路曉波，許延路，邊建平

1山東省立第三醫(yī)院，濟南250032；2淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院

重癥感染患者病情危重，可導致多器官衰竭，病死率較高。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，重癥感染患者血清甲狀腺激素水平易出現(xiàn)異常，臨床上主要表現(xiàn)為血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)減少、甲狀腺素(T4)減少或正常、促甲狀腺素(TSH)正?；蚪档?，而甲狀腺本身沒有原發(fā)性疾病，這種現(xiàn)象稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征(ESS),臨床上稱低T3綜合征[1]。降鈣素原(PCT)水平異常也是重癥感染患者的常見臨床表現(xiàn)，而且PCT臨床采集比較方便，常用于重癥感染患者的預后判定[2]。本研究觀察EICU住院患者血清甲狀腺激素、PCT等指標變化，為臨床治療重癥感染以及判斷患者預后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年12月～2018 年7月山東省立第三醫(yī)院EICU住院患者126例，依據(jù)SOFA評分結果分為重癥感染組(SOFA 評分≥2分)和非重癥感染組(SOFA評分<2分)。重癥感染組67例，男26例、女41 例，年齡(63.4±12.3)歲，BMI(23.6±2.7)kg/m2。非重癥感染組59例，男20例、女39例，年齡(61.2±13.5)歲，BMI(23.9±1.9)kg/m2。根據(jù)最終治療預后情況，126例患者再分為病死組和生存組。病死組36例，男16例、女20例，年齡(64.3±10.2)歲，BMI(21.4±2.3)kg/m2。生存組90例，男30例、女60例，年齡(60.2±14.5)歲，BMI(22.3±1.6)kg/m2。重癥感染組非與重癥感染組、病死組與生存組患者年齡、性別、BMI比較無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。選取患者既往均無甲狀腺疾疾病史，并且在發(fā)病前1 個月內未服用任何影響甲狀腺功能的藥物和食物。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情協(xié)議書。

1.2 血清甲狀腺激素、PCT水平檢測 患者均在住院后12 h內空腹采取靜脈血4 mL,集中分離血清，檢測T3、FT3、T4、FT4、TSH、PCT?；颊咦≡壕C合治療10 d后重癥感染組采取早晨空腹血4 mL，再次檢測血清T3、FT3、T4、FT4、TSH、PCT水平。血清T3、FT3、T4、FT4、TSH檢測采用化學發(fā)光法，PCT檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法。

2 結果

2.1 重癥感染與非重癥感染患者入院時血清甲狀腺激素、PCT水平變化 重癥感染組與非重癥感染組比較，入院時血清T3 、FT3、T4、FT4、TSH、PCT水平差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 重癥感染組與非重癥感染組入院時血清甲狀腺激素、PCT水平比較

注：與非重癥感染組比較，*P<0.05。

2.2 重癥感染并發(fā)低T3綜合征患者血清甲狀腺激素、PCT水平變化 重癥感染患者給予綜合治療10 d后根據(jù)血清T3水平分為T3正常29例，低T3綜合征38例，低T3綜合征發(fā)生率為56.72%。T3正常及低T3綜合征患者血清甲狀腺激素、PCT水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 重癥感染T3正常及低T3綜合征患者血清甲狀腺激素、PCT水平比較

注：與T3低于正常組比較，*P<0.05。

2.3 病死與生存患者血清甲狀腺激素、PCT水平變化 病死組與生存組患者血清T3、FT3、T4、FT4、TSH、PCT水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 病死組與生存組血清甲狀腺激素、PCT水平比較

