李 偉，張彩迪，羅金晶，張慧娟，吳 卉，楊璧西，朱怡康，李 惠＃，樊 博，李春波，4，5，6＃

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；3.上海交通大學(xué)國際與公共事務(wù)學(xué)院，上海 200030；4.上海交通大學(xué)心理與行為科學(xué)研究院，上海 200030；5.上海交通大學(xué)腦科學(xué)與技術(shù)研究中心，上海 200030；6.中國科學(xué)院腦科學(xué)與智能技術(shù)卓越創(chuàng)新中心，上海 200030）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID?19）疫情自2019年底暴發(fā)后，從湖北省武漢市迅速蔓延至全國。2020年1月20 日，國家衛(wèi)健委將新型冠狀病毒感染的肺炎納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。隨后，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布將該肺炎疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）。面對新發(fā)患者數(shù)的急劇增加和疾病結(jié)局的不確定性，從一線醫(yī)護人員到普通民眾，都承受著不同程度的心理應(yīng)激。

目前互聯(lián)網(wǎng)、智能手機的普及，大大提高了在COVID?19 疫情中開展心理衛(wèi)生服務(wù)工作的效率，到目前為止，已經(jīng)有心理健康方面的網(wǎng)上在線調(diào)查［1］，橫斷面現(xiàn)場調(diào)查研究的專業(yè)學(xué)術(shù)文章也陸續(xù)有在線發(fā)表，但調(diào)查對象分散，且樣本量小，有限的幾個較大樣本研究調(diào)查心理維度比較單一［2?3］，故本研究從已發(fā)表的中英文文獻中，對COVID?19 疫情下的心理健康狀況進行Meta 分析，概括歸納疫情期間不同人群的精神心理反應(yīng)特征，為今后的疫情防控心理危機干預(yù)提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

電子檢索：檢索的英文數(shù)據(jù)庫為 PubMed、Embase、 the Cochrane Library、 EBSCO、 Web of Science、ALOIS、PsycINFO、CINAHL、ClinicalTrials.gov；中文數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WANFANG DATA）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺（VJIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（SinoMed），中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、公共信息發(fā)布平臺（微信公眾號或微博）。英文檢索關(guān)鍵詞“novel coronavirus pneumonia”“NCP”“2019?nCoV”“COVID?19” “ coronavirus disease 2019” “ mental health”“depression”“anxiety”“psycho?”“stress”；中文檢索詞為“新型冠狀病毒肺炎”“新冠病毒”“新冠肺炎”“COVID?19”“2019 冠狀病毒病”“2019 新型冠狀病毒感染”“2019?nCOV 肺炎”“新型冠狀病毒”“NCP”“抑郁”“焦慮”“心理”“應(yīng)激”“危機”“失眠”“睡眠障礙”和“創(chuàng)傷”。檢索自 2020年 1月1 日（2019年12月31 日武漢市衛(wèi)健委首次公開通報肺炎疫情，稱已發(fā)現(xiàn)27 例病例，其中7 例病情嚴重，但提及“到目前為止調(diào)查未發(fā)現(xiàn)明顯人傳人現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員感染”［4］）開始，截止至 2020年3月6 日公開發(fā)表、發(fā)布的關(guān)于COVID?19 疫情期間心理狀況調(diào)查。在檢索時按照不同數(shù)據(jù)庫的要求進行制定。

手動檢索：對所納入研究的參考文獻列表進行手動檢索以進一步發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究，輔以文獻追溯方法；同時向該領(lǐng)域?qū)＜艺埥淌欠裼姓谶M行的相關(guān)研究，收集所有國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻。

1.2 文獻納入和排除標準

本研究納入學(xué)術(shù)期刊或公共信息發(fā)布平臺（微信或微博心理健康狀況調(diào)查）的調(diào)查研究。本研究已在 PROSPERO 注冊（CRD42020171485）。

