金 楊，江雪梅，孫 夢，溫宗梅

（同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海 200433）

電視輔助胸腔鏡手術（video?assisted thoraco?scopic surgery，VATS）在胸科手術患者中的應用越來越廣泛。2018年，同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院全年手術量超過15 000 例，其中 VATS 占95%以上。與開胸手術相比，VATS 能明顯減輕患者的術后疼痛并加快患者康復［1?2］。但由于肋間神經(jīng)損傷、胸管刺激以及手術切口等原因，臨床上仍然有部分VATS 患者會出現(xiàn)中重度術后疼痛，嚴重影響患者的術后恢復和生存質(zhì)量［3?4］。因此，VATS 患者術后鎮(zhèn)痛和康復依然是臨床工作中亟待解決的關鍵問題。

豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新近提出的筋膜平面阻滯技術，具有操作簡單、安全、鎮(zhèn)痛效果確切以及鎮(zhèn)痛時間持久等優(yōu)點，由 Forero 等［5］在 2016年首次提出?？捎糜谥委煱┩?、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、多種胸腹部手術的術后鎮(zhèn)痛以及作為硬膜外鎮(zhèn)痛失敗的補救鎮(zhèn)痛措施［6?9］。本研究比較超聲引導下豎脊肌平面阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral block，PVB）對 VATS患者術后鎮(zhèn)痛和恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在中國臨床試驗注冊中心完成臨床注冊（ChiCTR1800017447），獲得同濟大學附屬上海市肺科倫理委員會批準（K18-159），同時獲得了全部患者的知情同意。納入2018年7—12月在同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院擬擇期進行VATS 手術的患者90 例。納入標準：年齡 18～80 歲；ASA 分級為Ⅰ～Ⅱ級，體重≥40 kg。排除穿刺部位感染、凝血功能障礙、羅哌卡因過敏、肝腎功能不全、慢性阿片類藥物用藥史、酗酒、吸毒、精神異常、妊娠以及無法完成疼痛評估的患者。其中有6 例患者不符合納入標準，4 例患者拒絕參與本研究，故排除。符合標準的80 例患者被隨機分配到豎脊肌平面阻滯組（ESPB組，n＝40）和椎旁神經(jīng)阻滯組（PVB 組，n＝40）。術中3 例患者轉(zhuǎn)為開胸；1 例患者出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移，4 例患者失訪，最終每組各36 例患者納入最終的數(shù)據(jù)分析。

1.2 盲法和隨機化

由1 名不參與本研究的統(tǒng)計人員用電腦生成的隨機序列對患者進行分組。分組情況密封在信封中。手術日晨告知進行豎脊肌平面阻滯或椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)生，該麻醉醫(yī)生不參與后續(xù)的麻醉管理和數(shù)據(jù)收集?；颊?、手術醫(yī)生以及隨訪人員均不清楚患者的分組情況。

1.3 圍術期管理

患者進入準備室后，開放外周靜脈，監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈氧飽和度。（1） ESPB 操作：取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用 Edge 型超聲（美國Sonosite 公司），高頻線陣探頭找到T4橫突，后正中線旁開3 cm，超聲可見斜方肌，大菱形肌，豎脊肌及T5橫突，采用平面外技術，貝朗神經(jīng)刺激針抵到T5橫突表面回抽無血液、腦脊液后，將30 mL 0.375%的羅哌卡因注入豎脊肌和橫突之間，注入后可見橫突和豎脊肌被局麻藥分離。（2） PVB 操作：取健側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，高頻線陣探頭定位于T5椎旁間隙，超聲圖像可見橫突，肋橫突韌帶和胸膜形成的三角形的胸椎旁間隙，平面外技術，貝朗神經(jīng)刺激針穿刺回抽無血液、腦脊液后，將20 mL 0.375%的羅哌卡因注入胸椎旁間隙，注入后可見胸膜被下壓。在阻滯完成后20 min，采用針刺的方法評估是否阻滯成功。在阻滯完成30 min 后將患者轉(zhuǎn)入手術室準備手術。

