崔慶佳 黃麗輝 韓任杰 閆瑾 劉芳 王蕊 張雷楊帆 樓穎 恩暉 程曉華 趙雪雷 文鋮 任霞

研究表明，兒童聽力損失會導(dǎo)致嚴(yán)重的社會與家庭負(fù)擔(dān)，其發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新生兒，可達(dá)14.9%(包括單耳、輕度聽力損失和臨時性聽力損失等)[1]，而部分兒童聽力損失不能通過新生兒聽力篩查被發(fā)現(xiàn)[2]，因此兒童聽力篩查有其必要性和重要性。美國《兒童聽力篩查指南》[1]與國內(nèi)《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》[3]的發(fā)布，有效推動了我國兒童聽力篩查工作的發(fā)展，目前已取得了一定的成效，但仍存在一些問題，如：各地篩查人群的年齡、篩查方案及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)存在一定差異等[4]，如何選擇適合兒童的聽力篩查方法值得研究。因此，本研究針對3～6歲兒童，采用家長調(diào)查問卷、篩查型畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)與便攜式聽覺評估儀三種方法進(jìn)行聽力篩查，對比分析三種方法的配合度和通過率，探討3～6歲兒童適宜的聽力篩查方法。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為北京地區(qū)4家幼兒園3～6歲兒童共590例，其中3～歲組157例，4～歲組235例，5～6歲組198例。590例中，男298例、女292例，均獲得監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2聽力篩查方法

1.2.1家長調(diào)查問卷篩查 包括出生高危因素及病史，新生兒聽力篩查及基因篩查和小兒語言交流發(fā)育情況。由幼兒園統(tǒng)一發(fā)放給每位兒童的監(jiān)護(hù)人，由監(jiān)護(hù)人填寫后返回幼兒園。調(diào)查問卷見附錄，其中，小兒語言交流發(fā)育情況的評分標(biāo)準(zhǔn)如下：共7題，1～5題：(0)2分，(1)1分，(2)0分；6～7題：(0)2分，(1)0分；總分14分。得分≥9分為調(diào)查問卷篩查通過，否則為未通過。該問卷主要參照《臨床聽力學(xué)》中“嬰幼兒聽力損失的發(fā)現(xiàn)與評估”章節(jié)中的調(diào)查問卷[5]，同時結(jié)合我國實際情況，增加了“新生兒聽力篩查及基因篩查”部分。

1.2.2篩查型DPOAE篩查 使用丹麥爾聽美公司生產(chǎn)的耳酷靈TM 42D+，型號為1077，在安靜教室內(nèi)(≤50 dB A)，對雙耳分別進(jìn)行4個頻率(1、2、4、6 kHz)的篩查，四個頻率中3個通過即表示通過，否則為未通過。測試結(jié)果中要求信號>-5 dB，信噪比>6 dB。

1.2.3便攜式聽覺評估儀篩查 使用上海如臻醫(yī)療器械有限公司的Dr.Hearing?便攜式聽覺評估儀，型號為Dr.Hearing(H4)，測試音為囀音，聲音強度由20 dB SPL至100 dB SPL，給聲強度每檔間隔為5 dB；測試時，聽覺評估儀距被測試耳約10～15 cm，呈90度角。檢查安排在安靜教室內(nèi)(≤50 dB A)對雙耳分別進(jìn)行4個頻率(0.5、1、2和4 kHz)的聽力篩查，各頻率強度定為45 dB HL，每耳每個頻率進(jìn)行3次測試，測試中2次通過則表示篩查通過，如果任一耳任一頻率未通過，則表示篩查未通過。

1.2.4配合度 配合度為完成例數(shù)占篩查人數(shù)比例。每種篩查方法由3人組成的篩查測試組對受試兒童的完成程度和測試狀態(tài)進(jìn)行評判，分為完成和未完成。①家長調(diào)查問卷：全部填寫為完成，部分填寫或未填寫為未完成；②篩查型DPOAE與便攜式聽覺評估儀篩查：測試中，經(jīng)溝通后可順利配合完成，或經(jīng)多次溝通勉強配合完成為完成，經(jīng)多次溝通仍無法配合完成為未完成。