1.2.1 研究類型 橫斷面研究（現(xiàn)場調(diào)查或網(wǎng)上在線調(diào)查）、隊列研究、干預(yù)研究。

1.2.2 研究對象 疫情期間所有人群。按照人群可能承受的心理應(yīng)激強度對人群劃分為4 類：一線醫(yī)務(wù)人員、患者、隔離人群、普通人群。

1.2.3 剔除標準 排除以下研究：（1） 描述類綜述研究；（2） 研究計劃；（3） 重復(fù)發(fā)表／收錄的研究；（4） 數(shù)據(jù)不完整以及聯(lián)系作者后仍無有效數(shù)據(jù)。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

由2 位研究人員（羅金晶、張彩迪）按照檢索詞和策略，獨立在電子數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索，對檢索到的所有文獻采用EndNote X9 軟件管理文獻。由2位研究人員（張彩迪、羅金晶）對文獻篩選，第1 步進行去重復(fù)；第2 步根據(jù)入組和排除標準，瀏覽文獻標題和摘要篩查文獻；第3 步對篩選出的文獻進一步閱讀全文，根據(jù)入組和排除標準進一步篩查文獻，確定入組研究。若2 位檢索結(jié)果存在分歧，則2 位研究者共同審查文獻并分析存在分歧的原因，如仍意見不一致則由第3 者（朱怡康）進行審核判定。制定數(shù)據(jù)提取表，由2 名研究者（李惠、李偉）對資料進行提取并核對。提取內(nèi)容包括研究發(fā)表時間、樣本量、樣本調(diào)查時間段、研究對象（特殊人群、患者、隔離、湖北省內(nèi)普通人群、湖北省外普通人群）、調(diào)查地點、方法（問卷、調(diào)查方式、抽樣方法）、數(shù)據(jù)來源（學(xué)術(shù)期刊、網(wǎng)上調(diào)查、開放數(shù)據(jù)庫）。

1.4 文獻質(zhì)量評價

橫斷面調(diào)查研究以觀察性流行病學(xué)研究報告規(guī)范（Strengthening the Reporting of Observational Stu?dies in Epidemiology，STROBE）［5］中列舉的必需項目清單為標準，依次對每項研究的題目、摘要、前言、方法、結(jié)果、討論5 個部分22 個項目進行質(zhì)量評價，每個項目1 分，滿分為22 分，分數(shù)越高，則論文報告質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計分析

應(yīng)用 OpenMeta ［Analyst］（美 國布朗大學(xué)，http：∥www.cebm.brown.edu／openmeta／index.html）進行數(shù)據(jù)分析，考慮到部分納入研究的檢出人數(shù)較少，故將檢出率進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后進行Meta 合并，以保證95%CI 為0～1。合并計算的結(jié)果用森林圖等標示。

異質(zhì)性分析：I2（異質(zhì)性導(dǎo)致的效應(yīng)值變異統(tǒng)計量）＜50%，P≥0.1 的研究被認為是同質(zhì)性研究，采用固定效應(yīng)模型；I2＞50%時說明研究間存在實際異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型，根據(jù)可能影響研究間異質(zhì)性的因素，進一步將心理狀況按照研究對象（一線醫(yī)務(wù)人員、患者、隔離人員、普通人群）、樣本來源（湖北省內(nèi)、其他省市）進行亞組分析。

發(fā)表偏倚：采用 R3.5.1 軟件（https：∥www.r?project.org）制作漏斗圖進行發(fā)表偏倚定性分析；同時采用秩相關(guān)檢驗法（Begg's rank method）進行發(fā)表偏倚的定量分析，當P＞0.05，提示無發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究基本情況

檢索結(jié)果如下：PubMed 17 篇，Embase 54 篇，the Cochrane Library 3 篇，EBSCO 225 篇，Web of Science 43 篇，ALOIS 0 篇，PsycINFO 4 篇，ClinicalTrials.gov 1 篇；中國知網(wǎng)55 篇，萬方數(shù)據(jù)庫1 篇，重慶維普中國科技期刊數(shù)據(jù)庫9 篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）93 篇，中國科學(xué)院科技論文預(yù)發(fā)布平臺4 篇。中英文文獻共 509 篇，將檢索結(jié)果均導(dǎo)入Endnote X9 文獻管理工具，自動核對去除重復(fù)文獻72 篇。根據(jù)納入和排除的標準，通過閱讀文獻標題和摘要排除了401 篇，通過閱讀全文，排除18 篇，共獲得20 篇疫情期間心理狀態(tài)調(diào)查的文獻，因2 篇中文文獻撤稿，予以剔除，最終納入中文發(fā)表文獻16篇，英文發(fā)表2 篇；同時檢索到公共信息發(fā)布平臺（微信公眾號或微博）11 篇，根據(jù)研究的納入排除標準，納入了2 項公共信息發(fā)布平臺的數(shù)據(jù)；同時納入專家提供待發(fā)表灰色文獻1 篇，調(diào)查人群總計94 381 例，調(diào)查對象來自全國各省、自治區(qū)、直轄市以及港澳臺地區(qū)（表1）。