持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖、無創(chuàng)血壓以及脈氧飽和度。麻醉誘導：依次注射 5 mg 咪唑安定，1.5 ～2.0 mg／kg 丙泊酚，1 μg／kg 舒芬太尼以及 0.9 mg／kg的羅庫溴銨，雙腔支氣管導管插管，纖支鏡對位后進行機械通氣。靜脈輸注丙泊酚4～8 mg／kg 和舒芬太尼 0.3～0.6 μg／（kg·h）維持麻醉，維持 BIS 值為40～60，血壓和心率波動幅度不超過基礎水平20%，根據(jù)手術需要間斷追加羅庫溴銨。兩組患者術畢使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）至術后 48 h。配方為舒芬太尼 100 μg ＋托烷司瓊10 mg＋生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL／h，單次按壓劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min。患者在手術間完全清醒后拔出氣管導管，轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測治療室。

1.4 觀察指標

主要觀察指標是術后第1 天的40 項恢復量表（QoR?40）評分。QoR?40 量表包括身體舒適度（12項）、情感狀態(tài)（9 項）、行為獨立（5 項）、社交（7 項）和疼痛（7 項） 等 5 個方面［10?11］?？偡址秶鸀?40 ～200 分，分數(shù)越高代表恢復情況越好。次要觀察指標是患者術后1、6 和12 h 的 NRS 疼痛評分。其他觀察指標包括術中舒芬太尼使用量、術后并發(fā)癥（惡心嘔吐、尿潴留、頭暈、肺炎和肺不張等）發(fā)生情況以及患者滿意度?；颊邼M意度分為1 ～10 分10個等級，1 分代表最不滿意，10 分代表最滿意，患者根據(jù)自己疼痛和恢復情況給出評分。

1.5 統(tǒng)計學處理

根據(jù)本院以往進行椎旁阻滯的VATS 患者術后第1 天的QoR?40 評分，標準差為15.1，一般認為差值＞10 具有臨床意義。本研究取顯著性水平 α＝0.05，檢驗效能1-β＝0.8，計算得出每組需要36 例患者。另外考慮到一定的脫落率，最終納入90 患者。

采用SPSS 20.0 軟件進行分析，計量資料±s或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計量資料之間的比較采用獨立樣本t檢驗或Mann?WhitneyU檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料及術中資料各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后QoR?40量表評分和NRS疼痛評分比較

兩組患者術后第1 天的QoR?40 量表評分之間沒有差異（P＞0.05）。僅疼痛模塊評分 ESPB 組評分略優(yōu)于PVB 組，但相差較小，可認為沒有臨床意義，見表2。另外，兩組患者術后 1、6 及 12 h 的 NRS疼痛評分均沒有明顯差異（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparasion of baseline information of two groups of patients ［ ±s 或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparasion of baseline information of two groups of patients ［ ±s 或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］

QoR?40：40 項恢復量表

項目 ESPB 組________________________（n＝36）PVB 組（n＝36）___________P性別（女／男） 17／19 18／18 0.814年齡／歲 59.8±9.9 58.4±10.8 0.579體重／kg 63.1±10.7 63.4±11.3 0.903身高／cm 166.0±8.5 165.2±7.7 0.675 BMI／（kg·m-2） 22.8±3.0 23.2±3.1 0.664 ASA（Ⅰ／Ⅱ） 20／16 21／15 0.812肺功能第 1 秒肺活量 2.5±0.6 2.6±0.7 0.608用力肺活量 3.1±0.8 3.1±0.7 0.870第1 秒肺活量／用力肺活量（%） 83.3±7.8 80.9±8.1 0.198手術持續(xù)時間／min 84.5（65～113.5）90（61.3～139.0） 0.441術前 QoR?40 評分QoR?40 總分 195（193～196.8）195（193～196） 0.957情感狀態(tài) 44（43～44）43（43～44） 0.155身體舒適度 58（56～59）58（56.3～59） 0.569行為獨立 25（24～25）25（24～25） 0.820社交 34（33.3～35）35（34～35） 0.0089疼痛 35（34～35）35（34～35） 0.569

表2 術后第1 天的QoR?40 量表評分Tab.2 QoR?40 scores on postoperative day 1 in two groups ［ ±s 或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］

表2 術后第1 天的QoR?40 量表評分Tab.2 QoR?40 scores on postoperative day 1 in two groups ［ ±s 或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］

_____項目 ESPB 組（n＝36） PVB 組（n＝36） P QoR?40 總分 185.5（179～188） 186（182～187） 0.829情感狀態(tài) 43.5（42～45） 45（43～45） 0.191身體舒適度 53（49.3～55） 53.5（50.3～55） 0.645行為獨立 24（24～24） 24（24～24） 0.789社交 30（30～31） 30（30～31） 0.531疼痛 35（34～35） 34（33～34） ＜0.000 1