1.3聽力診斷方法 任意一項篩查未通過者轉(zhuǎn)診進(jìn)行聽力學(xué)診斷測試。

1.3.1聲導(dǎo)抗測試 使用美國GSI公司生產(chǎn)的GSI-39，采用226 Hz探測音進(jìn)行鼓室導(dǎo)抗圖測試。正常鼓室導(dǎo)抗圖為A型，即峰壓在-100～100 daPa之間，峰值在0.3～1.6 ml之間；異常鼓室導(dǎo)抗圖包括：①Ad型：峰壓在-100～100 daPa之間，峰值超過1.6 ml；②As型：峰壓在-100～100 daPa之間，峰值低于0.3 ml；③B型：無明顯峰壓，峰值低于0.3 ml；④C型：峰壓在-100 daPa之前，峰值在0.3～1.6 ml之間。

1.3.2診斷型DPOAE測試 使用美國GSI公司生產(chǎn)的intergravity?vivo500，測試條件：同時使用2個刺激純音f1、f2，強度f1=65 dB SPL，f2=55 dB SPL，f1∶f2=1.22，測試頻率及本實驗室正常值見表1。本課題組選取了19例15～19歲純音聽閾值在25 dB HL以內(nèi)的受試者，在隔聲室中測得了各頻率DPOAE正常值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差(表1)，測試值低于此范圍則為異常。

1.3.3兒童行為測聽 使用丹麥爾聽美公司生產(chǎn)的耳聽美?Arucal，依據(jù)受試者情況采用視覺強化測聽或游戲測聽，測得500、1 000、2 000和4 000 Hz閾值。正常聽力為以上4個頻率閾值均在25 dB HL以內(nèi)，否則為聽力異常。

表1 19例15～19歲聽力正常者左右耳診斷型DPOAE測試頻率及正常值

1.3.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用21.0 SPSS軟件處理，對家長調(diào)查問卷、篩查型DPOAE和便攜式聽覺評估儀的通過率和配合度進(jìn)行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三種篩查方法的配合度 三種方法中，配合度最高為篩查型DPOAE，其次為家長調(diào)查問卷和便攜式聽覺評估儀篩查。三種篩查方法整體配合度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，同時兩兩之間的差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 三種篩查方法的配合度比較(例，%)

家長調(diào)查問卷和篩查型DPOAE在三個年齡組間的配合度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1)，但便攜式聽覺評估儀篩查在各年齡組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，3～歲組的配合度明顯低于4～歲組和5～6歲組，可見，隨著年齡增長，便攜式聽覺評估儀篩查的配合度明顯增加(表3)。

表3 便攜式聽覺評估儀篩查在三個年齡組中的配合度(例，%)

2.2三種篩查方法的通過率 三種方法中，通過率最高為家長調(diào)查問卷，其次為篩查型DPOAE和便攜式聽覺評估儀篩查，三種篩查方法的通過率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表4)。

表4 三種篩查方法的通過率比較(例，%)

2.3聽力診斷結(jié)果 本研究篩查未通過兒童共88例，其中53例轉(zhuǎn)診接受了聽力診斷，轉(zhuǎn)診率為60.22%(53/88)，其中，耵聹栓塞25例。最終確診聽力異常17例，其中單側(cè)輕-中度感音神經(jīng)性聽力損失1例(1.69‰，1/590)，分泌性中耳炎16例(2.71%，16/590)。另有16例聽力正常但鼓室導(dǎo)抗圖As型或/和診斷型DPOAE個別頻率異常，余20例正常。

