25 年，年齡28～44 歲；職稱：護(hù)師3名，主管護(hù)師5 名，副主任護(hù)師2名；學(xué)歷：大專1 名，本科8 名，碩士1 名。

1.2 研究方法

以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，采用深度訪談法，即研究者在自然情景中對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行開放的、沒有引導(dǎo)及暗示的訪談[7-8]。在訪談前先與受訪者溝通，告知研究對(duì)象采用編碼替代姓名，以保護(hù)隱私，消除顧慮。（1）資料收集方法。訪問提綱先由課題組成員根據(jù)本研究目的討論后形成，在正式訪談前，先對(duì)2 名乳腺外科護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，對(duì)預(yù)訪談中存在的一些問題組織分析討論，完善訪談提綱，完善后的訪談提綱內(nèi)容如下：①您的經(jīng)驗(yàn)中，哪些因素會(huì)影響患者的化療預(yù)期性惡心嘔吐？②您所在醫(yī)院的相關(guān)科室是在什么時(shí)候開始關(guān)注化療預(yù)期性惡心嘔吐管理這一問題的？③請(qǐng)您具體介紹一下目前有關(guān)患者化療預(yù)期性惡心嘔吐管理方面的措施，效果如何？④您覺得有哪些因素影響著患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的管理？⑤您覺得患者的化療預(yù)期性惡心嘔吐是否能夠得到有效的管理？為什么？訪談地點(diǎn)為安靜的房間，在征的研究對(duì)象同意的前提下采用錄音的形式記錄訪談內(nèi)容，并在訪談中觀察收集訪談對(duì)象的面部表情、眼神、表情等非語言信息，并做好記錄，每次訪談30～40min。（2）資料分析方法。研究所得資料的整理與分析同時(shí)進(jìn)行，由2 名研究者采用Colaizzi 關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料7 步分析法[9]，包括閱讀，析出，編碼，歸類，提取出相應(yīng)的主題并命名。同時(shí)使用備忘錄記錄資料分析過程中的反思，將備忘錄與資料分析相結(jié)合驗(yàn)證。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士普遍知曉惡心嘔吐對(duì)患者的影響

訪談過程中，護(hù)士普遍意識(shí)到惡心嘔吐對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的影響。N2：“化療藥會(huì)引起患者許多不良反應(yīng)，比如脫發(fā)、乏力、胃腸道反應(yīng)、惡心嘔吐等等，尤其是鉑類化療藥，患者惡心嘔吐反應(yīng)嚴(yán)重?！?。N4：“我管的一位患者對(duì)我說，她只要一進(jìn)到我們醫(yī)院，就開始惡心了，都怕來醫(yī)院。”N9：“有一次我給患者輸液，準(zhǔn)備的阿霉素（紅色的），還在消毒皮膚，她就開始惡心，想吐了，后來她告訴我她只要看見紅色的就想吐，以后這一類藥（阿霉素）就再也沒有給她用了?！盢6：“我每次看見患者那樣（惡心嘔吐）就替她們難過，一個(gè)人惡心嘔吐肯定沒有胃口，吃不了東西各方面的影響都來了，沒有力氣、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂、抵抗力差、影響康復(fù)等等?！?/p>

2.2 對(duì)化療預(yù)期性惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知匱乏

訪談中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)化療預(yù)期性惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知較淺顯，那些危險(xiǎn)因素更是缺乏了解。N6：“沒有聽說過化療預(yù)期性惡心嘔吐，只知道化療可能會(huì)引起患者惡心嘔吐，沒有參加過相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)?！盢1：“每個(gè)人體質(zhì)不一樣吧，我只知道有些患者對(duì)酒精敏感，一聞到就想吐，但是其他那些因素會(huì)引起患者惡心嘔吐我就不知道了。”僅1 位受訪者可充分認(rèn)識(shí)化療預(yù)期性惡心嘔吐。N6：“知道化療相關(guān)惡心嘔吐，根據(jù)其癥狀發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)等分為延遲性嘔吐、急性嘔吐、預(yù)期性嘔吐，預(yù)期性嘔吐的發(fā)生往往出現(xiàn)在曾經(jīng)有惡心嘔吐經(jīng)歷的患者中，常見于化療前或化療給藥時(shí)?！?。

