徐文筠，李雯珺，胡 琳，房 嫣

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海 200025）

中成藥是以中藥材為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下用一定配方將其提取加工后制成的具有一定劑型、可直接用于防治疾病的一類藥品，與傳統(tǒng)中藥相比其現(xiàn)成可用，省去了煎煮過程，消除了煎煮服用時(shí)的異味和不良刺激，而且貯存方便、患者依從性較好。婦科類中成藥注重系統(tǒng)的整體調(diào)節(jié)，能明顯提高藥物調(diào)理效果，不良反應(yīng)少，對治療盆腔炎、宮頸炎、卵巢囊腫、月經(jīng)不調(diào)等婦科疾病療效均較好，且價(jià)格低廉，容易被患者接受［1-5］，但大多數(shù)西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)辨證論治僅有初步了解，導(dǎo)致近年來誤用、濫用中成藥的情況時(shí)有發(fā)生［6］。為了解上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院門診常用婦科類中成藥的臨床使用情況，本研究現(xiàn)對門診信息管理系統(tǒng)隨機(jī)抽取的2017 年7 月至2018年6 月該類處方進(jìn)行點(diǎn)評，并作用藥合理性分析，以期為其合理使用與規(guī)范管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 信息管理系統(tǒng)隨機(jī)抽取各婦科類中成藥的門診使用數(shù)據(jù)，單種藥品抽取2017 年7 月至2017 年12月，以及2018 年1 月至2018 年6 月處方各100 份，不足100 份的則抽取這段時(shí)間內(nèi)使用該中成藥的處方總數(shù)，系統(tǒng)抽取包括處方診斷、藥品名稱、規(guī)格、用量、處方金額等信息。

1.2 方法 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》 《中國藥典》 及藥品說明書等，對門診使用婦科類中成藥處方的合理性進(jìn)行回顧性分析，處方點(diǎn)評方法參考《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評北京共識》［7］。

2 結(jié)果

2.1 處方匯總 門診常用的婦科類中成藥有7 個(gè)品種，涉及4 種劑型，按照藥性可分為4 類，具體見表1。

表1 門診常用的婦科類中成藥

信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取的2017 年7 月至2018 年6 月門診使用婦科類中成藥的處方數(shù)量、平均用藥種數(shù)、平均用藥金額見表2。由表可知，2018 年上半年門診使用婦科類中成藥的處方總數(shù)與平均用藥金額相比2017 年下半年均有所減少。

表2 婦科類中成藥使用情況

在隨機(jī)抽取的處方中，2017 年7 月至2018 年6 月曾使用過婦科類中成藥的臨床科室共有25 個(gè)，反映其門診使用范圍較廣，其中處方量最多的為門診婦科，占總數(shù)的66.6%，但門診中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科分別僅占12.6%、3.8%，其余均為西醫(yī)科室，可知門診使用該類中成藥的仍大多為西醫(yī)醫(yī)生；處方中排名前五的用藥診斷依次為月經(jīng)不規(guī)則、乳腺增生、子宮良性腫瘤、陰道炎、宮頸炎性疾病，其使用的主要為活血化瘀或清熱劑，反映了婦科疾病大多由濕熱瘀結(jié)、瘀血阻塞所致的特點(diǎn)。具體見表3。

表3 婦科類中成藥處方量排名前五的科室與診斷情況

2.2 處方點(diǎn)評 表4 顯示，2018 年上半年不合理處方比例較2017 年下半年有所減少，合理率均在90%以上；門診使用最多的婦科類中成藥為鮮益母草膠囊、與婦科千金膠囊，其余處方抽取數(shù)量均不足100 份。

表4 婦科類中成藥不合理處方統(tǒng)計(jì)

不合理處方存在的問題主要為臨床診斷書寫不全、與抗菌藥物聯(lián)合使用不規(guī)范，而不適宜處方存在的問題主要為適應(yīng)癥、用法用量不適宜。2017 年7 月至12 月開具的處方中有60 份不合理，占比11.2%；2018 年1 月至6 月開具的處方中有36 份不合理，占比7.6%，即基本都有所減少，具體見表5。

