劉 剛，汪令偉，董 林，焦方磊，李欽傳

（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院胸外科，上海 200120）

2018年底美國癌癥學(xué)會(huì)發(fā)表的《2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》［1］顯示，2018年全球新增癌癥病例1 800萬，死亡病例960 萬，其中，我國新增病例380.4 萬，死亡病例229.6 萬，我國癌癥發(fā)病率及死亡率位居全球首位。2018《中國城市癌癥數(shù)據(jù)》報(bào)告顯示，全國惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)380.4 萬例，平均每天超過1 萬人被確診為癌癥，每分鐘有7 個(gè)人被確診為癌癥。因肺癌的發(fā)病率與死亡率均居我國城鎮(zhèn)居民惡性腫瘤的首位，肺癌現(xiàn)已成為威脅我國人民生命的主要惡性腫瘤［2］。臨床上將肺癌主要分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（non?small cell lung cancer，NSCLC）兩大類，而 NSCLC 占肺癌總比例的80%～85%。手術(shù)是早期NSCLC 的首選治療方案，也是可能達(dá)到肺癌治愈效果的唯一辦法。近些年，隨著微創(chuàng)理念的普及以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下手術(shù)在NSCLC 的治療中得到了極大的推廣與應(yīng)用。當(dāng)腫瘤直徑≤2 cm 時(shí)，對(duì)腫瘤行段切及葉切具有相近的腫瘤學(xué)預(yù)后效果［3?5］。通過胸腔鏡輔助下對(duì)NSCLC 行肺段切除或肺葉切的治療，均可達(dá)到令人滿意的治療效果，但優(yōu)先選用何種術(shù)式進(jìn)行治療尚無定論。本研究比較胸腔鏡下肺段切除術(shù)、肺葉切術(shù)治療早期NSCLC 的術(shù)后療效分析，希望能夠?qū)εR床治療方案的優(yōu)化提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院2017年8月至2018年10月同一醫(yī)療手術(shù)團(tuán)隊(duì)（且單一術(shù)者）收治的接受胸腔鏡下肺段切除或肺葉切除、術(shù)后病理分期證實(shí)不超過IA2 期（2018年NCCN TNM 分期）的NSCLC 患者110 例，根據(jù)手術(shù)方式分為肺段切除組（n＝60）與肺葉切除組（n＝50）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1） 術(shù)前胸部CT 檢查證實(shí)為肺內(nèi)周圍型單發(fā)肺結(jié)節(jié)；（2） 腫瘤直徑≤2 cm；（3） 肺部結(jié)節(jié)磨玻璃成分≥50%；（4） 隨訪腫瘤倍增時(shí)間≥400 d；（5） 患者可耐受手術(shù)且既往無其他部位惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 術(shù)后病理證實(shí)為非 NSCLC 的患者；（2） 術(shù)后病理證實(shí)分期＞IA3 期的 NSCLC 的患者；（3） 存在精神或者行為異常，無法有效配合的NSCLC 患者；（4） 術(shù)中胸腔粘連嚴(yán)重或大失血而中轉(zhuǎn)開胸的NSCLC 患者；（5） 存在活動(dòng)性細(xì)菌或真菌感染；（6） 同時(shí)或異時(shí)性（在過去 5年內(nèi)）雙重癌癥；（7） 間質(zhì)性肺炎、肺纖維化或嚴(yán)重肺氣腫；（8） 使用全身類固醇藥物；（9） 存在無法控制的糖尿病和（或）高血壓；（10） 術(shù)后接受放化療的 NSCLC 患者?；颊咭话闩R床資料：兩組患者年齡、性別、及肺部結(jié)節(jié)直徑相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者臨床資料Tab.1 Clinical data of patients

1.2 手術(shù)方式

胸腔鏡下肺段切除與肺葉切除采用同樣的手術(shù)入路。雙腔插管麻醉成功后，選健側(cè)臥位，腋下墊胸枕及手術(shù)臺(tái)調(diào)為折刀位，患側(cè)上臂固定于頭側(cè)手臂架上，取腋中線第7 或8 肋間切長1～1.5 cm 切口作為胸腔鏡觀察孔。在胸腔鏡置入觀察下于腋前線第5 或第 6 肋間作 2 ～2.5 cm 切口作為操作孔。若有胸腔粘連，用電凝鉤分離胸腔粘連。手術(shù)切除病灶均離切緣≥2 cm 或≥腫瘤直徑，保證切緣陰性。游離及切斷血管、支氣管順序均為肺靜脈-肺動(dòng)脈-支氣管。且均行N1 和N2 組淋巴結(jié)采樣，其中至少包括3 個(gè)縱隔引流區(qū)淋巴結(jié)（右肺上中葉行第2R、4R、及7 組清掃；右肺下葉清掃第 4R、7 及 9 組；左肺上葉清掃第 5、6、7 組；左肺下葉清掃第 7、8、9 組；及術(shù)中可見其余明顯腫大的淋巴結(jié)）。并確保術(shù)中冰凍送檢切緣（-）方可充分止血，沖洗胸腔，確定無漏氣及活動(dòng)性出血后于鎖中線第二肋間留置“豬尾巴”胸引管1 根，于觀察孔留置28＃硅膠胸引管1根，逐層縫合關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療指標(biāo)（手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo)（肺漏氣、肺不張、心律失常、發(fā)熱、膿胸、乳糜胸、支氣管胸膜瘺、肺栓塞），手術(shù)1 個(gè)月后肺功能下降情況以及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、累積生存率等，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)由SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療情況比較