2.3 尚未將惡心嘔吐作為一個(gè)獨(dú)立癥狀進(jìn)行評(píng)估

訪談中發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)士知曉惡心嘔吐對(duì)患者的影響，但尚未將惡心嘔吐作為一個(gè)獨(dú)立的癥狀進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其評(píng)估工具了解不多。N8：“我們還是會(huì)比較關(guān)注患者在住院期間的各種安全問題，如果單純關(guān)注患者的惡心嘔吐問題，我們沒有做過，可能就是一個(gè)惡心嘔吐吧……?！盢7：“我不知道有沒有（評(píng)估工具）來評(píng)估患者惡心嘔吐的程度與時(shí)間，就算有這個(gè)評(píng)估工具，在臨床中也難實(shí)施啊，惡心嘔吐是患者的一種癥狀體驗(yàn)，應(yīng)該很難用工具去評(píng)估，平時(shí)我們也是靠護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)觀察來完成（評(píng)估）。”N5：“我們有惡心嘔吐評(píng)估工具嗎？我不知道，這個(gè)沒有進(jìn)行評(píng)估，疼痛評(píng)估工具用到了，惡心嘔吐評(píng)估工具還沒用，而且每個(gè)人不一樣，我們更多時(shí)候是去關(guān)注患者飲食如何，對(duì)于惡心嘔吐關(guān)注還不夠?！?/p>

2.4 尚缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)的管理措施

N1： “先去評(píng)估一下，到底是什么原因引起的惡心嘔吐，如果是化療藥物引起，目前也沒什么特別好的辦法，打止吐針，如果是其他因素誘導(dǎo)引起的，就告訴患者避免接觸?！盢9：“對(duì)于惡心嘔吐的話，主要還是對(duì)癥處理，用點(diǎn)止吐的藥物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)”。N6：“我會(huì)告訴患者自己調(diào)整一下心態(tài)，現(xiàn)在的情況也沒辦法，只能自己把心態(tài)調(diào)整一下”。N4：“從飲食方面調(diào)節(jié)一下，自己根據(jù)自己的喜歡去選擇飲食，油膩食物盡量不吃?！薄?/p>

2.5 缺乏重視是患者惡心嘔吐管理存在的主要阻礙

訪談中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬缺乏對(duì)惡心嘔吐管理的重視是阻礙惡心嘔吐得到有效管理的主要因素。①醫(yī)護(hù)人員方面。N10：“就算關(guān)注了也沒有用，現(xiàn)在比較有效的措施還是止吐藥，而且現(xiàn)在患者的住院時(shí)間比較短，有些患者就是來做化療的，2～3d 就出院了，出院后醫(yī)護(hù)人員很難觀察到”。N：“這個(gè)問題（惡心嘔吐）影響因素很多，而且可能會(huì)把它當(dāng)成經(jīng)常出現(xiàn)的問題，但是真正要去思考這個(gè)問題，醫(yī)生護(hù)士都沒有太多關(guān)注”。N5：“不是不重要（惡心嘔吐），相對(duì)于其他而言它也就是一個(gè)伴隨癥狀，其他的（癥狀）處理好了，它自然也就好了”。N1：“現(xiàn)在上班都好忙，這種非工作重點(diǎn)也就只能流于形式應(yīng)付吧”。②患者及家屬方面。N4：“我們了解過，患者及其家屬都認(rèn)為這個(gè)（惡心嘔吐）很正常，他們比較關(guān)注的是化療快點(diǎn)上去，他們認(rèn)為化療上去了疾病就好了；他們覺得化療出現(xiàn)的惡心嘔吐很正常，有的患者還認(rèn)為沒有這個(gè)反應(yīng)（惡心嘔吐）說明藥物沒有效果?！?/p>

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知有待提高?；燁A(yù)期性惡心嘔吐基本知識(shí)的缺乏，將影響護(hù)士無法辨別其相關(guān)癥狀，不能對(duì)患者惡心嘔吐癥狀進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)[10]。本次訪談發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的定義、等級(jí)等相關(guān)知識(shí)了解較少，且大多數(shù)護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐不夠重視，她們認(rèn)為其他的（癥狀）處理好了，惡心嘔吐自然也就好了，表明護(hù)士對(duì)惡心嘔吐的認(rèn)知與管理存在很大不足[11]。本次研究中，護(hù)士普遍知曉惡心嘔吐對(duì)患者的影響，這也說明大部分護(hù)士對(duì)惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)需求的態(tài)度較為積極。汪洋等[12]研究發(fā)現(xiàn)，建立無嘔吐規(guī)范化病房護(hù)理工作模式、加強(qiáng)惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核、建立化療患者惡心嘔吐檔案、應(yīng)用中醫(yī)穴位按壓法等措施，能夠有效降低患者惡心嘔吐發(fā)生率，護(hù)士在幫助患者緩解惡心嘔吐這一癥狀的過程中應(yīng)起到積極的引導(dǎo)作用。本研究結(jié)果提示，護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士化療預(yù)期性惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，通過制定不同層級(jí)護(hù)士的惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的監(jiān)督和管理，提高護(hù)士對(duì)患者惡心嘔吐癥狀的認(rèn)知。