表1 納入研究基本特征Tab.1 Characteristics of the included study

2.2 研究質(zhì)量評估

本研究納入了18 篇公開發(fā)表的文獻，2 項公共信息發(fā)布平臺數(shù)據(jù)及1 篇灰色文獻，對納入的文獻進行 STROBE 的評價結(jié)果顯示，4 篇文獻［6，8，22?23］的評分＜11，最低 5 分，最高 19 分，平均（13.38±4.19）分，處于中等偏下水平。

2.3 異質(zhì)性檢驗

對COVID?19 患者精神心理狀態(tài)檢出率的異質(zhì)性檢驗結(jié)果均顯示，I2＞96%（P＜0.05），提示不同研究的異質(zhì)性大，因此采用隨機效應(yīng)模型進行總效應(yīng)分析；同時按照可能影響因素，對人群和地域分亞組進行分析。

2.4 精神心理狀態(tài)（包括癥狀、癥狀群等）的檢出率

精神心理狀態(tài)選取與應(yīng)激相關(guān)的6 個癥狀（群），癥狀及癥狀群的相關(guān)界定，按照各個研究的相應(yīng)界定，分析癥狀占調(diào)查人群的比例。其檢出率依次如下：睡眠問題檢出率 49.8% （95% CI：18.6%～81.1%），累計調(diào)查10 504例；恐懼癥狀檢出率46.5%（95%CI：19.7% ～75.5%），累計調(diào)查 9 192 例；焦慮癥狀檢出率 44.5%（95%CI：29.8% ～60.1%），累計調(diào)查13 057 例；應(yīng)激相關(guān)癥狀檢出率21.6%（95%CI：3.4%～68.1%），累計調(diào)查 10 415例；軀體癥狀檢出率 20.1% （95% CI：5.6% ～51.8%），累計調(diào)查9 407 例；抑郁癥狀檢出率18.9%（95%CI：13.0%～26.6%），累計調(diào)查 33 839 例。如果研究未區(qū)分上述癥狀則納入為綜合心理癥狀，其檢出率為 72.9%（95%CI：26.4%～95.2%），累計調(diào)查52 819 例。

2.5 亞組分析及敏感性分析

為增加結(jié)果的穩(wěn)健性，降低研究間的異質(zhì)性，按照可能影響因素，對人群和地域分亞組進行分析。

2.5.1 不同人群的精神心理狀態(tài)的檢出率 按照受訪人員感染和接觸新型冠狀病毒的狀態(tài)，將受訪人員分為COVID?19 患者、醫(yī)學(xué)或自我隔離人員、一線醫(yī)務(wù)人員和普通民眾，結(jié)果顯示：焦慮癥狀的檢出率（圖1）最高的是隔離人員［61.4%（95%CI：51.3%～70.6%）］，然后依次為 COVID?19 患者［57.0%（95%CI：38.7%～73.6%）］、一線醫(yī)務(wù)人員［41.1% （95% CI：28.4%～55.1%）］、普通民眾［40.6%（95%CI：15.1%～72.4%）］；抑郁癥狀的檢出率（圖2） 最高為隔離人員 ［30.9% （95%CI：17.1%～49.3%）］，然后依次為 COVID?19 患者［27.1%（95%CI：17.3%～39.8%）］、一線醫(yī)務(wù)人員［13.4% （ 95% CI：5.3%～29.7%）］、普通民眾［12.6%（95%CI：7.2%～21.2%）］；在應(yīng)激相關(guān)癥狀的檢出率方面，一線醫(yī)務(wù)人員為73.4%（95%CI：71.1%～75.5%），高于普通民眾的2.3%（95%CI：0.6%～8.7%）；在軀體癥狀的檢出率方面，普通民眾為 55.4%（95%CI：38.3%～71.3%），高于一線醫(yī)務(wù)人員的11.2%（95%CI：4.3%～26.1%）；在睡眠問題的檢出率方面，COVID?19 患者為 99.3%（95%CI：89.7%～100%），高于一線醫(yī)務(wù)人員的49.7%（95%CI：24.2%～75.4%）。

