李少杰，多 琦，秦艷群，楊麗娜，葉 茂

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院門急診部，上海 201306）

自2019年12月以來，我國武漢市開始暴發(fā)由新型冠狀病毒（SARS?CoV?2）引起的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID?19）疫情，并迅速蔓延全國，對(duì)全國人民的身體健康和生活造成嚴(yán)重影響。2020年1月20 日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將COVID?19 納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施［1］。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)熱門診是分流發(fā)熱患者、排查疑似患者、減少院內(nèi)感染的前沿陣地，因此改進(jìn)發(fā)熱門診醫(yī)療質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程，有助于加快和提升救治工作［2］。由于發(fā)熱門診擴(kuò)建周期短，醫(yī)務(wù)人員調(diào)配和培訓(xùn)比較倉促，許多醫(yī)院均存在患者等候時(shí)間較長、體溫測(cè)量流于形式、感染控制措施不嚴(yán)格等問題。因此，本研究將患者的參與體驗(yàn)作為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵途徑［3］，同時(shí)借鑒美國研究學(xué)者提出用“患者體驗(yàn)”來代替“患者滿意”的研究，通過對(duì)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的體驗(yàn)及感受的信息進(jìn)行測(cè)試［4］，為醫(yī)院評(píng)估和改善發(fā)熱門診服務(wù)質(zhì)量的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用橫斷面調(diào)查法，選取上海市第六人民醫(yī)院東院（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院，以下簡(jiǎn)稱我院）2020年 2月 20 日—3月 5 日的部分發(fā)熱門診就診人員為調(diào)查對(duì)象，采用方便抽樣的方法抽取調(diào)查對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：COVID?19 疑似和確診患者；身體狀況不佳和情緒不穩(wěn)定患者；無法正確理解和回答問題的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)之外，已完成診治的患者。共發(fā)放問卷270 份，回收265 份，回收率為 98.15%，有效問卷 252 份，有效率95.09%。

1.2 問卷設(shè)計(jì)

本研究基于文獻(xiàn)調(diào)查法［5?6］和專家咨詢法，根據(jù)國家和上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于COVID?19 防控的文件要求，并結(jié)合患者來院就診流程，最終制訂5個(gè)維度（發(fā)熱門診防控審核、軟硬件與環(huán)境、窗口與服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員與診療效果、總體評(píng)價(jià)）共29 個(gè)條目的《上海市第六人民醫(yī)院東院發(fā)熱門診患者體驗(yàn)度測(cè)評(píng)表》。邀請(qǐng)我院6 位醫(yī)療管理專家對(duì)測(cè)評(píng)表進(jìn)行項(xiàng)目適合性、充足性的審核。根據(jù)專家意見，從測(cè)評(píng)表簡(jiǎn)潔性考慮，刪除了2 條關(guān)于測(cè)溫和預(yù)約重復(fù)表達(dá)的條目。第1 部分是調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征，包括性別、年齡、居住地、教育程度和就診方式等情況；第2 部分為發(fā)熱門診就診體驗(yàn)調(diào)查的主體部分，包括上述5 個(gè)維度共27 項(xiàng)條目，采用5 級(jí)Likert 標(biāo)度法進(jìn)行評(píng)分：非常滿意（5 分）、比較滿意（4 分）、一般（3 分）、比較不滿意（2 分）和非常不滿意（1分）；第3 部分為開放性問題，調(diào)查對(duì)象對(duì)發(fā)熱門診服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提出意見和建議。

