周建新，王小新，姜海利

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026）

2014年7月，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）》［1］，并倡導(dǎo)推廣使用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)來管理產(chǎn)程。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中最大的變革就是潛伏期和第二產(chǎn)程時限重新定義。新標(biāo)準(zhǔn)中對第二產(chǎn)程時限予以延長［2?3］，給予產(chǎn)婦更充分的時間陰道試產(chǎn)，降低陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率。21 世紀(jì)初，為了保護(hù)母體會陰和避免二程延長對胎兒的不良影響，產(chǎn)科醫(yī)生通常在第二產(chǎn)程達(dá)到2 h，預(yù)防性應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。而新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，產(chǎn)鉗助產(chǎn)的時機(jī)明顯延長，目前關(guān)于產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)程特征的國內(nèi)外研究較少。本研究通過回顧性分析，了解產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩的產(chǎn)程時限特征，以第二產(chǎn)程120 min 為界限，探討第二產(chǎn)程時間對母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取 2016年 1月 1 日至 2016年 12月 31 日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院單中心分娩的15 194例病例，足月后分娩13 692 例，其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)初產(chǎn)婦706 例。根據(jù)第二程時限分組，≥2 h 為觀察組（n＝132），＜2 h（n＝574）為對照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：足月分娩（≥37 周）；產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩；初產(chǎn)婦。

排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)和流產(chǎn)（＜37 周）；剖宮產(chǎn)和自然分娩；經(jīng)產(chǎn)婦；多胎妊娠；孕期有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥；死胎和致死性畸形。

1.3 觀察指標(biāo)

收集孕產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、新生兒體重、身長、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間；收集母兒結(jié)局指標(biāo)胎盤早剝、胎兒窘迫、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后出血量、宮頸裂傷、陰道血腫、會陰裂傷、會陰傷口愈合情況、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后貧血、新生兒Apgar 評分、新生兒窒息率、臍帶扭轉(zhuǎn)及臍帶繞頸。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

（1） 產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）》［1］，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥3 h（行硬脊膜外阻滯麻醉者≥4 h）產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)），經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥2 h（行硬脊膜外阻滯麻醉者≥3 h）產(chǎn)程無進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長。（2） 產(chǎn)鉗助產(chǎn)［4?5］是為減少母兒并發(fā)癥，禁止實(shí)施中、高位產(chǎn)鉗，僅實(shí)施出口產(chǎn)鉗與低位產(chǎn)鉗，產(chǎn)鉗助產(chǎn)適應(yīng)證［6］：胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力、第二產(chǎn)程延長；本研究中主要采用低位產(chǎn)鉗。低位產(chǎn)鉗：胎頭顱骨骨質(zhì)部最低點(diǎn)位于＋2 cm 或以下但未達(dá)骨盆底；胎方位應(yīng)旋轉(zhuǎn)至枕前位，包括旋轉(zhuǎn)≤45°至枕前位或枕后位，以及旋轉(zhuǎn)≥45°至枕前位。（3） 產(chǎn)后出血：胎兒經(jīng)陰道分娩后24 h 內(nèi)陰道出血量超過 500 mL。（4） 胎兒窘迫：胎兒在宮內(nèi)缺氧、酸中毒危及其健康和生命狀態(tài)，臨床通常以胎心降低不恢復(fù)、羊水Ⅲ度污染來診斷。（5） 新生兒窒息：生后新生兒1 min Apgar 評分＜7 分診斷新生兒窒息，0～3 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息。（6） 肩難產(chǎn)：指胎頭娩出后，胎兒前肩被坎頓在恥骨上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩。（7） 會陰裂傷：Ⅰ度會陰裂傷指會陰部皮膚黏膜裂傷，包括陰唇、前庭黏膜破裂；Ⅱ度會陰裂傷指會陰皮膚、黏膜、肌肉裂傷，但肛門括約肌是完好的；Ⅲ度會陰裂傷指會陰皮膚、黏膜、會陰體、肛門括約肌完全裂傷，多伴有直腸壁裂傷。嚴(yán)重會陰裂傷指會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷。（8） 產(chǎn)后尿潴留：產(chǎn)后 6 ～8 h 不能排尿，且膀胱有飽脹感排尿困難，需留置導(dǎo)尿管＞24 h。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

2016年全年分娩15 194 例，妊娠 37 周后分娩13 692 例，剖宮產(chǎn)率30.7%（4 204／13 692），陰道分娩率69.3%（9 488／13 692），產(chǎn)鉗助產(chǎn) 767 例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率8.1%（767／9 488），其中初產(chǎn)婦產(chǎn)鉗706 例，產(chǎn)后出血率34.7%（245／706）、會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率 0.3%（2／706）、新生兒窒息率為4.7%（33／706），見表1。