圖1 根據(jù)人群分類進行亞組分析的焦慮癥狀檢出率Fig.1 The prevalence of anxiety symptoms by subgroup analysis according to population classification

圖2 根據(jù)人群分類進行亞組分析的抑郁癥狀檢出率Fig.2 The prevalence of depression symptoms by subgroup analysis according to population classification

在不同人群亞組內(nèi)進一步分為湖北省內(nèi)和湖北以外其他省市進行比較，結(jié)果顯示：身處湖北省內(nèi)的疫情抗擊一線醫(yī)務(wù)人員的焦慮癥狀檢出率為39.6%（95%CI：5.3% ～88.4%），高于其他省市醫(yī)務(wù)人員的 12.3%（95%CI：0.9%～69.2%）；而身處湖北省內(nèi)疫情抗擊一線醫(yī)務(wù)人員的抑郁水平檢出率為4.6%（95%CI：2.5%～8.3%），低于其他省市一線醫(yī)務(wù)人員的17.7%（95%CI：1.0%～82.4%）。

2.5.2 不同地域人群精神心理狀態(tài)的檢出率 按照受訪人員所在行政區(qū)域分為湖北省和湖北以外其他省市，結(jié)果顯示：湖北省內(nèi)受訪人群焦慮（圖3）、抑郁（圖4）、恐懼、軀體癥狀的檢出率分別為39.6%（95%CI：5.3% ～88.4%）、4.6%（95%CI：2.5% ～8.3%）、26.1% （95%CI：4.8%～71.1%）、19.8% （95%CI：3.9%～60%），均低于其他省市的受訪者［43.9%（95%CI：26.8% ～62.6%）、27.5%（95%CI：11.5%～52.7%）、73.9% （95%CI：16.5%～97.6%）、46.6%（95%CI：39.9%～53.4%）］。湖北省內(nèi) COVID?19 患者群體睡眠問題檢出率為99.3%（95%CI：89.7%～100%），明顯高于其他所有群體。

圖3 根據(jù)區(qū)域分類進行亞組分析的焦慮癥狀檢出率Fig.3 The prevalence of anxiety symptoms by subgroup analysis according to regional classification

圖4 根據(jù)區(qū)域分類進行亞組分析的抑郁癥狀檢出率Fig.4 The prevalence of depression symptoms by subgroup analysis according to regional classification

2.5.3 敏感性分析 剔除偏倚風(fēng)險較高的研究（STORBE 評分＜11）后進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)亞組分析在焦慮及抑郁癥狀的檢出率方面發(fā)生了方向性變化。結(jié)果顯示：湖北省內(nèi)人群焦慮癥狀的檢出率為 67.5%（95%CI：16.6%～95.6%），高于其他省市受訪人群［49.4%（95%CI：33.4%～65.5%）］；而抑郁癥狀的檢出率最高為隔離人員［30.9%（95%CI：17.1%～49.3%）］，然后依次為 COVID?19 患者［27.1% （95% CI：17.3%～39.8%）］、普通民眾［12.6%（95%CI：7.2%～21.2%）］、一線醫(yī)務(wù)人員［9.2%（95%CI：2.1%～32.5%）］；需要在結(jié)果解釋時謹慎處理；其余Meta 分析結(jié)果未發(fā)生方向性變化，提示結(jié)果的穩(wěn)定性較高。

2.6 發(fā)表偏倚評估

采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚定性分析，如圖5 所示，分布對稱；同時采用秩相關(guān)檢驗法（Begg's rank method）進行發(fā)表偏倚的定量分析，Kendall's tau＝-0.02（P＝0.92＞0.05），提示無發(fā)表偏倚。

