趙得志，諶 通，趙金明，申 震

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科

患者男，84歲，因“間斷左下腹隱痛1年，加重1周”于2018年1月4日入院。病程中無腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等明顯不適,12年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左側(cè)腹股溝斜疝疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。查體：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，左下腹腹股溝區(qū)見長約5 cm斜行手術(shù)瘢痕。腸鏡(圖1)示：距肛門20～22 cm乙狀結(jié)腸見黃褐色團(tuán)狀異物堵塞，可見細(xì)網(wǎng)狀改變，異物嵌頓處可見橢圓形異常開口，直徑約1 cm，周邊可見肉芽隆起，可疑異物嵌入腸腔，伴結(jié)腸瘺。腹部CT(圖2)示：乙狀結(jié)腸腔內(nèi)見高密度影，待除外異物或糞石。初步診斷：乙狀結(jié)腸瘺、結(jié)腸內(nèi)異物，考慮與既往左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)有關(guān)。2018年1月9日行腹腔鏡探查，術(shù)中見乙狀結(jié)腸、小腸粘連至左下腹腹壁處(圖3)，相互之間粘連緊密，無法分離，遂用超聲刀將乙狀結(jié)腸及小腸自粘連處完整切除，腸壁無破損，可見疑似金屬異物包裹其內(nèi)(圖4、圖5)。充分游離乙狀結(jié)腸及小腸，距粘連處遠(yuǎn)端約10 cm用腔鏡下直線切割閉合器離斷乙狀結(jié)腸，左下腹穿刺孔延長至6 cm，將離斷的乙狀結(jié)腸及小腸提出腹腔，見距Treitz韌帶150～170 cm處小腸與乙狀結(jié)腸緊密粘連成團(tuán)，分別將粘連處小腸及乙狀結(jié)腸行腸切除吻合術(shù)，取出標(biāo)本，手術(shù)順利。標(biāo)本剖開(圖6)：乙狀結(jié)腸腔內(nèi)可見褐色網(wǎng)狀金屬樣物，凸向腸腔，約3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm大，其對(duì)應(yīng)的外膜可見粘連小腸黏膜，面積約6 cm×4 cm。術(shù)后病理示：結(jié)腸局部全層及小腸黏膜層可見金屬樣異物及巨細(xì)胞反應(yīng)并粘連，其周圍纖維及血管組織增生明顯。術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，患者恢復(fù)良好，順利出院。隨訪1年，患者無腹痛、腹脹等不適，無疝復(fù)發(fā)。

討 論 疝環(huán)填充式疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝治療的主流術(shù)式之一，也是第一個(gè)引入中國的無張力疝修補(bǔ)術(shù)式。自1997年底馬頌章教授將網(wǎng)塞—平片疝修補(bǔ)技術(shù)引入中國開始，因其具有復(fù)發(fā)率低、操作簡單、縫合固定較少、術(shù)中解剖范圍小等優(yōu)點(diǎn)而受到外科醫(yī)生的青睞，在國內(nèi)迅速普及與開展[1]。其原理是利用成形的圓錐形或傘狀充填物縫合固定于疝內(nèi)環(huán)處腹膜前間隙，并將補(bǔ)片置于腹股溝管后壁，預(yù)防性加強(qiáng)修復(fù)直疝三角與內(nèi)環(huán)[2]。近年，隨著人們對(duì)術(shù)后并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的日益加深，補(bǔ)片移位對(duì)周圍組織器官的侵蝕引起了人們的關(guān)注[3-4]。王麥建等[5]報(bào)道了2例網(wǎng)塞侵入乙狀結(jié)腸的病例，Lo等[6]回顧了疝環(huán)填充式疝修補(bǔ)術(shù)后由網(wǎng)塞移位引起的特有的腸并發(fā)癥，并報(bào)道了1例使用普理靈疝修補(bǔ)裝置修補(bǔ)腹股溝疝術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)小腸梗阻與穿孔的情況。而網(wǎng)塞同時(shí)侵及乙狀結(jié)腸與小腸，并致乙狀結(jié)腸瘺十分罕見。本例患者網(wǎng)塞穿透乙狀結(jié)腸壁導(dǎo)致腸瘺，并侵及小腸黏膜，如果不及時(shí)治療，可能發(fā)生小腸瘺，導(dǎo)致病情加重惡化。應(yīng)用腹腔鏡探查，手術(shù)視野好，可充分顯露病變部位，明確病變情況，避免了傳統(tǒng)開腹探查的腹壁大切口，手術(shù)創(chuàng)傷減小。在腹腔內(nèi)，小腸的游離度最大，而乙狀結(jié)腸距腹股溝區(qū)較近，這就有了網(wǎng)塞侵及小腸及乙狀結(jié)腸的解剖學(xué)基礎(chǔ)。從發(fā)生時(shí)間上看，本例患者并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后12年，王麥建等[5]報(bào)道的2例分別發(fā)生于術(shù)后5年、6年，表明網(wǎng)塞侵及腸管是一個(gè)長期、慢性的過程。網(wǎng)塞侵入腸腔的原因可能為：(1)術(shù)中分離腹膜前間隙或處理疝囊過程中腹膜有破損而未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后網(wǎng)塞通過腹膜破損與腹腔內(nèi)臟器發(fā)生粘連；(2)即使腹膜是完整的，網(wǎng)塞的圓錐形設(shè)計(jì)及與腹膜的長期直接接觸容易引起腹膜的侵蝕；(3)網(wǎng)塞及補(bǔ)片的成分主要為聚丙烯，聚丙烯材質(zhì)容易刺激產(chǎn)生較多的纖維瘢痕變硬[7]，加劇上述的侵蝕作用。為避免類似并發(fā)癥，施行網(wǎng)塞—平片疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下方面：(1)游離疝囊、腹膜前間隙及疝囊成形過程中應(yīng)保持腹膜完整性，如腹膜有破損，應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ)；(2)網(wǎng)塞大小合適。網(wǎng)塞過小，則疝修補(bǔ)不確切；網(wǎng)塞過大、疝囊相對(duì)較小，翻轉(zhuǎn)疝囊后張力過大，加劇了對(duì)腹膜的侵蝕，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)修剪網(wǎng)塞，充分保證網(wǎng)塞翻轉(zhuǎn)腹腔部分有一定的活動(dòng)度。本例患者術(shù)中將粘連的小腸、乙狀結(jié)腸及網(wǎng)塞自左下腹壁游離后見腹膜創(chuàng)面為致密的纖維結(jié)締組織，無破口，因此未特殊處置，術(shù)后隨訪1年未見疝復(fù)發(fā)。研究表明[8]，補(bǔ)片植入后會(huì)發(fā)生炎癥反應(yīng)介入及纖維母細(xì)胞浸潤，使得局部纖維瘢痕組織形成，如果局部仍有足夠的纖維瘢痕組織，移除補(bǔ)片并不會(huì)導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。

圖1 腸鏡所見 圖2 箭頭示乙狀結(jié)腸腔內(nèi)高密度影 圖3 術(shù)中見乙狀結(jié)腸、小腸粘連至左下腹腹壁處

圖4 疑似金屬異物包裹 圖5 疑似金屬異物包裹 圖6 術(shù)后標(biāo)本