摘要：社會(huì)醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)均以保障居民健康為根本宗旨，二者具有目的的一致性。我國醫(yī)療保障制度在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)中發(fā)揮了重要作用，但也面臨著一系列困境。為了適應(yīng)公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)的需要，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度應(yīng)從實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的高度進(jìn)行改革和完善。應(yīng)建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案，明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件中先行救治與醫(yī)藥費(fèi)豁免政策范圍，整合醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)并明晰財(cái)權(quán)事權(quán)，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)醫(yī)療保障機(jī)制。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保障;突發(fā)公共衛(wèi)生事件;基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基金項(xiàng)目：廣東省普通高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目“公共衛(wèi)生政策研究與評(píng)價(jià)”（項(xiàng)目編號(hào)：2015WSY0010）

中圖分類號(hào)：C913.7;F842.0? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1003-854X（2020）03-0016-05

2020年初，突如其來的新型冠狀病毒肺炎疫情席卷全國，給人民的身體健康和生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助在內(nèi)的醫(yī)療保障制度對(duì)于疫情的防控發(fā)揮了重要作用，但也暴露出一系列問題。2020年2月23日習(xí)近平在統(tǒng)籌推進(jìn)新冠肺炎疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展工作部署會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，深入研究如何改革完善重大疫情防控救治體系、健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度、健全統(tǒng)一的應(yīng)急物資保障體系等重大問題，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力和水平。2020年2月25日中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也指出，要完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。本文將審視突發(fā)公共衛(wèi)生事件下醫(yī)療保障制度的應(yīng)對(duì)實(shí)踐及其面臨的困境，探討如何根據(jù)應(yīng)急需要改革和完善醫(yī)療保障制度。

一、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會(huì)醫(yī)療保障的責(zé)任框架

根據(jù)2003年制定的《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的表述，突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。它具有難以預(yù)測(cè)、傳播范圍廣泛、危害嚴(yán)重、決策時(shí)效有限等特性。因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)，首先需要建立快速反應(yīng)機(jī)制。面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，任何延誤都可能導(dǎo)致事態(tài)惡化，引起更嚴(yán)重的后果。而現(xiàn)代大規(guī)模、長距離的人口流動(dòng)更是給突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，需要有自成體系的全面應(yīng)急方案。其次，需要建立醫(yī)療救治機(jī)制。事件處理的出發(fā)點(diǎn)是維護(hù)社會(huì)的公共安全和人民的身體健康，受益人不僅是患者個(gè)體更是社會(huì)公眾。必須保證患者能夠得到及時(shí)的治療，同時(shí)要做好醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)工作。再次，需要建立費(fèi)用保障機(jī)制。保障的內(nèi)容，不僅包括患者的醫(yī)療費(fèi)用，還包括預(yù)防、隔離以及各種設(shè)備設(shè)施等的費(fèi)用。①

社會(huì)醫(yī)療保障體系是為居民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用的一系列保障制度，其基本職能是分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)損失。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保障體系的核心內(nèi)容。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以看作是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)費(fèi)保障子系統(tǒng)，主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（主要是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所提供服務(wù)的償付。醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分。作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，醫(yī)療救助是在貧困患者無力支付基本醫(yī)療費(fèi)用時(shí)采取的事后補(bǔ)救，醫(yī)療救助的責(zé)任由國家承擔(dān)。②

社會(huì)醫(yī)療保障與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急服務(wù)均以保障居民健康為根本宗旨，二者具有目的的一致性。應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的快速反應(yīng)機(jī)制、醫(yī)療救治機(jī)制以及費(fèi)用保障機(jī)制等，都與社會(huì)醫(yī)療保障制度相關(guān)。突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會(huì)醫(yī)療保障的責(zé)任框架表現(xiàn)為：