肺段切除組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；雖然肺段切除組術(shù)后住院時(shí)間較肺葉切除組患者短，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的治療情況比較Tab.2 Comparison of treatment between the two groups （±s）

表2 兩組患者的治療情況比較Tab.2 Comparison of treatment between the two groups （±s）

______組別 手術(shù)時(shí)間／min 術(shù)中出血／mL 術(shù)后住院時(shí)間／d肺段切除組（n＝60） 63.94±15.46 46.40±32.31 4.03±1.27肺葉切除組（n＝50） 123.07±23.08 119.09±37.47 4.15±1.32 t／χ2 16.005 10.925 0.485 P 0.000 0.000 0.629

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

肺段切除組術(shù)后肺漏氣的發(fā)生率高于肺葉切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺段切除組術(shù)后肺不張、心律失常、發(fā)熱的發(fā)生率雖然低于肺葉切除組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后乳糜胸、膿胸、支氣管胸膜瘺及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.3 兩組患者肺功能比較

術(shù)前兩組患者的肺功能指標(biāo)第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后肺功能（術(shù)后肺功能評(píng)估均于術(shù)后1 個(gè)月患者復(fù)查時(shí)進(jìn)行）比較，肺段切除組指標(biāo)均優(yōu)于參照組，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組預(yù)后情況比較

在術(shù)后1～2年內(nèi)的隨訪期間內(nèi)，肺段切除組及肺葉切除組均無局部復(fù)發(fā)患者，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t／χ2＝0.000，P＝1.000）。隨訪至今，肺肺切除組和肺葉切除組患者也均無死亡，兩組患者累積生存率100%。

表4 兩組患者肺功能比較Tab.4 Comparison of pulmonary function between the two groups

3 討 論

肺癌作為一種危害性較大的惡性腫瘤，近年來肺癌的發(fā)病率與死亡率均居我國城鎮(zhèn)居民惡性腫瘤的首位，現(xiàn)已成為威脅我國人民生命的主要惡性腫瘤［1］。臨床上將肺癌主要分為 SCLC 和 NSCLC 兩大類，而NSCLC 占肺癌總比例的80%～85%，其5年生存率不足 20%［6］。薄層 CT 掃描磨玻璃結(jié)節(jié)（ground?glass opacity，GGO）的術(shù)前放射學(xué)表現(xiàn)已被證明可以很好地預(yù)測預(yù)后［7?9］。隨著低劑量 CT 在肺癌篩查中的推廣應(yīng)用及高分辨率CT 在早期肺癌影像診斷中的普及和人們健康體檢意識(shí)的提高，大量NSCLC 在早期被檢出［10?11］，患者得以及時(shí)就醫(yī)并經(jīng)由手術(shù)治療而達(dá)到根治的效果［12］。外科手術(shù)是治療NSCLC 的首選方法，也是可能達(dá)到肺癌治愈效果的唯一辦法。近些年，隨著微創(chuàng)理念的普及以及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡輔助下手術(shù)在NSCLC 的治療中得到了極大的推廣與應(yīng)用。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中對(duì)早期NSCLC 的首選推薦術(shù)式為標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)。近年來隨著胸外科醫(yī)師對(duì)肺段切除的逐漸深入實(shí)踐及對(duì)肺葉切除的進(jìn)一步思考，肺段切除逐步得到多數(shù)胸外科醫(yī)師的接受，并被廣泛推廣。NCCN 指南中進(jìn)一步指出，亞肺葉切除術(shù)（即肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)），在技術(shù)條件允許且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下可用于以下情況。（1） 肺功能差或因其他嚴(yán)重合并癥，而不能耐受肺葉切除術(shù)。（2） CT 提示為肺內(nèi)周圍型非侵襲性病變（指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1／3），且病變直徑≤2 cm，并具有以下任一特征：病理證實(shí)為單純的原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）；CT 隨防1年以上高度懷疑為惡性腫瘤，磨玻璃樣成分≥50%；影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間≥400 d［13］。雖然胸腔鏡下肺葉切除＋淋巴結(jié)清掃術(shù)是NCCN 指南推薦治療早期NSCLC 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、出血量少及住院周期短的優(yōu)點(diǎn)。但目前臨床上對(duì)手術(shù)治療早期NSCLC 患者時(shí)選擇何種術(shù)式更加適宜仍存在許多爭論。從微創(chuàng)的理念來講，肺葉切除并不十分契合在能保證療效的前提下盡量保留多正常組織的微創(chuàng)理念［14?15］。近 10年來，隨著胸腔鏡器械的不斷更新?lián)Q代、胸外科醫(yī)師胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提升，越來越多的胸外科醫(yī)師將胸腔鏡下肺段解剖性切除應(yīng)用于早期NSCLC 的治療之中，并取得了不劣于胸腔鏡下肺葉切除的療效［16?17］。

