戴建東，張志余，劉艷華，張劍峰，于立群

1唐山市婦幼保健院，河北唐山063000；2華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是兒童期常見(jiàn)的一種骨骼肌系統(tǒng)疾病[1]，主要由髖臼發(fā)育缺陷致使對(duì)股骨頭覆蓋不良，導(dǎo)致生物力學(xué)長(zhǎng)期異常而出現(xiàn)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭局灶性壞死、負(fù)重去軟骨退變、股骨頭半脫位的一種疾病[2]。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是一種與出生有關(guān)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育性病變[3]，雖然隨著臨床技術(shù)的發(fā)展，極大的完善了嬰幼兒髖關(guān)節(jié)篩查手段，提高了發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的早期診斷率，并早期接受了治療[4]，但研究顯示，還有部分髖關(guān)節(jié)脫位患者沒(méi)有及時(shí)得到有效治療，導(dǎo)致其在青少年或成人早期出現(xiàn)了疼痛、跛行等癥狀，而隨著病程的延長(zhǎng)，大大的增加了其治療難度，不僅給患者自身造成了巨大的生理和心理負(fù)擔(dān)，還給其家庭乃至社會(huì)帶來(lái)了巨大的壓力和負(fù)擔(dān)[5]。所以分析發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病因素，以次此提出防治建議，有重要的意義，本研究就分析孕產(chǎn)期因素與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的相關(guān)性，皆在為預(yù)防發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月～2018年1月唐山市婦幼保健院、唐山市兒童醫(yī)院、唐山市255醫(yī)院收治的超聲篩查診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患兒1 500例(觀察組)，男537例、女963例，年齡3周齡～6月齡(1.80±0.71)個(gè)月；其中髖關(guān)節(jié)雙側(cè)異常157例，單側(cè)異常1 343例；Graf髖關(guān)節(jié)分型：ⅡB型263例、ⅡC型337例、D型258例、Ⅲ型317例、Ⅳ型325例；另選取以上三家醫(yī)院雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均正常嬰幼兒1 500例(對(duì)照組)，男764例、女736例，年齡3周齡～6月齡(1.80±0.67)個(gè)月；Graf髖關(guān)節(jié)分型；Ⅰa型1 242例，Ⅰb 型258例。

1.2 Graf超聲髖關(guān)節(jié)檢查方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀；探頭頻率：5～12 MHz；輔助嬰兒保持平躺狀態(tài)，先掃描左髖，再掃描右髖，將超聲探頭置入大粗隆部位，確保其與軀體縱軸平行。獲得標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)冠狀切面超聲圖像后，進(jìn)行凍結(jié)，盂唇、髂骨平面、髂骨轉(zhuǎn)折點(diǎn)、滑膜折返點(diǎn)、髂骨最低點(diǎn)、骨軟骨交界面、骨性髖臼頂為7個(gè)標(biāo)志性的標(biāo)準(zhǔn)圖像。使用內(nèi)置的髖關(guān)節(jié)測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量，將基線、骨性髖臼線、軟骨髖臼線劃出，髂骨最低點(diǎn)為骨性髖臼線軸心，切線作向骨性髖臼頂，髂骨轉(zhuǎn)折點(diǎn)和盂唇中點(diǎn)的連線為軟骨髖臼線，髂骨體的切線或平行線為基線。

1.3 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的診斷 Graf按照髖關(guān)節(jié)α、β角和超聲圖像的形態(tài)對(duì)髖關(guān)節(jié)分型，骨性髖基線、臼線的夾角為α角，軟骨髖臼線為β角，可分為Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅡC、D、Ⅲ、Ⅳ七型，Ⅰ型表示正常髖關(guān)節(jié)(對(duì)照組)，ⅡA型表示生理性不成熟髖關(guān)節(jié)(可疑，不納入本研究)，ⅡB、ⅡC、D、Ⅲ、Ⅳ五型表示發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良髖(觀察組)。任何一側(cè)髖關(guān)節(jié)存在異常均為異?；純?，只有兩側(cè)髖關(guān)節(jié)均正常者才為正常嬰兒，其余情況均記為可疑患兒。

1.4 問(wèn)卷調(diào)查及資料收集 設(shè)計(jì)制作統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，確定問(wèn)卷調(diào)查員和信息錄入員，并對(duì)問(wèn)卷調(diào)查員和信息錄入員進(jìn)行集中培訓(xùn)考核，考核合格后方可開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查和信息錄入。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括母親孕期補(bǔ)充奶制品、補(bǔ)充維生素AD制劑、孕中晚期有無(wú)肌肉痙攣、孕次、產(chǎn)次等情況，以及嬰兒性別、年齡、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良家族史、胎數(shù)、宮內(nèi)體位、羊水量、出生方式、出生時(shí)胎齡、喂養(yǎng)方式等情況。完成問(wèn)卷收集后，對(duì)所有問(wèn)卷進(jìn)行審核，將不合格問(wèn)卷剔除。

2 結(jié)果

2.1 兩組嬰兒母體孕產(chǎn)期情況 兩組嬰兒母體孕產(chǎn)期情況比較見(jiàn)表1，顯示兩組嬰兒母體孕期補(bǔ)充奶制品數(shù)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，兩組母體孕產(chǎn)期補(bǔ)充維生素AD制劑、孕中晚期肌肉痙攣、孕次、產(chǎn)次等情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

2.2 兩組嬰兒胚胎期及產(chǎn)后情況 兩組嬰兒胚胎期及產(chǎn)后情況比較見(jiàn)表2，顯示兩組性別、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良家族史、羊水量異常、胎次、出生方式、出生時(shí)體質(zhì)量、出生時(shí)胎齡、喂養(yǎng)方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩組年齡、宮內(nèi)體位比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