1. 救治費(fèi)用保障。醫(yī)療保障制度下，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制有利于公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)確保患者能夠得到及時(shí)治療，低收入群體能夠得到醫(yī)療救助。一些重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，所需醫(yī)療費(fèi)用龐大，這會(huì)誘使患者放棄治療，從而給整個(gè)社會(huì)公共衛(wèi)生帶來巨大的安全隱患。2003年非典型性肺炎暴發(fā)初期，一些發(fā)熱病人因?yàn)楹ε赂哳~的醫(yī)療費(fèi)用而不敢前往醫(yī)院治療。2020年新型冠狀病毒肺炎疫靖剛發(fā)生時(shí)，疾病檢查及治療所產(chǎn)生的高額費(fèi)用也使一些患者因?yàn)閾?dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而放棄治療，或者隱瞞自己的癥狀及流行病學(xué)接觸史。這些行為都將導(dǎo)致疫情擴(kuò)散，給有效防控帶來巨大的壓力。因而，突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，要求醫(yī)療保障部門快速反應(yīng)，出臺(tái)保障醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)舉措，第一時(shí)間打消患者的就醫(yī)顧慮。

2. 救治服務(wù)保障。突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)收治患者是降低疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)的重要保證?，F(xiàn)代醫(yī)療保障系統(tǒng)下，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的費(fèi)用支付是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，在保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等方面起著基礎(chǔ)性作用。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)需要迅速向集中收治患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥專項(xiàng)資金，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行先救治、后結(jié)算，減輕定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)的資金壓力，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因資金問題影響診療。在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)償付的同時(shí)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，還要加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的測(cè)算，相應(yīng)安排補(bǔ)貼。疫情防控期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)防控救治職責(zé)，投入專門的人力、物力、財(cái)力等，同時(shí)非疫情患者就診意愿降低，因此需合理測(cè)算其在疫情防控期間的減收增支情況，并給予必要的補(bǔ)償。

3. 其他應(yīng)急保障。醫(yī)療保障以防控疫情為基點(diǎn)的制度化措施，有利于防范化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理。醫(yī)療保障部門可憑借已有的制度優(yōu)勢(shì)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，迅速響應(yīng)部署，出臺(tái)落實(shí)相關(guān)政策。

二、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會(huì)醫(yī)療保障的應(yīng)對(duì)實(shí)踐

1998年，我國建立了主要針對(duì)城鎮(zhèn)所有用人單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2003年和2007年，又分別實(shí)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2016年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求逐步在全國范圍內(nèi)建立起農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將農(nóng)村居民和未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。至此，我國形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，我國又形成了現(xiàn)階段多層次的醫(yī)療保障體系，主要包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)等。目前，我國已建立世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，在破解看病難、看病貴問題上取得了突破性進(jìn)展。

近年來，影響人民健康和生命的公共衛(wèi)生事件在我國時(shí)有發(fā)生。2003 年非典型肺炎（SARS）發(fā)生，當(dāng)時(shí)大部分居民沒有被醫(yī)療保險(xiǎn)所覆蓋。2013 年禽流感（H7N9）來襲，我國全民醫(yī)療保障體系雖然基本建立，但禽流感的救治費(fèi)用并未馬上納入其中。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)之初，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布1號(hào)公告，將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。全國各地陸續(xù)啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。與此同時(shí)，國家醫(yī)療保障部門迅速反應(yīng)，出臺(tái)了一系列新政策。這些政策包括：

1. 對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的保障。全國醫(yī)保系統(tǒng)按照“兩個(gè)確?！弊龊镁戎伪Ｕ?，即確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題得不到及時(shí)救治，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因醫(yī)?？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響救治。國家衛(wèi)生健康委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，全部臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?duì)異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算，報(bào)銷不再執(zhí)行異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例調(diào)減規(guī)定，減少患者流動(dòng)帶來的傳染風(fēng)險(xiǎn)。新冠肺炎確診患者的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由財(cái)政兜底;對(duì)疑似患者的治療費(fèi)用，按規(guī)定支付后由就醫(yī)地制定補(bǔ)助政策并安排資金，中央財(cái)政酌情給予補(bǔ)助。截至2020年3月21日，各級(jí)財(cái)政安排的疫情防控資金已經(jīng)達(dá)到1218億元。