兩孔胸腔鏡下單純肺段切除術(shù)指在胸腔鏡的輔助下，經(jīng)由常規(guī)兩孔路徑行鏡下操作，術(shù)中對(duì)需切除的肺段動(dòng)靜脈、支氣管進(jìn)行解剖處理［18］。從技術(shù)層面上，可將單純的肺段切除術(shù)區(qū)分為簡單肺段切除和復(fù)雜肺段切除兩種類型。其中，簡單肺段切除包括：雙肺背段，雙肺尖段及左肺舌段。因?yàn)橹挥幸粋€(gè)段間平面需要區(qū)分，血管解剖結(jié)構(gòu)變異相對(duì)較低，組織更容易暴露，所以這些肺段的切除比較簡單；而復(fù)雜肺段切除是指除外雙肺背段，雙肺尖段及左肺舌段及超過一個(gè)段間平面的肺段切除。兩個(gè)或兩個(gè)以上的肺段間平面使得肺段切除在技術(shù)上更加困難，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的的胸外科醫(yī)生也難以輕易完成。而位于基底段的腫瘤通常難以通過最多2 個(gè)肺段切除，因此基底段的切除不歸類于單純的肺段切除，允許將手術(shù)方式轉(zhuǎn)換為肺葉切除術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)早期NSCLC 患者行胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)后，肺段切除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于肺葉切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肺段切除組雖然術(shù)后住院時(shí)間短于肺葉切除組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；提示兩種術(shù)式治療早期NSCLC 均可取得良好的治療效果，但是肺段切除對(duì)機(jī)體損傷小于肺葉切除，術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)更低。肺段切除住院時(shí)間雖然優(yōu)于肺葉切除，但是差異不明顯。肺段切除組術(shù)后肺漏氣的發(fā)生率高于肺葉切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能與肺段切除術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)操作技術(shù)要求較高，肺段間缺少絕對(duì)界限，其間肺組織聯(lián)系緊密［15］，相應(yīng)的支氣管及血管難以充分暴露，并且需要更多的使用電刀燒灼來打開裂隙界限有關(guān)。同時(shí)，在本研究觀察到一個(gè)有意思的現(xiàn)象，相比于肺葉切除需要使用的釘倉（平均5 個(gè)），肺段切除需要的略少一些（平均4 個(gè)）。這將為患者節(jié)省治療費(fèi)用，具有一定的經(jīng)濟(jì)性，但這也可能是導(dǎo)致患者肺漏氣較多的一個(gè)原因。肺段切除組術(shù)后肺不張、心律失常、發(fā)熱的發(fā)生率雖然低于肺葉切除組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后乳糜胸、膿胸、支氣管胸膜瘺及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥相比較無差異。肺段切除組術(shù)后肺功能優(yōu)于肺葉切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有手術(shù)患者肺功能和術(shù)前相比均有不同程度的損失。肺段切除組對(duì)保留患者術(shù)后肺功能方面優(yōu)于肺葉切除組，肺段切除組的患者術(shù)后肺功能（FEV1、MVV）的下降比率明顯低于肺葉切除組。這對(duì)一些因抽煙或老年而致肺功能較差患者尤其有意義［19］。這可能與肺段切除與肺葉切除相比可保留更多的肺組織，能夠充分保留患者的肺功能，加快患者術(shù)后康復(fù)有關(guān)。兩組患者在隨訪期間均無局部復(fù)發(fā)及死亡，表明肺段切除是安全有效的，不劣于肺葉切除。

綜上所述，對(duì)于早期NSCLC 行兩孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)，近期預(yù)后無差異，表明肺段切除是安全有效的，不劣于肺葉切除。雖然與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除更有可能發(fā)生肺漏氣，但是肺段切除術(shù)仍具有術(shù)中出血少，住院時(shí)間短、對(duì)患者肺功能的保留更優(yōu)等優(yōu)點(diǎn)，整體治療效果較好，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)較少，因此胸腔鏡下肺段切除在早期NSCLC的治療中值得推廣應(yīng)用。