2.3 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良相關(guān)影響因素分析 選取兩組母體及嬰兒存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的調(diào)查項(xiàng)目賦值，進(jìn)行二分類(lèi)多因素Logistic回歸分析。母體孕期補(bǔ)充奶制品：每天補(bǔ)充=0，偶爾補(bǔ)充=1, 從不補(bǔ)充=2；嬰兒性別：男=0，女=1；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良家族史：無(wú)=0，有1；羊水量：正常=0異常=1；胎次：第1胎=0，第2胎及以上=1；出生方式：順產(chǎn)=0，剖宮 =1，人工助產(chǎn)=2；出生時(shí)體質(zhì)量：<2 500 g=0，2 500～3 999 g=1，≥4 000 g=2，出生時(shí)胎齡：<37周=0，37～42 周=1，>42周=2；喂養(yǎng)方式：全母乳喂養(yǎng)=0，混合喂養(yǎng)=1，全人工喂養(yǎng)=2。結(jié)果顯示，母體孕期補(bǔ)充奶制品不足、女性、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良家族史、人工助產(chǎn)、出生低體質(zhì)量、早產(chǎn)、非完全母乳喂養(yǎng)為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表1 兩組嬰兒母體孕產(chǎn)期情況比較[例(%)]

表2 兩組嬰兒胚胎期及產(chǎn)后情況比較[例(%)]

表3 發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良影響因素二分類(lèi)Logistic分析

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是兒童骨科最常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率1‰[6]，由于該病在嬰兒期的臨床表現(xiàn)不明顯，因此很難早期診斷，而若錯(cuò)過(guò)保守治療的最佳時(shí)期[7]，則可因沒(méi)有將關(guān)節(jié)畸形及時(shí)矯正而留下終身殘疾，對(duì)其未來(lái)成長(zhǎng)有巨大的影響[8]。所以，尋找發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病因素，早期進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防，降低發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率，不僅能降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也可減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)效益不言而喻[9]。

以往臨床研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)脫位屬于先天性疾病，因此難以預(yù)防，而隨著研究的深入和加大，越來(lái)越多的研究報(bào)道，髖關(guān)節(jié)脫位與后天因素有密切關(guān)系[10]，因此后來(lái)將先天性髖脫位稱(chēng)為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。一直以來(lái)，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良都是流行病學(xué)研究的難題，由于各年齡段嬰幼兒發(fā)病存在很大差異，且因各醫(yī)生的診斷手法不一，診斷經(jīng)驗(yàn)不同等原因，極大的限制了發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病因?qū)W研究，是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良病因一直存在爭(zhēng)議的主要原因[11]。

研究表明，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良家族史、羊水過(guò)少、臀先露分娩、第1胎、女性等因素是發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的主要危險(xiǎn)因素[12]。本研究顯示，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良家族史、第1胎、女性嬰兒、羊水量異常與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良密切相關(guān)。此結(jié)果與既往研究一致。本研究還顯示，生產(chǎn)方式、出生時(shí)體質(zhì)量、出生時(shí)胎齡與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良密切相關(guān)。出生時(shí)體質(zhì)量輕、胎齡小，胎兒髖關(guān)節(jié)在母體內(nèi)未完全發(fā)育，出生后易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。第1胎第1產(chǎn)、巨大兒可出現(xiàn)胎兒通過(guò)產(chǎn)道困難，以及人工助產(chǎn)的牽拉扭轉(zhuǎn)，均導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)損傷。研究顯示，嬰兒出生體重<3 kg，其發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)生率會(huì)明顯下降；初產(chǎn)婦生產(chǎn)嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)生率明顯高于多產(chǎn)婦[13]。目前，臨床關(guān)于嬰兒出生體重對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的影響也存在爭(zhēng)議[14]。有研究認(rèn)為，胎兒體重過(guò)大，其發(fā)育的子宮空間相對(duì)狹小，可能影響髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育。也有學(xué)者研究顯示，嬰幼兒出生時(shí)體質(zhì)量>3 500 g，其發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率為6.4‰；若體質(zhì)量為2 500～3 499 g，其發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率為6.7‰；若體質(zhì)量<2 500 g，其發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率為4.1‰；不同體質(zhì)量胎兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

近年來(lái)，有關(guān)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病因研究多集中于環(huán)境變化、氣候變化、羊水、胎位、性別、遺傳、激素、機(jī)械等，鮮有研究報(bào)道哺乳期胎兒的喂養(yǎng)方式、母體在孕期營(yíng)養(yǎng)素的攝入對(duì)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率的影響。本研究結(jié)果顯示，人工混合喂養(yǎng)的嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率比母乳喂養(yǎng)要高，分析是母乳含有豐富的營(yíng)養(yǎng)成分，有適當(dāng)?shù)奶穷?lèi)、脂肪酸、氨基酸比例，對(duì)嬰兒生長(zhǎng)最為適合，而配方奶粉卻不十分全面，且其利用率也沒(méi)有母乳高。孕期經(jīng)常補(bǔ)充奶制品和純母乳的喂養(yǎng)方式為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的保護(hù)因素，孕期偶爾補(bǔ)充奶制品產(chǎn)婦的胎兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)病率比經(jīng)常補(bǔ)充奶制品高，說(shuō)明孕期經(jīng)常喝奶對(duì)降低先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良具有顯著作用。此外，研究也顯示，孕期牛奶攝入量低較攝入量高孕婦的胎兒發(fā)育更加遲緩，對(duì)此筆者建議孕婦孕期可常飲牛奶，并在哺乳期盡可能選擇純母乳喂養(yǎng)，以降低發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)生率。

綜上所述，孕產(chǎn)期諸多因素與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良具有相關(guān)性，臨床應(yīng)采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)。