表1 產(chǎn)婦一般情況Tab.1 General condition of maternal

2.2 不同產(chǎn)程時限的產(chǎn)程比較

觀察組第二產(chǎn)程超過2 h 產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間均長于對照組（P＝0.000），見表2。

表2 第二產(chǎn)程超過2 h 產(chǎn)婦產(chǎn)程時限比較Tab.2 Comparison of stages of labor between two groups

2.3 不同第二產(chǎn)程時限的產(chǎn)科特征

觀察組中產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、新生兒體重、新生兒身長、巨大兒、分娩鎮(zhèn)痛、胎膜早破、產(chǎn)后出血（＞500 mL）的發(fā)生率均顯著高于對照組（P＜0.05），胎兒窘迫顯著低于對照組（P＜0.05），但兩組嚴(yán)重產(chǎn)后出血（≥1 000、1 500 mL）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 不同第二產(chǎn)程時限特征Tab.3 The characteristics and maternity and infants between two groups

2.4 產(chǎn)程時限的多因素Logistic回歸分析

將單因素中差異顯著的年齡、分娩孕周、胎兒窘迫、胎膜早破、新生兒體重、巨大兒、新生兒身長，以及綜述文獻(xiàn)后可能與產(chǎn)程時間相關(guān)的孕次、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、漏斗骨盆、妊娠合并子宮肌瘤和宮內(nèi)感染等進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、胎膜早破、新生兒體重和分娩鎮(zhèn)痛是第二產(chǎn)程時間≥2 h 時的危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 第二產(chǎn)程≥2 h 多因素Logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of the second stage of labor ≥2 h

3 討 論

產(chǎn)鉗助產(chǎn)是利用產(chǎn)鉗幫助產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程快速娩出胎兒的過程，是處理難產(chǎn)的重要手段之一［4］。與剖宮產(chǎn)相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)不僅降低剖宮產(chǎn)率，還可以有效避免剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥［6］。然而，隨新產(chǎn)程管理模式的實(shí)施，第二產(chǎn)程時限明顯延長降低了剖宮產(chǎn)率，并可能影響產(chǎn)鉗助產(chǎn)的發(fā)生率［2?3］。2014年，閆思思等［7］通過對新舊不同產(chǎn)程模式下分娩的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率由9.92%下降至8.39%，下降趨勢有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中產(chǎn)鉗助產(chǎn)率為8.1%，與報(bào)道一致，剖宮產(chǎn)率30.7%也顯著低于國內(nèi)大數(shù)據(jù)報(bào)道的54.6%［8］，由此可見，新產(chǎn)程模式降低了剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率。

2002年，作為新產(chǎn)程模式的研究基礎(chǔ)，Zhang等［9］針對1329 例足月單胎初產(chǎn)婦產(chǎn)程的研究發(fā)現(xiàn)，初產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時限大約13 h，自入院（宮口擴(kuò)張3.5 cm）至宮口開全大約7.3 h，第二產(chǎn)程約53 min，除此之外，宮口擴(kuò)張4～10 cm 需要約5.5 h，與之前研究［9］報(bào)道的 2.5 h 差異顯著。本研究中，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間分別是（10.41±5.48）、（1.10±0.90）和（11.61±5.73） h，可見產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩的產(chǎn)程時限并未明顯延長。然而，根據(jù)第二產(chǎn)程分組后，觀察組中第一產(chǎn)程時間及總產(chǎn)程時間顯著長于對照組，這與申玲等［10］的病例對照研究結(jié)果相似，總產(chǎn)程超過24 h 的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程也顯著增加。每個階段產(chǎn)程時間延長并不是孤立存在的，這與新產(chǎn)程管理模式相關(guān)。在Friedman 產(chǎn)程管理模式下，由于潛伏期延長、活躍期停滯、活躍期延長、滯產(chǎn)等概念，產(chǎn)程的處理更為積極，對產(chǎn)婦的干預(yù)較早，如人工破膜、催產(chǎn)素使用、手轉(zhuǎn)胎頭、會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)以及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等；實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后，由于放寬產(chǎn)程時限，減少不必要的干預(yù)，給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時間，因此第二產(chǎn)程延長的同時，第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間均相應(yīng)延長，這是產(chǎn)程模式變化的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、胎膜早破、新生兒體重、分娩鎮(zhèn)痛是第二產(chǎn)程時間超過2 h 的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長，BMI 的增高會導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、糖尿病合并妊娠等妊娠合并癥的增加［11］，這些不僅導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加，還可能導(dǎo)致產(chǎn)程停滯、產(chǎn)程延長。除此以外，Levine 等［12］通過一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，757 例足月自然分娩中，第二產(chǎn)程延長（≥3 h）組產(chǎn)婦年齡更大、初產(chǎn)婦占比更多并且新生兒體重更大。Lipschuetz 等［13］對2003—2015年分娩的26 476 例足月單胎初產(chǎn)婦進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)新生兒體重超過第九十百分位是第二產(chǎn)程延長的危險(xiǎn)因素。分析原因，新生兒體重增加容易導(dǎo)致胎兒分娩機(jī)轉(zhuǎn)異常，出現(xiàn)相對頭盆不稱，特別是在第二產(chǎn)程，容易發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)程延長等情況。

