張燕梅 費沛沛 楊蕊 耿妍 周蕊 曾鎮(zhèn)罡 劉玉和

我國推行的普遍新生兒聽力篩查策略是使用耳聲發(fā)射測試和/或聽性腦干反應對每一位活產(chǎn)新生兒進行聽力篩查[1]，現(xiàn)行篩查方案多在新生兒出生后48～72小時采用耳聲發(fā)射進行聽力初篩；但一些地區(qū)順產(chǎn)新生兒住院時間不足48小時，難以保證聽力初篩覆蓋率。為提高新生兒聽力初篩率，本研究將新生兒聽力初篩時間提前至新生兒出生48小時內(nèi)，采用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distortion product otoacoustic emissions，DPOAE)序貫自動聽性腦干反應(automated auditory brainstem response，AABR)的模式進行聽力初篩，探討此方案對提高新生兒聽力篩查質(zhì)量的有效性。

1 資料與方法

1.1研究對象 2016年1月1日至2016年8月31日在北京大學第一醫(yī)院出生的1 800例新生兒(NICU住院者除外)納入研究，其中男894例，女906例；順產(chǎn)698例，剖宮產(chǎn)1 102例。該研究經(jīng)北京大學第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批通過，均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1聽力篩查及診斷步驟 采用48小時內(nèi)DPOAE序貫AABR篩查模式(圖1實線所示，簡稱序貫模式)和二次DPOAE篩查模式初篩法(圖1虛線所示，簡稱二次DPOAE模式)對1 800例新生兒進行聽力篩查，其中，序貫模式即先進行DPOAE聽力初篩，未通過者立刻進行AABR篩查，AABR通過為序貫篩查初篩通過， AABR未通過則為序貫篩查未通過，全部轉至42天復篩。與此同時，1 800例新生兒中DPOAE篩查未通過者，出生后48小時～7天再次進行DPOAE篩查，二次DPOAE聽力篩查通過者記為二次DPOAE模式通過，第二次DPOAE未通過者全部轉至42天復篩，復篩仍未通過者3個月齡內(nèi)到北京大學第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力診斷中心進行聽力評估。

1.2.2聽力篩查及診斷方法 聽力初篩在安靜室內(nèi)完成，室內(nèi)噪聲≤40 dB A，復篩和聽力診斷測試在隔聲屏蔽室進行，背景噪聲≤30 dB A，受試者處于安靜或睡眠狀態(tài)。DPOAE篩查：采用篩查型DPOAE測試儀器(德國MAICO-ERO.SCAN篩查儀)，測試頻率2、3、4、5 kHz，刺激聲強度f2/f1為55/65 dB HL，4個頻率至少3個信噪比達到6 dB為通過。AABR測試：采用德國MAICO-MB11篩查儀進行AABR測試，刺激聲為CE-Chirp聲，刺激速率93次/秒，刺激強度35 dB nHL，設定一次測試時間最多180秒，BERAphone耳機電極對應皮膚位置(耳后乳突、前額、耳廓上方)涂抹導電膏，扣緊耳機，左右耳分開測試，結果自動判定“通過”與“未通過”。復篩方法：復篩采用DPOAE聯(lián)合AABR篩查，任何一項未通過視為復篩未通過。聽力診斷方法：進行1 000 Hz聲導抗、DPOAE、ABR、聽性穩(wěn)態(tài)反應(ASSR)測試，必要時結合骨導ABR等檢查，依據(jù)測試結果綜合評估，獲得聽力診斷結果。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行卡方檢驗(χ2)，比較二種聽力初篩模式的初篩通過率、初篩假陽性率、確診的聽力損失患兒的差異等，顯著性水平為P<0.05。

2 結果

2.1初篩結果比較 1 800例新生兒48小時內(nèi)(出院前)全部完成了序貫模式聽力初篩，48小時內(nèi)DPOAE篩查未通過者，全部接受了48小時后的第二次DPOAE篩查，因此，兩種篩查模式的聽力初篩覆蓋率均為100%。48小時內(nèi)的序貫模式初篩通過率為94.4%(1 699/1 800)，高于48小時內(nèi)DPOAE聽力初篩的通過率83.3%(1 500/1 800)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=111.1，P<0.010)；二次DPOAE模式的通過率為93.4%(1 682/1 800)，與序貫模式差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.4，P=0.265)(表1)。另外，48小時后的DPOAE篩查中，46.0%(138/300)新生兒出院前完成二次篩查，但54.0%(162/300)新生兒(均為順產(chǎn))出院后返回完成二次篩查。

2.2復篩與診斷結果比較 序貫模式和二次DPOAE模式的復篩和診斷結果見表1?？梢?，兩種篩查模式的復篩率分別為93.1%(94/101)和92.4%(109/118)，轉診率分別為0.6%(10/1 800)和0.7%(12/1 800)；兩種篩查模式最終確診了相同的6例耳聾患兒，耳聾檢出率均為0.3%，其中2例為右耳極重度感音神經(jīng)性聾，2例為左耳輕度感音神經(jīng)性聾，1例為左耳極重度感音神經(jīng)性聾，1例診斷為聽神經(jīng)病。兩種篩查模式失訪率分別為0.4%(8/1 800)和0.6(11/1 800)，其中復篩階段序貫模式和二次DPOAE模式分別有7例和9例嬰幼兒失訪，診斷階段分別有1例和2例失訪。以3月齡的診斷結果為標準，序貫模式假陽性率5.3%(95/1 794)，二次DPOAE模式假陽性率6.2(112/1 794)，兩種篩查模式之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 1 800例新生兒DPOAE與AABR序貫模式、二次DPOAE模式的聽力篩查結果比較(例，%)

