朱 怡

（江陰市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214400）

氣管插管屬于臨床ICU常用治療手段，其主要作用體現(xiàn)在維持氣道通氣方便，適用于危重癥患者。非計(jì)劃性拔管是氣管插管患者的常見并發(fā)癥，其會(huì)直接威脅到患者的生命安全[1]。HFMEA（醫(yī)療失效模式與影響分析）是前瞻性評估系統(tǒng)流程的一種手段，其在分析根本原因后相應(yīng)的改進(jìn)相關(guān)流程，以避免或降低缺陷發(fā)生危險(xiǎn)。本文選擇2017年4月～2018年6月我院ICU氣管插管≥24 h的130例患者作為研究樣本，現(xiàn)整理與報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月～2018年6月我院ICU氣管插管≥24 h的130例患者作為研究樣本，按照硬幣法分為兩組。對照組65例患者中男性39例，女性26例，患者年齡21～75歲，平均（48.5±6.2）歲；試驗(yàn)組65例患者中男性40例，女性26例，患者年齡22～74歲，平均（47.6±6.3）歲。兩組之間的基線資料相比，組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有比較意義。

1.2 方法

對照組未實(shí)施HFMEA。試驗(yàn)組實(shí)施HFMEA，具體內(nèi)容如下：（1）首先由ICU主任、護(hù)士長、質(zhì)量管理辦公室工作人員及高年資醫(yī)師等9人組成HFMEA小組，要求小組中護(hù)士的學(xué)歷必須在大專以上，醫(yī)師在本科以上，對各項(xiàng)業(yè)務(wù)知識(shí)和?？漆t(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)方法等充分了解和熟知，同時(shí)對醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程必須熟練掌握，開展HFMEA知識(shí)技能的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。②將流程圖繪制出來，并對潛在失效模式進(jìn)行明確。以流程圖為依據(jù)逐一進(jìn)行各操作流程，幫助小組成員評估潛在的UEX風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行分析討論，將可能出現(xiàn)的UEX流程一一列出，并對潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分步分析，包括A插管、B固定、C約束、D日常監(jiān)護(hù)、E拔管。③對潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行明確，并予以效應(yīng)分析。分析探討流程，HFME小組需對潛在失效模式及風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行反復(fù)討論和確認(rèn)。④團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)打分，并將RPN（事先風(fēng)險(xiǎn)值）計(jì)算出來，S（嚴(yán)重度）×O（頻度）×D（不易探測度）=RPN，取值在1～1000之間。其中的S主要指的是如果發(fā)生此失效模式，傷害發(fā)生會(huì)有多大的可能性，1分代表傷害非常不可能發(fā)生，10分代表非常可能發(fā)生嚴(yán)重傷害，根據(jù)患者病情程度，10分代表死亡。O主要指的是發(fā)生此失效模式存在多大的可能性，1代表罕見或非常不可能發(fā)生，10代表非?？赡馨l(fā)生。D主要指的是如果發(fā)生此失效模式，存在多大的被偵測的可能性，其中1代表非?？赡鼙惶綔y到，10代表非常不可能被探測到。團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行評估打分時(shí)以《中國醫(yī)院評審實(shí)務(wù)》作為FMEA的判定標(biāo)準(zhǔn)，各維度分值均在1-10分間，選擇平均分對RPN進(jìn)行計(jì)算。⑤根據(jù)由高到低的順序?qū)κＪ胶陀绊懸蛩剡M(jìn)行排序，優(yōu)先改進(jìn)前5位，其中失效模式為D4專科技能差，主要是因?yàn)樾伦o(hù)士較多，?？婆嘤?xùn)力度不足；D3交接班未檢查，主要是因?yàn)樽o(hù)士缺乏責(zé)任心和責(zé)任意識(shí)；D2未及時(shí)評估，主要是因?yàn)檫x擇的喚醒時(shí)機(jī)不恰當(dāng)；D2未及時(shí)評估，主要是因?yàn)槲辞‘?dāng)選擇鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)。⑥對改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)行擬定，以失效模式和潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素對針對性改進(jìn)措施進(jìn)行制定和完善，并將責(zé)任落實(shí)到具體的科室和醫(yī)護(hù)人員，要求其在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。具體改進(jìn)措施：新入科護(hù)士需要接受崗前學(xué)習(xí)培訓(xùn)和夜班準(zhǔn)入培訓(xùn)，考核其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、約束相關(guān)知識(shí)是否達(dá)標(biāo)；采取彈性排班制度，確保每位護(hù)士分管的患者在3人以內(nèi)；對各規(guī)章制度需每月進(jìn)行1次提問或考核；質(zhì)控小組成員和護(hù)士長需每個(gè)月檢查1次護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施和保護(hù)性約束安全措施的具體落實(shí)和踐行情況，設(shè)定6～8點(diǎn)為每天的喚醒時(shí)間；患者鎮(zhèn)靜期間護(hù)理人員需間隔1 h評估1次鎮(zhèn)靜評分，確保鎮(zhèn)靜評分始終維持在2～4分內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況進(jìn)行觀察，并對比UEX改進(jìn)措施實(shí)施后，兩組RPN值的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部涉及到的數(shù)據(jù)均以SPSS 22.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，RPN值利用（±s）予以表示，并在對比時(shí)行t檢驗(yàn)，非計(jì)劃性拔管發(fā)生率利用百分率（%）予以表示，并在對比時(shí)行x2檢驗(yàn)，P＜0.05作為表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

試驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為3.08%（2/65），對照組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率為23.08%（15/65），組間予以比較，試驗(yàn)組顯著低于對照組，兩組差異明顯（x2=11.4368，P=0.0007）；試驗(yàn)組D2未及時(shí)評估、D2未及時(shí)評估、D3交接班未檢查、D4?？萍寄懿畹萈RN值均比對照組明顯降低，組間具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表1所示。

表1 對比兩組RPN值的差異（±s，分）

表1 對比兩組RPN值的差異（±s，分）

失效模式 對照組（n=65） 試驗(yàn)組（n=65） t值 P值D2未及時(shí)評估 292.78±104.01 55.34±77.28 14.7734 0.0000 D2未及時(shí)評估 329.99±154.49 30.57±45.89 14.9787 0.0000 D3交接班未檢查 340.55±112.04 105.12±122.31 11.4433 0.0000 D4專科技能差 415.61±270.09 178.90±250.11 5.1843 0.0000

3 討 論

非計(jì)劃性拔管是ICU氣管插管患者常見并發(fā)癥之一，其主要誘發(fā)因素包括三方面，即醫(yī)護(hù)因素、導(dǎo)管因素、患者因素，且各方面均存在不同的細(xì)節(jié)因素。明確諸多因素中的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)，才能有效制定防范措施[2]。本次研究中，通過HFMEA的RPN測算以及排序分析可知，未及時(shí)評估、交接班未檢查、?？萍寄懿钍菍?dǎo)致非計(jì)劃性拔管的主要原因，新護(hù)士人員多、專科培訓(xùn)力度不夠、缺乏責(zé)任意識(shí)和責(zé)任心、未恰當(dāng)選擇喚醒時(shí)機(jī)和鎮(zhèn)靜時(shí)機(jī)是主要潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。以上述RPN較高的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和問題作為依據(jù)，制定針對性改進(jìn)措施，可顯著降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生危險(xiǎn)，同時(shí)降低RPN[3]。

HFMEA是在綜合理論知識(shí)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的前提下對各種潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，并在發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件之前給予預(yù)測評估和對策制定，其可使醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率明顯降低[4]。應(yīng)用HFMEA對UEX進(jìn)行預(yù)防，可將一線員工的工作積極性充分調(diào)動(dòng)起來，并將其內(nèi)在潛力充分挖掘出來，促使小組成員可以結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)積極進(jìn)行分析、討論，并制定出切實(shí)可行、安全有效的防范對策，提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí)和能力，增強(qiáng)對風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)、技能的認(rèn)知，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，使醫(yī)療質(zhì)量和安全性得到進(jìn)一步提升[5-7]。

在本次研究之中，試驗(yàn)組患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率及RPN各值相比于對照組顯著降低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05）。由此可見，HFMEA對ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管具有重要的預(yù)防作用，可顯著降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床借鑒和選擇。