宗小芳 胡國(guó)華 黃江菊 雷艷 江黎珠 康厚墉

咽鼓管功能評(píng)分(eustachian tube scores，ETS)是將咽鼓管測(cè)壓(tubomanometry,TMM)評(píng)分與患者的主觀評(píng)分相結(jié)合來(lái)評(píng)估咽鼓管功能，近年來(lái)主要應(yīng)用于慢性咽鼓管功能障礙和分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能評(píng)估[1，2]。本研究應(yīng)用ETS評(píng)估慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media,CSOM)患者的咽鼓管功能，并分析影響咽鼓管功能的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析150例(193耳)慢性化膿性中耳炎住院患者的臨床資料，其中，雙側(cè)44例，單側(cè)105例；男53例，女97例；年齡15～75歲，平均42.81±13.96歲；病程2月～60年，平均16.63±15.33年。高分辨率顳骨CT提示有乳突鼓竇炎性病變(軟組織或高密度影，不伴骨質(zhì)破壞)121耳，無(wú)明顯病變72耳。160耳已行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓室鼓竇有肉芽72耳，無(wú)肉芽88耳。另收集慢性耳鳴患者24例(咽鼓管功能正常，48耳)作為正常對(duì)照組，男7例，女17例，年齡11～60歲，平均36.6±13.77歲，均經(jīng)耳鏡、純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、電子鼻咽鏡排除外耳、中耳病變以及鼻腔、鼻咽部占位病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病檢提示中耳膽脂瘤；②近一周存在急性上呼吸道感染；③近期存在大量耳流膿者；④同側(cè)耳為二次手術(shù)者。

1.2咽鼓管功能評(píng)估方法 咽鼓管測(cè)壓(TMM)評(píng)分：所有患者均采用Tubomanometer 咽鼓管測(cè)壓儀(德國(guó)Spiggle&Theis)進(jìn)行咽鼓管測(cè)壓，患者取端坐位，用鼻咽部壓力探測(cè)器封閉鼻孔，外耳道壓力探測(cè)器封閉外耳道口，在吞咽水的同時(shí)分別給予一定的壓力(30、40和50 mbar)，記錄每次吞咽時(shí)鼻咽部和外耳道壓力變化的時(shí)間曲線，計(jì)算咽鼓管開(kāi)放潛伏期指數(shù)R，當(dāng)01時(shí)記1分，表示咽鼓管開(kāi)放延遲；當(dāng)R無(wú)法計(jì)算時(shí)記0分，表示咽鼓管未開(kāi)放，將三個(gè)壓力下的得分相加即為T(mén)MM評(píng)分。

主觀評(píng)分：詢(xún)問(wèn)患者在作吞咽和Valsalva動(dòng)作時(shí)能否聽(tīng)到“喀喇”聲，若“總是”能聽(tīng)到記2分，“有時(shí)”能聽(tīng)到記1分，“沒(méi)有”記0分，兩項(xiàng)相加即主觀評(píng)分。

將咽鼓管測(cè)壓(TMM)評(píng)分和主觀評(píng)分相加得到ETS評(píng)分，評(píng)分越高提示咽鼓管功能越好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析慢性化膿性中耳炎患者患耳與正常耳之間ETS的差異性；采用單因素方差分析比較不同年齡組、不同病程組、顳骨CT檢查是否有乳突鼓竇病變組、手術(shù)探查是否伴中耳肉芽組各組之間ETS的差異性，并采用單因素作為自變量進(jìn)行回歸分析討論不同因素對(duì)ETS評(píng)分的影響。

2 結(jié)果

CSOM組患耳ETS評(píng)分平均為5.37±3.06分，正常對(duì)照組為8.17±2.27分，CSOM組顯著低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.926,P<0.05)。單因素分析顯示(表1)，不同年齡組、不同病程CSOM患者之間ETS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CT顯示無(wú)乳突鼓竇炎性病變組以及手術(shù)中探查無(wú)中耳肉芽組ETS評(píng)分高于有乳突鼓竇炎性病變及有中耳肉芽組(P<0.05)；Logistic多因素回歸分析顯示(表2)，有無(wú)中耳肉芽與咽鼓管功能相關(guān)(P<0.05)，年齡、病程及CT示有無(wú)乳突鼓竇病變與咽鼓管功能無(wú)關(guān)(P>0.05)。