1.3 信度和效度

邀請(qǐng)6 位我院醫(yī)療管理同組專家對(duì)最終修訂好的測(cè)評(píng)表進(jìn)行專家內(nèi)容效度檢驗(yàn)，請(qǐng)專家采用4 級(jí)Likert 標(biāo)度法進(jìn)行評(píng)分：非常相關(guān)為4 分，相關(guān)為3分，部分相關(guān)為2 分，不相關(guān)為1 分，計(jì)算量表內(nèi)容效度指數(shù)（S?CVI）和條目內(nèi)容效度指數(shù)（I?CVI）。采用探索性因子分析進(jìn)行效度檢驗(yàn)，采用Cronbach's α 系數(shù)法進(jìn)行內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidita 3.1 對(duì)問卷進(jìn)行雙人錄入、清潔和管理，采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)發(fā)熱門診患者的基本情況和患者對(duì)醫(yī)療過程5 個(gè)維度27 項(xiàng)條目的測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)進(jìn)行研究。采用雙變量相關(guān)性分析研究發(fā)熱門診患者的人口特征與各項(xiàng)目就醫(yī)體驗(yàn)評(píng)分之間的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象基本情況包括性別、民族、年齡、婚姻狀況、健康狀況、居住地、就診方式、教育程度、工作狀況、人均月收入和支付方式共11 個(gè)方面。調(diào)查對(duì)象中，男性150 名（59.52%），少數(shù)民族患者共 6 名（2.38%）（包括滿族、土家族、蒙古族和回族），已婚患者201 名（79.76%），健康狀況不好的患者18 名（7.14%），發(fā)熱門診就診 228 名（90.48%）；支付方式占由高至低依次為：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（42.46%）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（32.14%）和自費(fèi)（25.40%）。另外，調(diào)查對(duì)象年齡、居住地、教育程度、工作狀況和人均月收入等見表1。

2.2 信度和效度的檢驗(yàn)

2.2.1 專家內(nèi)容效度檢驗(yàn) 6 名醫(yī)院醫(yī)療管理專家對(duì)測(cè)評(píng)表包括27 個(gè)條目均評(píng)分為3 ～4 分。測(cè)評(píng)表的 S?CVI 為 1.00，各條目 I?CV 為 1.00。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況表Tab.1 Baseline characters of outpatient in fever clinic

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn) 對(duì)測(cè)評(píng)表進(jìn)行Bartlett's 球形分析，KMO 值為 0.904，χ2值為 2 112.764（P＜0.001），適合做因子分析。采用主成分分析法進(jìn)行探索性因子分析，通過最大正交旋轉(zhuǎn)共得到3 個(gè)因子。累計(jì)貢獻(xiàn)率為64.707%，滿足所有因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率至少要達(dá)到40%的要求［7］。經(jīng)過探索性因子分析得到的3 個(gè)因子，因子1 包括14 個(gè)條目，概括為發(fā)熱門診的“防控審核措施”維度；因子2 包括7 個(gè)條目，概括為“服務(wù)質(zhì)量”維度；因子3 包括6個(gè)條目，概括為“醫(yī)療成效”維度。

2.2.3 信度檢驗(yàn) 測(cè)評(píng)表的內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為 0.902（P＜0.01），防控審核措施、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療成效這3 個(gè)維度內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為 0.844～0.901（P＜0.01）。

2.3 各維度就醫(yī)體驗(yàn)總體評(píng)分情況

本研究發(fā)現(xiàn)，各維度得分從高到低依次為：窗口與服務(wù)（4.867 分）、軟硬件與環(huán)境（4.863 分）、總體評(píng)價(jià)（4.857 分）、醫(yī)務(wù)人員與診療效果（4.829分）和發(fā)熱門診防控審核（4.686 分），見表2。

表2 5 個(gè)維度的患者體驗(yàn)度得分和排序表Tab.2 The score of outpatient experience in fever clinic during the epidemic of COVID?19

2.4 發(fā)熱門診防控措施審核維度患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)情況

在發(fā)熱門診防控措施審核中，患者體驗(yàn)度最低的4 項(xiàng)得分均低于4.800 分，由低到高依次為：疫情期間對(duì)我院就診流程的了解（4.146 分）、對(duì)我院推出的就診流程視頻的評(píng)價(jià)（4.472 分）、對(duì)居住史、旅行史和接觸史調(diào)查的評(píng)價(jià)（4.623 分）、對(duì)所有來院人員都要測(cè)量體溫流程的評(píng)價(jià)（4.722 分）。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)患者體驗(yàn)度最高的2 項(xiàng)得分均超過4.900 分，由高到低依次為：對(duì)實(shí)名制就診的評(píng)價(jià)（4.929 分）、對(duì)預(yù)檢和分診的評(píng)價(jià)（4.905 分），該 2項(xiàng)得分也是29 個(gè)項(xiàng)目中得分最高的項(xiàng)目，見表3。

表3 發(fā)熱門診防控審核維度患者體驗(yàn)得分和排序表Tab.3 The score of epidemiology of outpatient experience in fever clinic

