宋曉杰，何舉仁，申軍國，徐云霞，梁燕，劉佳歡，高艷剛

冀中能源邢礦集團有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河北邢臺054000

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折類型，約占人體全部骨折的3.58%；老年人由于骨質(zhì)疏松的原因，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率更高[1]。老年患者發(fā)生股骨粗隆間骨折不僅表現(xiàn)為下肢痛疼、功能障礙，而且因臥床、制動易發(fā)生肺炎、下肢血栓、褥瘡等一系列并發(fā)癥，嚴重的影響生活質(zhì)量。因此，縮短臥床時間，加快康復(fù)，盡早恢復(fù)患者正常生活十分重要。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)屬于一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，手術(shù)切口小，臨床操作簡單，術(shù)中失血量少，目前治療股骨粗隆間骨折應(yīng)用廣泛[2]。PFNA配合術(shù)后康復(fù)治療，可加快骨折患者愈合速度，減少術(shù)后并發(fā)癥，明顯提高臨床療效[3，4]。為此，本文對PFNA內(nèi)固定聯(lián)合個體化康復(fù)訓(xùn)練治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月～2018年6月本院骨科進行手術(shù)治療的老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折患者86例，男56例、女30例，年齡(67.12±6.17)歲；損傷原因：摔傷64例、交通事故傷18例，其他4例；Jensen分型：ⅡA型63例，ⅡB型23例。納入標準：①符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折治療指南》[5]，CT掃描證實為股骨粗隆間骨折，骨密度顯示骨質(zhì)疏松；②年齡≥60歲；③患者均為單側(cè)閉合性骨折；④無麻醉藥物過敏史；⑤治療均征得患者和家屬同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。排除標準：①合并有其他部位骨折或髖、膝關(guān)節(jié)功能不良影響術(shù)后康復(fù)者；②由于骨腫瘤、骨結(jié)核等引起的病理性骨折；③嚴重心、肝、腎功能障礙者；④凝血功能障礙者；⑤精神疾病或依從性差無法完成治療者；⑥臨床資料或隨訪資料不全者。86例按照入院先后順序隨機分為觀察組、對照組各43例，兩組性別、年齡、損傷原因、骨折分型等資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)治療 兩組入院后先進行病情評估及手術(shù)適應(yīng)證判定，均適合手術(shù)治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。患者采用仰臥位，首先行骨折復(fù)位。經(jīng)C 型臂 X 線機透視確認患者骨折復(fù)位情況，復(fù)位欠佳者用 Hoffman 拉鉤或克氏針輔助復(fù)位，直至患者骨折復(fù)位滿意。采用全身或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。在股骨大粗隆近端作一縱行切口，長約4 cm。逐層切開，保證可以達到髂脛束下，手指觸碰股骨大粗隆尖。對于股骨大粗隆頂點軟組織采用血管鉗鈍性分離，手持開口器在股骨大粗隆頂點偏前中 1/3 處進行開口，將導(dǎo)針置入至股骨干髓腔。開口位置及導(dǎo)針位置均需采用透視證實正確，然后進行鉆孔擴髓。擴髓完成后將PFNA 主釘插入，在操作過程中避免錘擊，進釘深度及主釘粗細等情況需在完成后經(jīng)透視進一步確定滿意。瞄準股骨頭方向通過導(dǎo)向器將螺旋刀片導(dǎo)針置入，導(dǎo)針在置入后仍需采用透視保證滿意然后選擇合適長度的螺旋刀片，將螺旋刀片置入后適當用力錘擊直至其到達股骨頭。螺旋刀片長度經(jīng)透視證實良好后進行鎖定，然后將遠端鎖釘通過瞄準架置入，最后置入主釘尾帽。骨折對位對線、內(nèi)固定位置再次經(jīng)透視確認滿意后逐層縫合切口。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練 對照組骨折手術(shù)治療后行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1～2周實施肌力訓(xùn)練，逐漸將髖關(guān)節(jié)屈曲角度增大；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者實施關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí)，按其耐受程度確定關(guān)節(jié)活動角度。觀察組麻醉消退后即進行個體化康復(fù)訓(xùn)練，主要包括主動足背伸、趾屈活動及膝關(guān)節(jié)屈伸活動?？祻?fù)訓(xùn)練前依據(jù)《骨折病人早期運動康復(fù)安全性評定量表》[6]對患者實施評分，評分71～100分者早期指導(dǎo)其進行常規(guī)股四頭肌、腓腸肌等功能鍛煉，保證每日訓(xùn)練600次以上?；颊?周內(nèi)感覺患肢無疼痛，則開始指導(dǎo)其進行直腿抬高訓(xùn)練，包括直抬腿、側(cè)抬腿、后抬腿訓(xùn)練。直抬腿練習(xí)每間隔5 s進行一組，每日4～6組，每組10次，每次10～15 s。側(cè)抬腿練習(xí)每間隔5 s進行一組，每日4～6組，每組10次，每次10～15 s。后抬腿練習(xí)每間隔5s進行一組，每日4～6組，每組30次，每次10～15 s。術(shù)后2～5周后開始行髖、膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)。3個月行X 線片復(fù)查，骨折愈合良好者可以逐漸負重行走，每日2～3次，每次5 min，并根據(jù)自身耐受情況逐漸增加負重量。觀察組評分≤70分者適當延遲訓(xùn)練時間、減少訓(xùn)練量及延后負重時間，并根據(jù)具體骨折愈合情況逐步增加訓(xùn)練量及負重量。