一例確診感音神經(jīng)性聽力損失患兒資料：女，3歲6個月，診斷為左側(cè)輕-中度感音神經(jīng)性聽力損失，右側(cè)聽力正常。該患兒行為測聽氣導(dǎo)聽閾見圖1，因該患兒不懂掩蔽，故左側(cè)無法掩蔽；雙耳均為A型鼓室導(dǎo)抗圖；診斷型DPOAE左側(cè)0.5～2 kHz均引出，但3～8 kHz均未引出，右側(cè)0.5～8 kHz均引出?；仡櫰湫律鷥郝犃Y查結(jié)果示雙耳均通過，未行新生兒耳聾基因篩查。該患兒本次篩查結(jié)果顯示，家長調(diào)查問卷滿分通過；篩查型DPOAE左耳未通過，右耳通過；便攜式聽覺評估儀篩查結(jié)果示左側(cè)1、2 kHz通過、4、6 kHz未通過，右側(cè)均通過?？梢姡议L調(diào)查問卷篩查方法漏診了該患兒。

16例確診分泌性中耳炎患兒的篩查結(jié)果：16例調(diào)查問卷均通過，均漏篩；篩查型DPOAE均未通過；便攜式聽覺評估儀篩查7例通過，2例未通過，7例未完成，推算至少漏篩43.75%(7/16)。

3 討論

美國《兒童聽力篩查指南》與國內(nèi)《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》建議3～6歲學(xué)齡前兒童聽力篩查多采用主觀聽力測試，即純音聽閾測試、聽覺行為觀察測試法或便攜式聽覺評估儀等方法[1,4]。上海市兒童聽力篩查建議采用兒童聽力計進(jìn)行聽力篩查，未通過者建議1個月后轉(zhuǎn)診[6]，以上研究結(jié)論主要基于幾種篩查方法敏感性和特異性的對比分析。而本研究采用家長調(diào)查問卷、篩查型DPOAE和便攜式聽覺評估儀三種篩查方法對3～6歲兒童進(jìn)行聽力篩查，發(fā)現(xiàn)家長調(diào)查問卷和篩查型DPOAE的配合度均較好，便攜式聽覺評估儀篩查的配合率顯著低于前兩者，尤其是3～4歲組的兒童配合度僅為28.03%，故不推薦其作為3～4歲兒童的首選篩查方法；但隨兒童年齡增大，此篩查方法配合度明顯增加，為真正做到有效、簡便、快速的兒童聽力篩查，節(jié)省不必要的資源和時間浪費，大于4歲的兒童可選取該篩查方法。

既往研究表明兒童聽力障礙發(fā)病率約為14.90%[1]，故推算兒童聽力篩查的通過率應(yīng)該為85%左右最佳。本研究中家長調(diào)查問卷篩查通過率為100%，篩查型DPOAE通過率為86.10%，便攜式聽覺評估儀篩查通過率為97.22%，原因考慮為便攜式聽覺評估儀的篩查強度設(shè)為45 dB HL，輕度的聽力損失易漏診，其對中耳炎等中耳問題易漏診，而篩查型DPOAE對于中耳問題更為敏感?？梢?，篩查型DPOAE的通過率更接近最佳值，結(jié)合受試兒童的良好配合度，因此建議3～6歲兒童聽力篩查可首選篩查型DPOAE。

關(guān)于采用家長調(diào)查問卷進(jìn)行聽力篩查，國內(nèi)外研究結(jié)果不一，有些研究認(rèn)為調(diào)查問卷與聽力學(xué)評估(純音測聽、聲導(dǎo)抗等)相比具有良好的敏感度和特異度，且具有費用低廉的特點，非常適合在發(fā)展中國家推廣使用[6]；但也有研究表明，家長調(diào)查問卷的敏感度和特異性較差，不適合用于篩查[7]。本研究中家長調(diào)查問卷的配合度為100%，無疑是令人滿意的，但其通過率也高達(dá)100%，導(dǎo)致本研究中明確診斷為聽力損失及分泌性中耳炎的患兒均漏篩，假陰性率過高，從而失去了篩查的意義。故認(rèn)為家長調(diào)查問卷不適宜作為3～6歲兒童聽力篩查方法，僅作為兒童聽力篩查的參考或病史采集。原因主要考慮以下兩點：①該調(diào)查問卷的填寫者為監(jiān)護(hù)者或家長，因為不了解聽力損失的相關(guān)知識或觀察不仔細(xì)，絕大部分監(jiān)護(hù)者或家長認(rèn)為自己的孩子沒有聽力言語交流問題；②該調(diào)查問卷中使用了一些專業(yè)術(shù)語，導(dǎo)致監(jiān)護(hù)者或家長對部分問卷內(nèi)容不太理解，從而可能出現(xiàn)誤填。因此建議在應(yīng)用家長調(diào)查問卷進(jìn)行兒童聽力篩查時，可組織專業(yè)人員進(jìn)行面對面填寫指導(dǎo)，最大程度地減少結(jié)果的偏差。