2.5 患者人口特征與評(píng)價(jià)項(xiàng)目之間的相關(guān)性分析

除年齡使用Pearson 相關(guān)性分析外，其他變量均使用Spearman 相關(guān)性分析，分析結(jié)果見表4。女性患者對(duì)于“發(fā)熱門診消毒隔離措施的評(píng)價(jià)”的體驗(yàn)評(píng)分顯著低于男性。隨著就診人員年齡的增加，對(duì)于“疫情期間，對(duì)我院就診流程調(diào)整的了解”和“對(duì)隱私保護(hù)的評(píng)價(jià)”的體驗(yàn)評(píng)分顯著降低。

居住地在上海之外的江浙地區(qū)，甚至外省市的患者，對(duì)“對(duì)居住史、旅行史和接觸史調(diào)查的評(píng)價(jià)”“對(duì)所有來院人員都要測(cè)量體溫的流程的評(píng)價(jià)”和“對(duì)發(fā)熱門診標(biāo)識(shí)和引導(dǎo)人員的評(píng)價(jià)”這3 項(xiàng)的評(píng)分顯著低于浦東本地和上海其他區(qū)縣的患者。

患者受教育程度越高，對(duì)“對(duì)醫(yī)院推出的就診流程視頻的評(píng)價(jià)”、“對(duì)流行病學(xué)調(diào)查流程的評(píng)價(jià)”和“總體評(píng)價(jià)”這3 項(xiàng)的評(píng)分越高。工作狀況為政府或企事業(yè)單位的就診人員對(duì)“對(duì)醫(yī)院推出的就診流程視頻的評(píng)價(jià)”顯著高于農(nóng)民或其他無職業(yè)人員。

醫(yī)保支付的患者對(duì)“疫情期間，對(duì)我院就診流程調(diào)整的了解”的評(píng)分顯著高于自費(fèi)患者。

對(duì)于“疫情期間，對(duì)我院就診流程調(diào)整的了解”此項(xiàng)評(píng)分高的患者，對(duì)“對(duì)實(shí)名制就診的評(píng)價(jià)”“對(duì)流行病學(xué)調(diào)查流程的評(píng)價(jià)”“對(duì)所有來院人員都要測(cè)量體溫的流程評(píng)價(jià)”“發(fā)熱門診表示及引導(dǎo)人員的評(píng)價(jià)”“總體評(píng)價(jià)”和“您是否愿意向朋友和家人推薦這家醫(yī)院”的評(píng)分也顯著增高。

表4 發(fā)熱門診人口特征與評(píng)價(jià)項(xiàng)目之間的相關(guān)性Tab.4 Correlation between population characteristics and evaluation items of fever outpatients

3 討 論

隨著COVID?19 感染人數(shù)的增加，高效發(fā)熱門診可以盡早篩查確診病例和疑似病例，對(duì)實(shí)際診療效果發(fā)揮關(guān)鍵的作用［8］。因 COVID?19 癥狀不典型，潛伏期長，可通過呼吸道飛沫傳播，防控難度極大［9］。傳統(tǒng)的發(fā)熱門診管理模式不能滿足此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的需要，易發(fā)生遺漏疑似病例和交叉感染，影響危急重癥病例的及時(shí)就診?；颊咦鳛榻邮茚t(yī)療服務(wù)的主體，其體驗(yàn)度和滿意度體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)管理水平，而醫(yī)院滿足患者實(shí)際的需求則決定患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的信任與忠誠［10］。因此，本次研究使用患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)表來調(diào)查發(fā)熱門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的水平，根據(jù)研究結(jié)果及時(shí)完善服務(wù)舉措，對(duì)疫情期間提升就醫(yī)體驗(yàn)起到極為重要的作用。

3.1 測(cè)評(píng)體系應(yīng)該具有較好的信度和效度

本研究采用文獻(xiàn)檢索和專家咨詢?cè)O(shè)計(jì)了測(cè)評(píng)表，并通過相關(guān)性分析和一致性檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法評(píng)估了測(cè)評(píng)表的信度和效度，結(jié)果顯示該測(cè)評(píng)表具有較好的信度和效度，可作為疫情防控期間，發(fā)熱門診的患者滿意度測(cè)評(píng)工具。但該測(cè)評(píng)表也存在一定的局限性，主要是國內(nèi)可參考的針對(duì)發(fā)熱門診的患者滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究較少，因此本測(cè)評(píng)表主要依據(jù)本院專家的意見而制訂，具有一定的主觀性和局限性。