1.4 療效觀察 ①髖關(guān)節(jié)功能：評價兩組治療前及術(shù)后1、3、6、12個月時髖關(guān)節(jié)功能，評估標準采用簡式 Harris 評分法，總分為0～100分，其中44分評價疼痛、4分評價畸形、47分評價功能、5分評價關(guān)節(jié)活動度，分值越高髖關(guān)節(jié)功能越好。②日常生活能力：評價兩組治療前及術(shù)后1、3、6、12個月時日常生活能力，采用Barthel 指數(shù)進行，分值為0～100分，共包括10個維度，進食、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、小便控制、大便控制、進出廁所、梳洗修飾、洗澡、洗澡、上下樓梯等，分值越高日常生活能力越強。③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬、褥瘡、肌肉肌腱軟組織粘連等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能變化 治療前兩組兩髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1、3、6、12個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 兩組治療前后日常生活能力變化 治療前兩組Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后1、3、6、12個月Barthel指數(shù)評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)評分比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組肺部感染2例，關(guān)節(jié)僵硬6例，褥瘡1例，軟組織粘連3例；觀察組肺部感染1例，關(guān)節(jié)僵硬2例。對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上一種常見的骨折類型，發(fā)生部位在股骨頸基底部至小粗隆之間；骨質(zhì)疏松是老年患者發(fā)生股骨粗隆間骨折的內(nèi)在因素，扭轉(zhuǎn)或外力撞擊是損傷的主要外在原因[7]。臨床治療股骨粗隆間骨折的主要目的在于盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、預(yù)防骨折合并癥發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量、降低病死率[8]。手術(shù)治療是減輕患者股骨粗隆間骨折后疼痛及盡快恢復(fù)身體活動機能的重要手段[9]。PFNA是新改進的PFN 系統(tǒng)，既繼承了原PFN的生物力學(xué)特點，具體設(shè)計又有所創(chuàng)新。PFNA依靠螺旋刀片一個部件實現(xiàn)抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐，其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強。PFNA的螺旋刀片技術(shù)使其對骨質(zhì)的錨合力得到提高，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，對于股骨外側(cè)螺旋刀片打入處的骨折也適用。PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。因此PFNA的應(yīng)用極大提高了老年患者股骨粗隆間骨折的治療效果。但是，單純手術(shù)治療通常無法達到老年股骨粗隆間骨折患者理想的恢復(fù)效果。

股骨粗隆間骨折及手術(shù)治療一方面損傷了骨組織本身，術(shù)后初期患者需要保持臥床休息，促進骨折愈合；但是，另一方面骨折及手術(shù)也損傷了周邊的肌肉血管及組織，術(shù)后臥床休息時間過長容易產(chǎn)生肺部感染、關(guān)節(jié)僵硬、褥瘡、軟組織粘連等多種并發(fā)癥。因此，盡快恢復(fù)患者肢體活動功能，減少臥床時間十分重要。而規(guī)范、合理、科學(xué)的個體化康復(fù)訓(xùn)練，可加快肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，是治療骨折患者的必要措施[10，11]。早運動能夠加快局部的血運，顯著降低壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生率；局部血運增加可以加快血腫消除，從而為患者帶去更多的營養(yǎng)，促進骨組織修復(fù)及愈合；并且早期的收縮及舒張練習(xí)能夠有效糾正輕微的骨折移位現(xiàn)象，同時將給患者早期下地活動提供肌肉機能基礎(chǔ)[12]。

本研究顯示，術(shù)后1、3、6、12個月比較，觀察組Harris評分、Barthel指數(shù)均高于對照組。觀察組術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、軟組織粘連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。顯示手術(shù)后采用個體化康復(fù)治療老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折，不僅可以改善髖關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量，并且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，個體化康復(fù)訓(xùn)練加速了骨折局部的血液循環(huán)，促進了骨折愈合，減少了術(shù)后并發(fā)癥，患者生活能力的提高可以促使患者早期回歸社會，生活質(zhì)量有較大改善。

需要指出的是，康復(fù)運動中應(yīng)特別注意對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。運動鍛煉時首先充分伸直髖關(guān)節(jié)，能夠耐受者可使髖關(guān)節(jié)過伸10°～15°，以便為日后步行打下基礎(chǔ)。其次，為滿足坐座椅或坐便器，屈髖應(yīng)達到90°。第三，為滿足患者穿鞋襪的需求，注意髖關(guān)節(jié)外展及外旋鍛煉?？傊?，股骨粗隆間骨折術(shù)后應(yīng)以恢復(fù)患者基本生活能力為目標，進行有針對性的個體化康復(fù)運動治療[13]。