表5 婦科類中成藥處方存在問題

2.2.1 臨床診斷書寫不全處方點(diǎn)評 桂枝茯苓膠囊的不合理處方中有62.5%為臨床診斷書寫不全，涉及的處方診斷大多為“婦科學(xué)檢查”，未寫明相應(yīng)指證；婦科千金膠囊的不合理處方中也有9 份存在該問題，可能為醫(yī)生在開具處方時(shí)沒有寫全患者疾病診斷。

烏雞白鳳丸的不合理處方中有52.4%為臨床診斷書寫不全，涉及的11 份診斷大多為“頭暈和眩暈”，該方具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止帶之功效，可寧神定志，主要治療由氣血兩虛引起的頭暈或眩暈［8］。但上述不規(guī)范處方缺少相應(yīng)辨證，僅診斷頭暈或眩暈無法判斷是否適用烏雞白鳳丸。

2.2.2 與抗菌藥物聯(lián)合使用不規(guī)范處方點(diǎn)評 婦科千金膠囊的不合理處方中有6 份與抗菌藥物聯(lián)合使用不規(guī)范。例如，對于診斷為“下腹痛”的25 歲患者，處方為婦科千金膠囊，每天3 次，每次2 粒；甲硝唑栓500 mg，每晚1次，每次1 只；羅紅霉素膠囊150 mg，每天3 次，每次1粒，其中婦科千金膠囊用于濕熱瘀阻兼氣虛患者時(shí)可治療盆腔炎性疾病后遺癥導(dǎo)致的腹痛［9］，甲硝唑栓主要應(yīng)用于滴蟲性陰道炎或細(xì)菌性陰道炎，羅紅霉素膠囊主要應(yīng)用于敏感菌所致感染性疾病。但醫(yī)生開具的處方診斷僅為“下腹痛”，而未指明是由陰道炎、盆腔炎或婦科手術(shù)后細(xì)菌感染導(dǎo)致的下腹痛，并無使用甲硝唑或羅紅霉素明確的感染性指證，故應(yīng)添加相應(yīng)的感染性診斷。

桂枝茯苓膠囊的不合理處方中有4 份與抗菌藥物聯(lián)合使用不規(guī)范。例如，對于診斷為“安裝子宮內(nèi)節(jié)育器”的38 歲患者，處方為桂枝茯苓膠囊，每天3 次，每次3 粒；獨(dú)一味膠囊每天3 次，每次3 粒；羅紅霉素膠囊150 mg，每天3 次，每次1 粒。但《ACOG 婦產(chǎn)科臨床指南-婦科手術(shù)預(yù)防性抗生素的應(yīng)用》［10］指出，在放置或取出子宮內(nèi)節(jié)育器時(shí)，盆腔感染性疾病很少發(fā)生，沒有預(yù)防性使用抗生素的指征，故無需使用羅紅霉素。

2.2.3 適應(yīng)癥不適宜處方點(diǎn)評 鮮益母草膠囊的不合理處方中有86.7%為適應(yīng)癥不適宜，涉及的診斷大多為“子宮良性腫瘤”“卵巢囊腫”等。鮮益母草最善活血調(diào)經(jīng)，主要用于治療瘀血阻滯的各種病證，為治療月經(jīng)不調(diào)、胎前產(chǎn)后之要藥，但不適合治療腫瘤等癥瘕積聚病癥。

烏雞白鳳丸的不合理處方中有10 份適應(yīng)癥不適宜。例如，對于診斷為“慢性陰道炎”的34 歲患者，處方為烏雞白鳳丸，每天2 次，每次1 袋。但慢性陰道炎應(yīng)使用清熱解毒、殺菌止癢的抗菌藥物或外用中成藥治療，不宜用補(bǔ)氣養(yǎng)血的烏雞白鳳丸。