表3 VATS 術后 12 h 內(nèi)的 NRS 評分Tab.3 The NRS pain scores in the first 12 hours after VATS ［中位數(shù)（四分位數(shù)間距）］

2.3 兩組患者術中舒芬太尼使用量、術后并發(fā)癥和患者滿意度比較

兩組患者術中舒芬太尼使用量相近［（102.1±20.4）vs（96.6±26.8） μg，P＝0.331 2］。PVB 組和ESPB 組術后惡心嘔吐的發(fā)生率［19.4%（7／36）vs16.7%（6／36），P＝0.759］、頭暈發(fā)生率［2.7%（1／36）vs0.0%（0／36），P＝1.000］差異無統(tǒng)計學意義。ESPB 組的患者滿意度高于 PVB 組（8.3±1.3vs7.4±1.4，P＝0.003 3）。兩組患者均無其他術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

本研究結果顯示，豎脊肌平面阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯在減輕VATS 患者術后疼痛和加快患者快速康復方面效果是相當?shù)?，但豎脊肌平面阻滯的患者滿意度更高。本研究的主要創(chuàng)新是應用了術后第1 天的QoR?40 量表評分，包括5 個模塊（身體舒適度、情感狀態(tài)、行為獨立、社交和疼痛）的40 個問題，其中疼痛模塊包含中度疼痛、重度疼痛、頭痛、肌肉酸痛、腰背痛、喉嚨痛和口腔潰瘍7 個問題?；颊吒鶕?jù)這些癥狀出現(xiàn)的時間長短進行評分（1 分＝全部時間；2 分＝大部分時間；3 分＝偶爾；4 分＝很少時間；5 分＝?jīng)]有時間），7 個問題的累計得分即為疼痛模塊的總分，因此不同于文中的NRS 疼痛評分。另外本研究記錄的NRS 評分為患者深呼吸時的疼痛評分，會略高于患者靜息狀態(tài)下的NRS 評分。此外，本研究還存在一些不足：試驗中頭暈的發(fā)生率很低，這與鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量相矛盾。根據(jù)隨訪人員反饋，一些患者在返回病房后，自覺不痛或可以耐受時會自行停掉鎮(zhèn)痛泵，這可能是導致患者術后頭暈發(fā)生率低的主要原因。

以往認為硬膜外阻滯是VATS 鎮(zhèn)痛的金標準，但可能會伴隨出現(xiàn)全脊髓麻醉、硬膜外血腫和低血壓等嚴重并發(fā)癥［12?13］。相比于硬膜外阻滯，椎旁神經(jīng)阻滯能大大降低出現(xiàn)這些嚴重并發(fā)癥的風險，并且鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯效果相當［14?15］。因此，越來越多的醫(yī)院推薦選擇椎旁神經(jīng)阻滯為VATS 患者進行術后鎮(zhèn)痛。但氣胸、穿刺部位感染、持續(xù)阻滯時的置管困難以及操作難度等使椎旁阻滯也不是VATS 患者最佳的局部鎮(zhèn)痛方法［16］。

隨著胸科ERAS 策略的不斷推進以及超聲技術的推廣，超聲引導下腹橫筋膜阻滯、胸神經(jīng)阻滯、腰方肌阻滯、豎脊肌平面阻滯等區(qū)域麻醉技術在圍術期多模式鎮(zhèn)痛在促進胸部手術患者的康復中發(fā)揮重要作用，為麻醉醫(yī)師提供更多的選擇［17］。在眾多方法中進行選擇應著重考慮適應證、便捷性、有效性以及安全性。豎脊肌平面阻滯是一種新型神經(jīng)阻滯技術，具有鎮(zhèn)痛效果確切、鎮(zhèn)痛時間持久、安全性高以及操作簡單等優(yōu)勢。超聲引導下豎脊肌解剖定位明確，橫突和豎脊肌圖像容易識別，尤其對于肥胖、胸腔積液的患者，且橫突上無重要血管、神經(jīng)及其他器官分布，因此ESPB 的血腫、神經(jīng)損傷、氣胸風險小，且阻滯失敗率低［18］。一項對 242 例進行豎脊肌平面阻滯的患者的分析表明，豎脊肌平面阻滯幾乎無操作失敗和不良并發(fā)癥的發(fā)生［19］。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯是一種安全有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術，可廣泛應用于臨床VATS 患者。