在本研究中，胎膜早破是第二產(chǎn)程超過2 h 的危險(xiǎn)因素，胎膜早破的產(chǎn)婦發(fā)生滯產(chǎn)、宮縮乏力、產(chǎn)程延長的發(fā)生率高于對照組，這可能與胎膜早破后羊膜囊對宮頸擴(kuò)張的作用減弱甚至消失相關(guān)，并且羊水流出減少容易導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)，造成產(chǎn)力異常，影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胎位異常。研究表明，如果破膜時間＞24 h，羊水中的致病菌便會大量生長，影響宮頸和宮體對催產(chǎn)素的敏感性，影響宮口的擴(kuò)張速度，增加難產(chǎn)概率［14］。近年來，隨著孕產(chǎn)婦對分娩過程舒適度要求增加，分娩鎮(zhèn)痛已在臨床上廣泛應(yīng)用。在本研究中分娩鎮(zhèn)痛也是第二產(chǎn)程超過2 h 的危險(xiǎn)因素之一。國內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛延長第二產(chǎn)程時限，可能與分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致盆底肌肉力量及宮縮強(qiáng)度減弱，從而影響胎兒內(nèi)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致的胎兒枕位異常增加有關(guān)［15?17］。但由于研究中均未統(tǒng)計(jì)分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用的時機(jī)及原因，其結(jié)論的可靠性仍需進(jìn)一步研究。

胎兒窘迫是產(chǎn)鉗助產(chǎn)的主要指征之一［5］，在懷疑胎兒宮內(nèi)缺氧時，實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)挽救胎兒，因此對照組中胎兒窘迫發(fā)生率顯著高于觀察，但是新生兒窒息兩組相比無明顯差異；妊娠期高血壓疾病是孕期的主要合并癥之一，為縮短第二產(chǎn)程，防止第二產(chǎn)程延長加重母體并發(fā)癥，如子癇和胎盤早剝等，會實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)終止妊娠。這是胎兒窘迫和妊娠期高血壓疾病成為第二產(chǎn)程超過2 h 的保護(hù)因素的原因。

雖然產(chǎn)鉗助產(chǎn)是處理難產(chǎn)的重要手段，但是也增加了母嬰并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［4］。文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)鉗助產(chǎn)發(fā)生嚴(yán)重會陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)為 10.1%，甚者高達(dá) 31%［18?19］。而Muraca 等［20］關(guān)于中、高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)的報(bào)道中，嚴(yán)重的會陰裂傷發(fā)生率高達(dá)23%。在本研究中，因?yàn)閮H實(shí)施出口產(chǎn)鉗和低位產(chǎn)鉗，并未實(shí)施中高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)，會陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率僅僅為0.3%（2／724），無Ⅳ度裂傷發(fā)生。然而，產(chǎn)后出血率為 34.7%（245／706），明顯高于普通人群中的4.3%［21］。本組中，觀察組與對照組比，產(chǎn)后出血率明顯增加，但是嚴(yán)重產(chǎn)后出血（＞1 000、1 500 mL）的發(fā)生率并不增加，二者無明顯差異。因此，對于第二產(chǎn)程時間大于2 h 的產(chǎn)婦要注意產(chǎn)后出血的發(fā)生，積極預(yù)防。

綜上所述，新產(chǎn)程模式下，實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩中，特別是第二產(chǎn)程超過2 h 容易發(fā)生產(chǎn)后出血和產(chǎn)后大量出血，它與孕產(chǎn)婦年齡的增加、胎膜早破和新生兒體重相關(guān)。孕期加強(qiáng)宣教和圍產(chǎn)保健，減少胎膜早破的發(fā)生，控制孕產(chǎn)婦體重和胎兒體重，對于存在高危因素的患者加強(qiáng)產(chǎn)程管理和監(jiān)測，合理處理第二產(chǎn)程，縮短第二產(chǎn)程時間。實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)時，開放靜脈，合理應(yīng)用宮縮劑，積極處理第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血，如果存在其他高危因素，應(yīng)積極準(zhǔn)備Bakri 球囊和宮紗，交叉?zhèn)溲⒙?lián)系輸血科，為產(chǎn)后出血的救治做好充分準(zhǔn)備。