2. 對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的償付。針對(duì)集中收治的醫(yī)院，醫(yī)療保障部門將預(yù)付資金，以減輕醫(yī)院的資金墊付壓力，患者醫(yī)療費(fèi)用不再納入醫(yī)院總額預(yù)算控制指標(biāo)。

3. 醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳的調(diào)整。國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的指導(dǎo)意見》提出，按照各地的實(shí)際情況，由省級(jí)政府決策，在確保基金收支中長期平衡的前提下，在確保待遇支付的條件下，階段性地減半征收單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，延長企業(yè)和個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳期限，統(tǒng)籌做好疫情防控和經(jīng)濟(jì)發(fā)展工作。

4. 疫情期間的其他保障。在疫情防控期間，為降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)、方便群眾就醫(yī)購藥，推出“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)實(shí)現(xiàn)“不見面辦”，建立綠色通道實(shí)現(xiàn)“及時(shí)辦”，支持長處方實(shí)現(xiàn)“便民辦”，放寬醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)辦理時(shí)限實(shí)現(xiàn)“延期辦”。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店及防疫抗病藥品進(jìn)行全面檢查，開展口罩等防護(hù)用品，酒精、消毒液等消殺用品和抗病毒藥物等救治藥品的市場(chǎng)價(jià)格監(jiān)測(cè)，確保質(zhì)量安全和平價(jià)銷售。

三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會(huì)醫(yī)療保障制度面臨的困境

作為一種“常規(guī)性”制度，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度由于在覆蓋面、管理原則和服務(wù)項(xiàng)目等方面的局限，在應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件時(shí)面臨著一系列的困境，難以適應(yīng)公共衛(wèi)生應(yīng)急服務(wù)的需要。

1. 醫(yī)療保障應(yīng)急政策的“臨時(shí)性”。雖然我國已建立起基本覆蓋全民的醫(yī)療保障制度，但其主要被視為一種“常規(guī)性”制度，還無法適應(yīng)因重大疫情等引起的應(yīng)急保障需要。2003 年非典型肺炎發(fā)生時(shí)，醫(yī)療保障對(duì)如何應(yīng)急尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。北京市規(guī)定，屬于統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的通過統(tǒng)籌報(bào)銷，其他費(fèi)用走醫(yī)療救助，并且為非典患者住院治療取消了個(gè)人押金。2009年我國各地對(duì)甲流患者的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全部報(bào)銷政策，治療甲流的多種藥物也被納入報(bào)銷名單。2013 年禽流感來襲時(shí)，我國衛(wèi)生部門出臺(tái)文件嚴(yán)禁因費(fèi)用問題延誤救治或推諉患者，但對(duì)于出資責(zé)任問題并未明確規(guī)定。

2020年，面對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情，國家醫(yī)療保障部門反應(yīng)迅速，及時(shí)發(fā)出緊急通知，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收盡收，確保病人得到救治。同時(shí)，各省區(qū)市醫(yī)保部門出臺(tái)了各項(xiàng)舉措，就疫情期間的醫(yī)療保障政策作出種種臨時(shí)性調(diào)整，包括擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，調(diào)整醫(yī)保支付政策，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)，提高異地就醫(yī)報(bào)銷待遇，放寬醫(yī)保長處方政策等。但國家和地方出臺(tái)的上述政策都是臨時(shí)性政策，且各地規(guī)則有差異，實(shí)際執(zhí)行中會(huì)面臨一些困難。醫(yī)保部門如何在已有探索的基礎(chǔ)上完善應(yīng)對(duì)機(jī)制，將成為疫情后需要思考的問題。

2. 醫(yī)療保障制度與應(yīng)急需要不相匹配。當(dāng)前我國的醫(yī)療保障體系以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群、承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及提供方式等，使其在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)面臨著諸多問題。