2.2.4 用法用量不適宜處方點(diǎn)評 產(chǎn)復(fù)康顆粒的不合理處方中有5 份用法用量不適宜，涉及的診斷均為“產(chǎn)后出血”“確認(rèn)妊娠”等，處方為每天1 次，每次1 袋。該方有補(bǔ)氣養(yǎng)血、排瘀生新之功效，可用于產(chǎn)后出血過多，氣血俱虧等，結(jié)合說明書可知其用量應(yīng)為每天3 次，每次1袋，故原處方用量過少，需足量使用方可達(dá)到治療效果。

3 討論

通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在過去1 年中總體用藥合理率為90.3%，表明婦科類中成藥用藥情況基本合理，但也存在適應(yīng)癥書寫、抗菌藥物使用、藥物用法用量、中醫(yī)辨證論治問題。使用該類中成藥的臨床科室主要為門診婦科，開具處方的大多為西醫(yī)醫(yī)生，普遍缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)理論知識，故有待進(jìn)一步加強(qiáng)他們對中成藥的了解、使用、管理，從而提高用藥合理性。

醫(yī)院門診使用婦科類中成藥較多的疾病為月經(jīng)不規(guī)則、乳腺增生、子宮良性腫瘤、陰道炎、宮頸炎性疾病，與婦科疾病大多由濕熱瘀阻所致特征相符，但在具體用藥，需注意同類藥品的藥理藥性區(qū)別，以確保用藥合理。例如，鮮益母草膠囊與桂枝茯苓膠囊同為活血化瘀劑，但在適應(yīng)癥上有明顯不同，前者主要有調(diào)節(jié)子宮、止血、利尿等作用，可用于產(chǎn)后恢復(fù)或月經(jīng)不規(guī)則等［11］，而后者功效抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、提高免疫力等，可治療盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫等［12］，臨床醫(yī)生在開具處方時(shí)應(yīng)注意兩者使用差異；烏雞白鳳丸主要用于肝腎不足、氣血虧虛所致的婦女月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟等癥［8］，而產(chǎn)復(fù)康顆粒主要用于產(chǎn)后出血過多、氣血俱虧［13］等，兩者雖然均為可補(bǔ)氣養(yǎng)血的婦科扶正劑，但適應(yīng)證有所不同，開具處方時(shí)應(yīng)辨證論治。

在處方點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)，許多不合理處方問題為臨床診斷書寫不全。以婦科千金膠囊為例，在2017 年上半年隨機(jī)抽取的100 張?zhí)幏街?，? 張臨床診斷為“婦科學(xué)檢查”或“待查”，用藥指征不明確，造成了較多不規(guī)范處方的出現(xiàn)，臨床藥師發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象后特意與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，督促他們在開具處方時(shí)補(bǔ)全診斷，然后在2018 年上半年隨機(jī)抽取的100 張?zhí)幏街兄话l(fā)現(xiàn)了2 張存在上述問題。另外，臨床藥師還發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)復(fù)康顆粒處方用量不適宜的問題，經(jīng)與臨床科室溝通后，在2018 年上半年隨機(jī)抽取的相關(guān)處方中已無該問題存在。

4 結(jié)語

2018 年上半年，使用婦科類中成藥的不合理處方比例較2017 年下半年有所減少，處方合理性有所增加，反映了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院對于婦科類中成藥使用的重視。另外，臨床藥師處方點(diǎn)評后也及時(shí)發(fā)現(xiàn)了臨床用藥存在的問題，并及時(shí)與主治醫(yī)生溝通，在其合理使用的管理上已初見成效，2018 年上半年處方合理率達(dá)92.4%，其數(shù)量與金額均較2017 年下半年有所減少，表明醫(yī)院對中成藥濫用的管理也有了初步提高。

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院婦科類中成藥的臨床應(yīng)用，今后臨床藥師會(huì)積極開展關(guān)于合理用藥的宣傳教育，加強(qiáng)臨床醫(yī)生在中醫(yī)知識方面的相關(guān)培訓(xùn)，從而確保其安全性、適宜性、有效性。