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖Fig.5 Funnel plot of publication bias

3 討 論

本研究對COVID?19 暴發(fā)后不同人群心理狀態(tài)異常進行Meta 分析，并按照焦慮、恐懼、抑郁、軀體癥狀、睡眠問題和應(yīng)激相關(guān)癥狀群進行了初步分析，發(fā)現(xiàn)睡眠問題、恐懼及焦慮癥狀的檢出率較高。亞組分析結(jié)果顯示，隔離人員在焦慮、抑郁癥狀中的檢出率最高，不僅高于醫(yī)務(wù)和普通人群，也高于COVID?19 患者，可能與期待性焦慮、對檢測結(jié)果的不確定性等有關(guān)。此結(jié)論與SARS 期間研究結(jié)果類似［24?27］。亞組分析還顯示，相對于普通人群，一線醫(yī)務(wù)人員應(yīng)激相關(guān)癥狀檢出率較高，而軀體癥狀檢出率較低，分析其原因，可能為醫(yī)務(wù)人員工作在一線雖應(yīng)激水平高［1］，但基于更多的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對疾病認識更全面，有一定的自我調(diào)整能力［28］。由于納入研究樣本量較小，對結(jié)果的解釋還需慎重，有待今后擴大樣本并進行定性研究。

對不同區(qū)域的癥狀群分析結(jié)果顯示，焦慮、睡眠問題，湖北省內(nèi)人群高于省外人群，與應(yīng)激水平相符；但其他各癥狀群均為湖北省內(nèi)人群低于省外人群，可能與人群對災(zāi)難所引起的“心理臺風(fēng)眼效應(yīng)”有關(guān)，即時間上與高風(fēng)險發(fā)生間隔越短民眾心理越平靜；空間上與高風(fēng)險區(qū)域距離越近民眾心理越平靜。

本研究結(jié)果顯示，各研究之間存在明顯異質(zhì)性，但本研究的目的在于對疫情期間國民整體心理狀態(tài)進行評估，涉及人群、地域等諸多因素影響，因此對于Meta 合并結(jié)果的解釋需謹慎對待。為降低異質(zhì)性，進行分層亞組分析后，異質(zhì)性仍舊較大，原因可能是不同研究對存在癥狀的界定不同，且有部分研究使用的是自編量表，尚未進行信效度檢驗［13?14，19］。同時，本研究納入的大部分研究采用線上自評量表進行評估，因此導(dǎo)致受訪者對評估條目的理解產(chǎn)生誤差，進而導(dǎo)致異質(zhì)性較大。提示在今后公共突發(fā)事件心理狀態(tài)調(diào)查研究中，需要完善研究方法，選擇方便實測且信效度高的篩查工具，這對反映我國公共衛(wèi)生突發(fā)事件心理狀態(tài)真實情況至關(guān)重要。

對納入的21 項研究根據(jù)STROBE 聲明依次進行評價，結(jié)果顯示總體研究報告質(zhì)量處于中等偏下水平，但最新發(fā)表研究的報告水平呈升高趨勢。建議今后研究報告應(yīng)該進一步按照STROBE 聲明進行詳細報告［29］。本研究與研究計劃不一致的地方，限于文章篇幅等原因，尚未進行Meta 回歸等分析報告。

綜上，疫情所致精神心理問題檢出率較高，雖然在線問卷調(diào)查成為疫情防控期間調(diào)查研究的主流方式［6］，且多為被調(diào)查者自愿參加，但可能存在樣本選擇偏倚，尤其是高齡和低齡人群的參與度偏低。目前尚缺乏對COVID?19 疫情心理應(yīng)激反應(yīng)進行動態(tài)連續(xù)調(diào)查的全人群大樣本研究。隨著新證據(jù)的不斷涌現(xiàn)，可考慮對Meta 分析進一步更新，并提供Meta 回歸等，對與疫情相關(guān)因素進行分析，對以后類似公共衛(wèi)生事件建立國家級預(yù)案及轉(zhuǎn)診、分層干預(yù)的心理健康保障體系提供證據(jù)支持。