（1）覆蓋面問題。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府履行全民健康覆蓋責(zé)任的重要方式。全覆蓋既是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則，也是醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo)。目前，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過13.5億，參保率約為97%。這是一個(gè)巨大的成就，但也反映出我國醫(yī)保制度的實(shí)際運(yùn)行與全覆蓋目標(biāo)間存在的差距。與此同時(shí)，醫(yī)療保障領(lǐng)域還存在著地區(qū)間發(fā)展不平衡，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平有差異等問題。不同于由政府提供資金的國家醫(yī)療衛(wèi)生體系與醫(yī)療救助制度，醫(yī)療保險(xiǎn)遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，即只有繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的參保人，才能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。而根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民免費(fèi)提供。顯然，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障的非全民覆蓋以及待遇差異等與公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)要求無法匹配。

（2）異地就醫(yī)結(jié)算問題。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施屬地管理原則，同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理的“六統(tǒng)一”。目前，我國職工醫(yī)保和居民醫(yī)保雖然大多數(shù)地方已經(jīng)實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，但一些地方仍為縣級(jí)統(tǒng)籌。隨著勞動(dòng)力跨區(qū)域流動(dòng)日漸普遍，就醫(yī)機(jī)構(gòu)所在地與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系歸屬地不一致帶來了諸多矛盾。疫情防控同樣強(qiáng)調(diào)屬地管理原則，要求內(nèi)防擴(kuò)散、外防輸出，就地控制傳染源。這也就意味著部分患者并不是該統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，疫情發(fā)展與人口流動(dòng)的流量和流向基本正相關(guān)?？傮w上來看，各省份的確診病例與人口流動(dòng)的規(guī)模、強(qiáng)度和距離相關(guān)。當(dāng)境外輸入新冠肺炎病例成為防控重點(diǎn)時(shí)，確診患者的就診費(fèi)用同樣也遇到了是否由醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的問題。輸入型病例排查壓力大的城市，如北京和上海，對(duì)于境外輸入病例的規(guī)定為，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“零自付”，未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則上由個(gè)人負(fù)擔(dān)，對(duì)困難人員視情況采取醫(yī)療救助。在疫情全球暴發(fā)的情況下，各地有關(guān)境外輸入病例的人群劃分和治療費(fèi)用等方面的規(guī)定尚不明確和統(tǒng)一。因此，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)，面臨著流動(dòng)人口病患與異地就醫(yī)結(jié)算的銜接問題。

（3）保障范圍問題。我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》也強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用等不得納入醫(yī)保支付范圍。與醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍相對(duì)比，依據(jù)《新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范（2019年版）》，重大疾病與健康危害因素監(jiān)測(cè)工作、人禽流感和SARS 防控項(xiàng)目管理工作、鼠疫防治項(xiàng)目管理工作、國家衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍運(yùn)維保障管理工作等屬于新劃入的19項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，上述項(xiàng)目主要由政府向居民提供?？梢姡踞t(yī)療保險(xiǎn)與應(yīng)急公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目并沒有在制度與政策上做好協(xié)調(diào)與銜接。

3. 醫(yī)療保險(xiǎn)基金與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)責(zé)任不清。在資金籌集方面，醫(yī)療保險(xiǎn)通常是各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼，單位及參保者個(gè)人繳費(fèi)?，F(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式下，政府對(duì)醫(yī)療保障的財(cái)政責(zé)任主要體現(xiàn)為對(duì)部分醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的參保補(bǔ)貼，對(duì)醫(yī)療救助制度的財(cái)政支持，為政府雇員提供的醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)。而公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來源于財(cái)政撥款，中央政府和地方政府在公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，尤其是突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急經(jīng)費(fèi)籌集中占據(jù)著重要地位。《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》中指出，縣級(jí)以上各級(jí)人民政府組織防治突發(fā)事件所需經(jīng)費(fèi)列入本級(jí)政府財(cái)政預(yù)算，國家對(duì)邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)突發(fā)事件應(yīng)急工作給予財(cái)政支持?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》中指出，縣級(jí)以上地方人民政府按照本級(jí)政府職責(zé)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)傳染病預(yù)防、控制、監(jiān)督工作的日常經(jīng)費(fèi)，中央財(cái)政對(duì)困難地區(qū)實(shí)施重大傳染病防治項(xiàng)目給予補(bǔ)助。在《國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見》中，將全國性重大傳染病防治劃為中央的財(cái)政事權(quán)，由中央承擔(dān)管理和支出責(zé)任。