3 討論

新生兒聽力篩查項目質(zhì)控指標包括：篩查覆蓋率達95%，初篩未通過率8%～15%，復篩率達80%，轉診率低于5%[2]。本研究結果顯示，采用48小時內(nèi)DPOAE序貫AABR的篩查模式，初篩未通過率5.6%、復篩率93.1%及轉診率0.6%均達到上述要求。本研究二次DPOAE篩查模式的初篩通過率與序貫模式的初篩通過率一致(分別為94.4%與93.4%)，但序貫模式的優(yōu)勢在于將完成聽力初篩時間提前至48小時之內(nèi)。本研究也統(tǒng)計了48小時內(nèi)僅采用DPOAE進行聽力篩查的結果，但未通過率為16.7%，高于上述要求；多項研究顯示48小時之內(nèi)進行OAE篩查假陽性率過高[3～5]，說明48小時內(nèi)僅采用DPOAE進行聽力初篩的方案不宜推廣。已有研究支持采用AABR在24～48小時之間為順產(chǎn)新生兒進行聽力篩查，與48小時后篩查效果一致[6]。本研究中48小時內(nèi) 300例DPOAE篩查未通過者，立即加做AABR篩查，其中199例通過篩查，使未通過率從16.7%降低到5.6%，達到降低假陽性率的目標。本研究序貫模式篩查的初篩假陽性率(5.3%)略低于二次DPOAE模式的假陽性率(6.2%)，初篩后經(jīng)過復篩和轉診，確診聽力損失的患兒與二次DPOAE模式一致，從假陽性和假陰性角度說明了序貫模式篩查用于新生兒聽力初篩，與48小時～7天的二次DPOAE模式一樣準確有效。因此，新生兒出生48小時內(nèi)DPOAE序貫AABR的篩查模式，在保證篩查質(zhì)量的情況下利于將篩查時間提前。

聽力篩查覆蓋率不足一直是新生兒聽力篩查項目存在的問題，尤其對于發(fā)展落后的地區(qū)，追蹤隨訪難以推進[7, 8]，主要表現(xiàn)為初篩覆蓋率不足，初篩未通過率和轉診率過高[9]。按照常規(guī)模式，所有新生兒均應在出生48小時后接受DPOAE聽力篩查，而一般順產(chǎn)新生兒出生48小時內(nèi)即辦理出院，不能滿足住院期間48小時后進行聽力篩查；出院后再返院完成聽力初篩是一些篩查機構采取的方案，那么需要返院初篩的新生兒數(shù)量將會很大，而返院初篩增加了家長的負擔及漏篩的風險。本研究的序貫模式篩查是在新生兒出生48小時內(nèi)，即住院期間完成初篩，且初篩覆蓋率達100%，保證了聽力初篩覆蓋率，假陽性率略低于二次DPOAE模式，而后者需在新生兒出生48小時～7天內(nèi)完成，說明48小時內(nèi)的DPOAE序貫AABR聽力初篩模式可在順產(chǎn)新生兒出院前完成聽力初篩，避免了出院再返院完成二次DPOAE初篩，從根源上保證了初篩覆蓋率。

新生兒出生48小時AABR篩查假陽性率明顯低于OAE篩查[10]，國際上也推薦AABR是降低新生兒聽力篩查假陽性率的首選方案[11]。已有研究顯示新生兒出生48小時后TEOAE初篩未通過時，即刻加做AABR，可以明顯降低假陽性結果[12]。一項關于新生兒聽力篩查成本效益的分析顯示，從社會經(jīng)濟學角度來看，采用AABR比采用耳聲發(fā)射進行聽力篩查更加經(jīng)濟[13]。但本研究中未直接采用AABR進行聽力初篩，是考慮到此模式的可推廣性，AABR篩查成本高、操作相對復雜和測試時間較長等因素是阻礙AABR在我國聽力初篩階段推廣應用的重要原因；而耳聲發(fā)射操作簡便、測試時間短，普及程度遠高于AABR[14, 15]，更易于推廣。本研究所采用的DPOAE序貫AABR聽力初篩模式，因為DPOAE較AABR易操作和節(jié)省時間，故先對所有新生兒進行DPAOE篩查，結果顯示有83.3%的新生兒通過篩查，僅剩下的16.7%的新生兒需要進行AABR篩查，工作量不大，易于推廣；另一方面，本研究采用AABR設備耳罩式耳機，無需貼電極片，刺激聲為CE-Chirp聲，測試時間縮短，操作難度明顯下降[16]，進一步降低了DPOAE序貫AABR篩查的難度；因此采用該模式進行新生兒聽力初篩即使在新生兒數(shù)量極大的情況下，也不會明顯增加工作難度和工作量，反而會提高聽力初篩質(zhì)量。

綜上所述，新生兒出生后采用DPOAE序貫AABR的聽力初篩模式在未增加假陽性率、假陰性率的前提下，可將初篩時間提前至48小時內(nèi)，能夠在新生兒出院前高效、高質(zhì)量完成聽力初篩，是提高新生兒聽力篩查質(zhì)量的可選方法。