3.2 護(hù)士需加強(qiáng)對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀的評(píng)估。化療是對(duì)癌癥患者一種全身性的治療措施，化療過程中，患者會(huì)經(jīng)歷各種癥狀的困擾，如脫發(fā)、疼痛、味覺改變、疲乏等等[13-15]。本研究探討臨床護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知及管理狀況，結(jié)果顯示，雖然護(hù)士知曉惡心嘔吐對(duì)患者的影響，但尚未將惡心嘔吐作為一個(gè)獨(dú)立的癥狀進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其評(píng)估工具了解不多。對(duì)于化療引起的其他不良反應(yīng)，如睡眠障礙、疲乏等問題，護(hù)理人員往往會(huì)對(duì)其進(jìn)行有效及時(shí)的干預(yù)，但是卻不重視對(duì)化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀的評(píng)估及干預(yù)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀的評(píng)估大多僅關(guān)注患者是否有惡心嘔吐[16]，而對(duì)惡心嘔吐變化的全面評(píng)估較為簡(jiǎn)單，缺乏有效的評(píng)估測(cè)量工具，不能準(zhǔn)確地評(píng)估，因而也容易忽視患者出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)的主觀感受。而這些主觀感受會(huì)對(duì)患者的精神、情緒以及社交方面產(chǎn)生較大的影響，李江華等[17]研究顯示，是否放化療是乳腺癌術(shù)后患者發(fā)生社交焦慮的主要影響因素。本研究結(jié)果提示，護(hù)士應(yīng)重視對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀的評(píng)估，采用科學(xué)有效的測(cè)評(píng)工具、系統(tǒng)有效地進(jìn)行評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上采取有效的措施緩解惡心嘔吐癥狀，減輕對(duì)患者的影響。

3.3 護(hù)理管理者需改進(jìn)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐癥狀管理的措施。本研究大多數(shù)受訪護(hù)士表示，她們對(duì)患者惡心嘔吐的管理主要是根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)采取干預(yù)措施，她們認(rèn)為目前也沒什么特別好的辦法，惡心嘔吐時(shí)打止吐針，有護(hù)士認(rèn)為患者出院后醫(yī)護(hù)人員很難觀察到。腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014 版）[18]指出，對(duì)于預(yù)期性惡心嘔吐的全程規(guī)范化管理，預(yù)防才是關(guān)鍵，選擇合理的用藥，以預(yù)防預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生，是治療優(yōu)選方案。李金花等[19]制定多學(xué)科分階段管理模式，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括上級(jí)醫(yī)生、主管醫(yī)生、臨床藥師、責(zé)任護(hù)士，分階段分為化療前、化療期間、出院前及出院后采取一系列干預(yù)措施，結(jié)果明顯改善了乳腺癌患者化療所致惡心嘔吐發(fā)生情況。本研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)協(xié)同合作，共同管理，護(hù)士發(fā)揮與患者接觸多，了解患者心理狀態(tài)、病情以及藥物反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)生制定治療方案提供參考，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，查詢最新的相關(guān)文獻(xiàn)與指南并將查詢到的這些文獻(xiàn)證據(jù)應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中，為患者提供科學(xué)系統(tǒng)的管理方案，并及時(shí)組織醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)干預(yù)效果，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)10 名護(hù)士深入訪談，了解到護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知及管理狀況，得出5 個(gè)主題。研究結(jié)果提示，護(hù)士須加強(qiáng)對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)患者惡心嘔吐進(jìn)行有效評(píng)估，護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)管理現(xiàn)存的問題，制定相應(yīng)規(guī)范化的干預(yù)措施以改善患者惡心嘔吐問題，從而提高患者生活質(zhì)量。本研究尚存在一些不足之處，本研究選取的研究對(duì)象僅僅是廣西桂林市2 所二級(jí)甲等醫(yī)院的乳腺外科護(hù)士，研究結(jié)果可能只代表這些地區(qū)大多護(hù)士的心理體驗(yàn)。此外，本研究?jī)H從護(hù)士的角度探討了護(hù)士對(duì)乳腺癌患者化療預(yù)期性惡心嘔吐的認(rèn)知及管理，今后還需要補(bǔ)充對(duì)護(hù)理管理者的研究，提出更加可信及一致的結(jié)論。