3.2 加強(qiáng)COVID?19疫情期間發(fā)熱門診就診流程的宣傳工作有助于提升患者體驗(yàn)度

本研究發(fā)現(xiàn)，“疫情期間對(duì)我院就診流程調(diào)整的了解”體驗(yàn)度得分為29 項(xiàng)中評(píng)分最低的1 項(xiàng)，得分僅為4.146 分，遠(yuǎn)低于總體得分4.820 分，說明就診人員來院前對(duì)就診流程并非十分了解，同時(shí)，該項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分與“對(duì)實(shí)名制就診的評(píng)價(jià)”和“對(duì)流行病學(xué)調(diào)查流程的評(píng)價(jià)”等6 項(xiàng)內(nèi)容的評(píng)分顯著相關(guān)，提升該項(xiàng)內(nèi)容的得分，可能提升其他6 項(xiàng)內(nèi)容的得分，此項(xiàng)內(nèi)容是影響發(fā)熱門診患者體驗(yàn)度的關(guān)鍵指標(biāo)。通過調(diào)查表第3 部分的開放性問題研究，分析相關(guān)原因如下：（1） 醫(yī)院就診流程調(diào)整的信息和視頻是通過醫(yī)院官方微信平臺(tái)推送，推送渠道比較單一，未做到多渠道全覆蓋，因此未關(guān)注官微的患者沒有做好前期準(zhǔn)備工作就直接來院就診，導(dǎo)致就診過程不夠順暢；（2） 各家醫(yī)院就診流程不統(tǒng)一，很多患者將其他醫(yī)院就診流程混同為我院就診流程；（3） 疫情期間，醫(yī)院不斷完善和改進(jìn)就診流程，每周頻繁更新對(duì)關(guān)注我院官微的及時(shí)性提出較高要求。因此，重視就診信息推送，通過線上線下多渠道充分宣傳，可提升患者對(duì)就診流程的知曉度和理解度。

3.3 實(shí)施以疫情為核心、以患者需求為導(dǎo)向的個(gè)性化服務(wù)理念

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非上海本地居民，尤其是湖北居住地的就診人員對(duì)“對(duì)居住史、旅行史和接觸史調(diào)查評(píng)價(jià)”等相關(guān)3 項(xiàng)的評(píng)分顯著低于上海本地居民。經(jīng)開放性問題深入了解后發(fā)現(xiàn)，湖北等疫情重點(diǎn)地區(qū)就診人員，由于對(duì)疫情的擔(dān)憂高于其他地區(qū)人員，同時(shí)身處異地的不適應(yīng)，加之個(gè)別人員對(duì)他們的偏見，致使來自上述地區(qū)患者更容易激動(dòng)和焦慮。如果醫(yī)護(hù)人員對(duì)某些就診措施和環(huán)節(jié)解釋不當(dāng)，更容易造成他們的誤解，降低配合度。因此，我院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)中，加強(qiáng)針對(duì)患者的情緒安撫和心理疏導(dǎo)，體現(xiàn)對(duì)就診人員的耐心和關(guān)懷。

另外，就診人員的年齡、教育狀況和工作狀態(tài)對(duì)本次疫情的發(fā)熱門診體驗(yàn)的評(píng)價(jià)差異性顯著。例如，年輕就診人員更關(guān)注醫(yī)院就診流程的調(diào)整情況；受教育程度高、政府和企事業(yè)單位工作的就診人員更容易接受視頻媒體的宣傳效果。說明不同患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望不同，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)更加注重患者的特質(zhì)和個(gè)性需求，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群的分析，才能采取更有針對(duì)性的措施最大限度提升患者體驗(yàn)度和滿意水平［11］。由于本次調(diào)研對(duì)象是我院發(fā)熱門診就診患者，未來可嘗試將此測(cè)評(píng)表用于市區(qū)其他公立醫(yī)院的調(diào)查，并與本研究測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

綜上所述，此次COVID?19 疫情期間發(fā)熱門診患者體驗(yàn)度的測(cè)評(píng)研究表明，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分做好發(fā)熱門診就診流程的線上線下宣傳，做到多渠道多平臺(tái)的多形式的全覆蓋宣傳，使患者在就診前就可以從不同途徑充分了解發(fā)熱門診的就診流程。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對(duì)不同就診人群提供個(gè)性化服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員安撫和心理疏導(dǎo)患者情緒的能力，從而提升發(fā)熱門診醫(yī)療服務(wù)水平與患者體驗(yàn)度。