注：與生存組比較，*P<0.05。

3 討論

國外資料報道，住院重癥感染患者伴有低T3綜合征的發(fā)病率為70%左右，老年患者發(fā)病率更高[3～5]，此可能與老年人免疫能力降低、甲狀腺機能下降有關。對于重癥感染患者發(fā)生低T3綜合征機制目前還沒有完全搞清楚，以下學說可能有助于解釋發(fā)生原因。 ①人體發(fā)生嚴重應激時，甲狀腺5′-脫碘酶活性降低，甲狀腺素轉變成三碘甲狀腺素原氨酸減少，T4轉變成反三碘甲狀腺素原氨酸增多，人體周圍組織對T4的需求減少，相應T3也會相應減少。同樣，當人體患有嚴重疾病、處于饑餓狀態(tài)、使用糖皮質激素以及使用β受體-阻滯劑時，也可以引起人體5＇-脫碘酶的活性降低。如果同時伴有嚴重感染，就可以導致或者加重低T3綜合征的發(fā)生。②人體內甲狀腺素以兩種形式存在，一種與甲狀腺素結合蛋白結合，另一種以游離的狀態(tài)存在，這兩種形式可以相互轉化[6]。當人體處于嚴重感染狀態(tài)時，機體由于各種原因處于一種負氮平衡狀態(tài)；即使在臨床治療過程中給予足夠的營養(yǎng)支持治療，患者也會由于吸收與利用障礙以及人體蛋白分解大于合成，導致機體營養(yǎng)狀況較差，人體內總蛋白、白蛋白等各種功能蛋白水平大部分低于正常值，甲狀腺結合蛋白、甲狀腺運載蛋白也可能低于正常值，從而進一步影響機體內甲狀腺素的水平。③由于嚴重感染，機體內多個器官功能低下，丘腦功能受到影響，促甲狀腺激素釋放激素釋放減少，從而影響TSH的釋放減少，最終導致機體內T3、T4血漿水平濃度低于正常值。④嚴重感染導致人體內大量炎癥介質如白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥介質生成、釋放增加，導致血清TRH、TSH、血清甲狀腺球蛋白、T3、TBG的合成減少，最終導致甲狀腺激素T3、T4血清水平下降[7]。研究顯示，血清降鈣素原水平與患者重癥感染程度成正相關。對于發(fā)生細菌感染性炎癥患者，其血清降鈣素原水平變化較大，對于病毒感染及非感染性炎癥患者，降鈣素原水平幾乎不受影響[8]。因此降鈣素原是判定人體細菌感染性炎癥加重或者好轉的一個重要指標[9]。本研究中，重癥感染與非重癥感染、病死與生存患者比較血清降鈣素原水平有統(tǒng)計學差異，顯示EICU住院患者多為細菌感染性炎癥，而且患者預后與血清降鈣素原水平相關。檢測血清降鈣素原水平以及其他能夠反映炎癥程度的指標可以了解患者病情輕重以及判斷預后。

對于臨床重癥感染出現(xiàn)低T3綜合征的治療，國內外專家還沒有形成一致意見。大多數(shù)專家認為低T3綜合征發(fā)生是人體對于嚴重感染的一種保護性反應，沒有必要過多進行臨床干預，只要控制引起低T3綜合征的原發(fā)病，患者甲狀腺素水平就會自然好轉[10]。如果臨床給予干預性治療，例如給予低T3綜合征患者補充甲狀腺素治療，由于甲狀腺素提高患者機體代謝，加重患者心臟、肺臟負擔，患者機體能量消耗增加，出現(xiàn)負氮平衡，會進一步加劇患者病情惡化，因此大多數(shù)國內外專家不支持對于低T3綜合征患者進行干預治療。但是，也有資料報道對低T3綜合征患者進行小劑量甲狀腺素補充治療亦有一定效果。在這些報道中，選取臨床患者原發(fā)病均為慢性心臟、肺臟疾病，選擇在原發(fā)病癥狀好轉后給予小劑量甲狀腺素補充治療，但缺乏大樣本臨床實驗。目前國內外臨床報道，重癥感染患者治療過程中T3水平變化與患者預后有著密切關系?；颊咧委煶跗赥3水平越低，意味病情越重；治療過程中患者T3水平越難以糾正，預后越差。因此，臨床研究者認為低 T3綜合征也可以作為判斷與評估危重癥患者預后的一個重要指標[11,12]。但是，臨床工作中大部分急診專業(yè)、ICU專業(yè)醫(yī)師內分泌知識儲備相對不足，對于臨床中重癥感染患者出現(xiàn)低T3綜合征重視程度不夠，難以做到早期診斷及時治療。因此，臨床治療重癥感染患者時，臨床醫(yī)師應第一時間為患者行血清甲狀腺激素檢查，觀察血清T3、T4動態(tài)變化并結合降鈣素原、高敏C反應蛋白等炎癥反應指標迅速判斷患者炎癥程度，及時采取相應治療措施。