本研究中，兒童聽力篩查未通過原因主要是耵聹栓塞和中耳炎，與以往研究結(jié)果[8]一致，而研究報道[4]耳鏡檢查的敏感度和特異性較差，聲導(dǎo)抗測試的敏感度和特異性在人群中差異較大，均不適于初步篩查，故考慮可否對初步篩查未通過兒童進(jìn)行二次篩查，包括耳鏡檢查和聲導(dǎo)抗檢查，未通過者再轉(zhuǎn)診至兒童聽力診斷中心，相關(guān)的研究本課題組將會繼續(xù)進(jìn)行。

本研究確診感音神經(jīng)性聽力損失1例，該例患兒左側(cè)輕-中度感音神經(jīng)性聽力損失，右側(cè)正常，家長調(diào)查問卷示該兒童出生無任何高危因素，無外傷史，無耳毒性用藥史，無中耳炎病史，新生兒聽力篩查均通過；本次篩查家長調(diào)查問卷滿分通過；篩查型DPOAE和便攜式聽覺評估儀篩查左側(cè)均未通過，右側(cè)均通過。因此考慮該患兒為左側(cè)遲發(fā)性聽力損失，將繼續(xù)隨訪。單側(cè)輕中度聽力損失尤其是遲發(fā)性的聽力損失，易被家長和老師忽略[9，10]。本研究中16例確診為中耳炎的患兒，家長調(diào)查問卷均通過，均漏篩；篩查型DPOAE均為未通過，均未漏篩；便攜式聽覺評估儀篩查7人通過，2例未通過，7例未完成，至少漏篩43.75%(7/16)。由此可見，便攜式聽覺評估儀篩查對中耳炎易漏診，原因主要考慮為中耳炎早期或較輕的中耳炎并不一定都會對聽閾造成影響，或者僅有輕度的聽力下降，而便攜式聽覺評估儀的篩查強度設(shè)為45 dB HL，故不易檢出。

綜上所述，從本研究結(jié)果來看，3～4歲兒童適合采用篩查型DPOAE、大于4歲兒童適合采用篩查型DPOAE和/或便攜式聽覺評估儀篩查進(jìn)行聽力篩查，但如果僅采用便攜式聽覺評估儀篩查，易造成中耳炎患兒漏診。家長調(diào)查問卷雖然配合度好，但通過率和假陰性率過高，容易造成漏診，不適用于兒童聽力篩查，建議僅作為參考或病史采集。

本研究的局限性在于未能對全部篩查陽性兒童進(jìn)行聽力診斷，同時未能追訪到部分篩查陰性兒童進(jìn)行對照研究，今后將繼續(xù)跟蹤隨訪，并進(jìn)一步擴大樣本量，尋求和完善更適用于我國國情的、更優(yōu)化的兒童聽力篩查方法。

承載力檢測采用壓重平臺反力裝置，反力系統(tǒng)由配重塊、組合鋼梁、承壓板組成，承壓板四個角安裝測沉降的百分表。由一臺500 KN的液壓千斤頂及其配套的手動油泵施加垂直荷載，用量程100 MPa等級0.4級的壓力表量測加載值。