此次新型冠狀病毒肺炎疫情，確診患者的醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政兜底，疑似患者的治療費(fèi)用由就醫(yī)地和中央財(cái)政給予補(bǔ)助。各地疫情狀況不一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力差異很大。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)多在地市一級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)際上承擔(dān)財(cái)政責(zé)任的主體就是統(tǒng)籌地區(qū)的同級(jí)政府，這對(duì)于傳播范圍廣的甲類傳染病而言是不甚合理的。此外，患者醫(yī)療費(fèi)用，特別是疑似患者治療費(fèi)用的財(cái)政責(zé)任模糊，中央和地方財(cái)政責(zé)任的比例，省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)的比例均沒有明確規(guī)定。

可見，目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來源不一，管理部門不一，也將導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件中財(cái)權(quán)與事權(quán)的不清晰，資金撥付、使用的低效。

四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件下社會(huì)醫(yī)療保障制度的完善

為了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度還需要從實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的高度進(jìn)行進(jìn)一步的改革與完善。

1. 建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案。我國現(xiàn)行醫(yī)療保障框架下并沒有針對(duì)突發(fā)疫情的相關(guān)保障政策。建議將國家重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度整體規(guī)劃，從頂層設(shè)計(jì)角度統(tǒng)籌安排，制定醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案。相較于常規(guī)醫(yī)保制度，醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當(dāng)具有靈活性、可及性、全局性。應(yīng)急預(yù)案需要?jiǎng)訂T各方的力量，包括國家財(cái)政、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等部門的加入。此外，應(yīng)急預(yù)案應(yīng)在特定疾病、特定群體、醫(yī)保目錄、支付限額、異地就醫(yī)結(jié)算等方面作出制度性規(guī)劃。③ 應(yīng)急預(yù)案中應(yīng)特別明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者救治費(fèi)用、各項(xiàng)補(bǔ)貼的快速預(yù)付方式與結(jié)算流程等。

2. 明確突發(fā)公共衛(wèi)生事件中先行救治與醫(yī)藥費(fèi)豁免政策范圍。先行救治與醫(yī)藥費(fèi)豁免政策要求對(duì)患者全部收治，然后進(jìn)行醫(yī)學(xué)篩查，對(duì)收治患者給予必要的治療，待治療結(jié)束后再進(jìn)行決算，患者所發(fā)生的篩查與治療費(fèi)用由專項(xiàng)醫(yī)?；饍敻?。這樣既能確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，也能提升整個(gè)社會(huì)的公共衛(wèi)生安全。我國在新型冠狀病毒肺炎疫情下，對(duì)于參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在境內(nèi)或在回國入境過程之中成為確診或疑似病例所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定報(bào)銷以后，再實(shí)施財(cái)政補(bǔ)助，個(gè)人無需負(fù)擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。但在疫情進(jìn)入全球暴發(fā)的情況下，隨著確診病例數(shù)量的上升，這一原則受到醫(yī)療體系及醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)荷程度的挑戰(zhàn)。當(dāng)境外輸入個(gè)案成為防控重點(diǎn)時(shí)，我國醫(yī)療保障制度宜明確持短期簽證在外旅居歸國人士、有外國永久居留權(quán)的中國籍人士以及外籍人士等人群劃分和診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并與國家醫(yī)療保障應(yīng)急預(yù)案中的政策規(guī)定對(duì)接。