表1 CSOM患者年齡、病程、CT示有無(wú)乳突鼓竇病變及中耳有無(wú)肉芽者的ETS評(píng)分比較(分，

表2 影響CSOM咽鼓管功能的Logistic多因素回歸分析

3 討論

咽鼓管測(cè)壓(tubomanometry,TMM)[1]是評(píng)估在吞咽過(guò)程中咽鼓管主動(dòng)開(kāi)放程度的咽鼓管功能客觀測(cè)試方法，相較于正-負(fù)壓平衡法[3]、聲導(dǎo)抗法[4]等咽鼓管功能測(cè)試方法，其操作過(guò)程更簡(jiǎn)單，并且在鼓膜完整和穿孔狀態(tài)下均可應(yīng)用。TMM是讓患者在吞水的過(guò)程中從鼻咽部給予一定的壓力(30、40和50 mbar)，吞咽時(shí)引起咽鼓管開(kāi)放，迫使鼻咽部壓力進(jìn)入中耳腔引起鼓膜的活動(dòng)，根據(jù)外耳道探測(cè)器中顯示的壓力變化曲線來(lái)分析咽鼓管的開(kāi)放情況。目前咽鼓管功能障礙的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，Ockermann等[5]將TMM評(píng)分與吞咽和Valsalva動(dòng)作時(shí)能否聽(tīng)到聲音的主觀評(píng)分相結(jié)合得到ETS評(píng)分。本研究結(jié)果顯示CSOM組ETS評(píng)分低于正常對(duì)照組，說(shuō)明CSOM患者患耳存在咽鼓管功能障礙，與既往研究一致[6]；正常對(duì)照組ETS評(píng)分為8.17±2.27分，故可認(rèn)為本組對(duì)象ETS評(píng)分≤5.9分時(shí)存在咽鼓管功能障礙，而Schr?der等[1]認(rèn)為ETS評(píng)分≤5分時(shí)存在咽鼓管功能障礙，兩者差異的考慮可能與不同人種、不同設(shè)備測(cè)試得出的數(shù)據(jù)不同有關(guān)。

Doyle等[7]研究發(fā)現(xiàn)處于上呼吸道感染狀態(tài)的成年人咽鼓管功能較未發(fā)生上呼吸道感染者差，而中耳炎往往在上呼吸道感染時(shí)或感染后發(fā)生[8]，因此上呼吸感染是導(dǎo)致咽鼓管功能障礙的主要因素之一。為了改變其他因素對(duì)咽鼓管功能的影響，本組對(duì)象排除了近期有上呼吸道感染者，結(jié)果顯示，不同年齡、不同病程患者之間ETS評(píng)分沒(méi)有顯著差異，說(shuō)明年齡和病程不是影響咽鼓管功能的因素。

從文中結(jié)果看，顳骨CT提示有乳突鼓竇病變組ETS評(píng)分低于無(wú)乳突鼓竇病變組(P<0.05)，說(shuō)明乳突鼓竇病變組咽鼓管功能較無(wú)病變組差，與其他研究發(fā)現(xiàn)中耳有局限病變者多存在咽鼓管功能不良一致[9]。中耳炎急性期，當(dāng)咽鼓管功能不良時(shí)，中耳通氣不良和持續(xù)性負(fù)壓狀態(tài)使中耳腔炎性物質(zhì)排除受阻，導(dǎo)致鼓室、鼓竇及乳突區(qū)炎癥持續(xù)存在[10]。炎癥反應(yīng)時(shí)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生許多細(xì)胞因子，如：白細(xì)胞介素、干擾素等，這些細(xì)胞因子一方面有白細(xì)胞趨化作用，另一方面細(xì)胞因子之間相互作用抑制局部抗體產(chǎn)生，對(duì)中耳及咽鼓管粘膜產(chǎn)生損害，影響咽鼓管粘膜纖毛的運(yùn)動(dòng)功能，從而進(jìn)一步加重咽鼓管功能障礙[11]。因此，咽鼓管功能障礙與中耳炎癥是相互影響相互促進(jìn)的，咽鼓管功能差促進(jìn)炎癥的發(fā)展，炎癥的發(fā)展又進(jìn)一步損害咽鼓管功能。

本組對(duì)象中術(shù)中探查中耳有肉芽組的ETS評(píng)分為4.46±2.91分，低于無(wú)肉芽組(6.19±2.95分)，說(shuō)明中耳有肉芽組織患耳咽鼓管功能更差。Dasgupta等[6]應(yīng)用阻抗測(cè)試法和Bortnick Miller裝置對(duì)60耳CSOM進(jìn)行咽鼓管功能檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，重度咽鼓管功能障礙者中存在中耳粘膜腫脹或肉芽者占70%，中度咽鼓管功能障礙者中占61%，而咽鼓管功能正常者中耳粘膜正常。說(shuō)明咽鼓管功能障礙越重，中耳腔黏膜腫脹明顯，越易促進(jìn)肉芽組織的形成。臨床中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中探查肉芽位于咽鼓管咽口或者阻塞外耳道時(shí)，即使咽鼓管開(kāi)放功能正常，由于鼻咽部壓力傳遞至外耳道受阻，得出的ETS評(píng)分也較低，此時(shí)可以聯(lián)合術(shù)前顳骨CT、Valsalva動(dòng)作難易程度來(lái)綜合評(píng)估咽鼓管功能。

綜上所述，與正常人相比，CSOM患者咽鼓管功能較差，當(dāng)存在中耳局限性病變時(shí)，結(jié)合咽鼓管功能評(píng)分低，考慮患耳存在咽鼓管功能障礙，可以采取更積極的治療措施(如咽鼓管球囊擴(kuò)張等)以提高手術(shù)療效。對(duì)于存在大量中耳或外耳道肉芽者，采用ETS評(píng)分評(píng)估咽鼓管功能可能存在一定局限性。