3. 整合醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，明晰財(cái)權(quán)事權(quán)。首先，要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，建立融健康管理、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、公共衛(wèi)生應(yīng)急于一體的醫(yī)療保障專項(xiàng)基金。一方面，財(cái)政部門應(yīng)加大對(duì)公共衛(wèi)生和防疫的投入，將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)部分劃入醫(yī)療保障應(yīng)急專項(xiàng)基金。另一方面，就醫(yī)療保險(xiǎn)基金來看，應(yīng)提高統(tǒng)籌層次，推進(jìn)落實(shí)省級(jí)醫(yī)保調(diào)劑資金，設(shè)立應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的中央醫(yī)保調(diào)劑資金。中央、地方兩級(jí)財(cái)政支持，加上醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑資金，即可從制度上提升應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的能力。其次，各級(jí)政府的財(cái)政責(zé)任應(yīng)當(dāng)界定清晰。立法中應(yīng)明確哪些重大傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)主體是中央政府，哪些重大傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)主體是中央政府與地方政府，以及各自的財(cái)政責(zé)任及分擔(dān)比例。對(duì)確診、疑似以及治愈出院后隨診、復(fù)查發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，應(yīng)明確規(guī)定由中央和地方財(cái)政給付的比例。特別是要明確規(guī)定疑似患者醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地與中央財(cái)政補(bǔ)助的責(zé)任問題。與此同時(shí)，還需要強(qiáng)化監(jiān)管，確保地方政府的資金落實(shí)到位，確保資金專項(xiàng)專用。

4. 完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)醫(yī)療保障機(jī)制。提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，必須加強(qiáng)疾病預(yù)防控制體系、重大疫情救治體系和常規(guī)醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)同，并通過醫(yī)療保障這個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)應(yīng)急體系的整體設(shè)計(jì)。首先，通過醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付政策傾斜，加強(qiáng)基層醫(yī)療的疫情應(yīng)對(duì)?；鶎俞t(yī)療在早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)檢分診、重點(diǎn)人員排查、居家隔離管理、患者康復(fù)復(fù)診、健康咨詢管理等方面發(fā)揮著重要作用。從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)療保障的發(fā)展目標(biāo)是健康保障。疾病預(yù)防控制是減少疾病發(fā)生的重要一環(huán)。應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)償付與疾病預(yù)防控制指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，不斷促進(jìn)基層醫(yī)療的發(fā)展，大力推進(jìn)分級(jí)診療，發(fā)揮醫(yī)療保障體系的健康服務(wù)功能。其次，增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的公平性與可持續(xù)性，解決突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的保障不充分問題。要探索建立統(tǒng)一的基于公民身份的醫(yī)保制度，不再區(qū)分城鎮(zhèn)與農(nóng)村、職工與居民等不同類別，切實(shí)提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。同時(shí)，要提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次，在省級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上探索全國層次的統(tǒng)籌，發(fā)揮醫(yī)保制度的互助性優(yōu)勢(shì)。④ 要對(duì)公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生的影響進(jìn)行科學(xué)研判，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件后的醫(yī)保待遇和基金收支平衡。再次，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，助力疫情防控過程中的信息采集與結(jié)算。應(yīng)優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，打破統(tǒng)籌地區(qū)的信息壁壘，逐步將所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)及開展門診和住院業(yè)務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。此外，應(yīng)推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)的可及性?；ヂ?lián)網(wǎng)提供無接觸式的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，可以在發(fā)生公共衛(wèi)生危機(jī)時(shí)減少就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)通過將更多“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄，助推其發(fā)展壯大，使其成為應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的重要一環(huán)。

注釋：

① 王旭：《分清角色 相互銜接——突發(fā)公共衛(wèi)生事件與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的思考》，《中國社會(huì)保障》2003年第9期。

② 李小華、董軍：《醫(yī)療救助的內(nèi)涵、特點(diǎn)與實(shí)質(zhì)》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2005年第7期;王保真、李琦：《醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2006年第1期。

③④ 《加快健全公共衛(wèi)生體系與醫(yī)療保障制度——中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)與光明網(wǎng)召開抗擊新冠肺炎疫情與社會(huì)保障研討會(huì)觀點(diǎn)摘編（二）》，光明網(wǎng)學(xué)術(shù)頻道2020年2月28日。

作者簡(jiǎn)介：王莉，南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授，廣東廣州，510515。

（責(zé)任編輯? 劉龍伏）