鄒松云，王香梅，劉 陽(yáng)，陳彬雄，劉 坡，柯昌能

(深圳龍華區(qū)中心醫(yī)院，深圳 518110)

慢性傷口是緩慢或不愈合的傷口，盡管有足夠和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，但仍可持續(xù)數(shù)周，數(shù)月甚至數(shù)年。典型的慢性傷口是脊髓損傷患者的壓力性潰瘍，外周血管疾病患者下肢的缺血性潰瘍，老年患者的潰瘍和肢體截肢后的傷口，患者生活質(zhì)量受到影響，主要與疼痛有關(guān)，其他影響是惡臭、分泌物排出、行動(dòng)不便以及社交和專業(yè)活動(dòng)受損，并且治愈這種潰瘍所需的長(zhǎng)期治療費(fèi)用很高[1]。目前修復(fù)慢性創(chuàng)面的方法很多，如用各種皮瓣、肌瓣、筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[2，3]，這些方法損傷大，對(duì)皮瓣要求高，不但給供瓣區(qū)帶來(lái)功能和外觀影響，而且適應(yīng)證有限，難以滿足所有創(chuàng)面或瘢痕性潰瘍的修復(fù)需要。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于各類急慢性創(chuàng)面，并取得了良好的療效。VSD技術(shù)相對(duì)安全、可靠，但是仍可見(jiàn)多種VSD技術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道[4]。例如：創(chuàng)面區(qū)疼痛，特別是持續(xù)吸引或者負(fù)壓過(guò)大時(shí)，尤為突出，使得部分患者難以忍受。而且VSD治療需要密閉性、負(fù)壓裝置等，限制患者活動(dòng)，而且材料費(fèi)用花費(fèi)較高，加重患者負(fù)擔(dān)。應(yīng)用濃縮生長(zhǎng)因子凝膠聯(lián)合自體發(fā)泡表皮移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面，具有取材方便，方法簡(jiǎn)單、供皮區(qū)損傷小、創(chuàng)面愈合質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣。

1 資料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取難愈性創(chuàng)面住院患者共16例，男性11例，女性5例；年齡25～78歲，平均64歲；病程1個(gè)月～2年，平均3個(gè)月；其中壓瘡3例、靜脈曲張性潰瘍2例、自身免疫性疾病潰瘍2例、糖尿病性潰瘍5例，外傷后軟組織缺損、感染、壞死形成潰瘍4例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般全身治療：潰瘍合并感染者，采用敏感抗生素積極控制感染；結(jié)節(jié)性血管炎潰瘍，用支持治療如穿彈力襪，臥床休息和非甾體抗炎藥，糖皮質(zhì)激素可使癥狀暫時(shí)緩解。部分因血管狹窄導(dǎo)致的血管性潰瘍可先行介入治療解除病因再修復(fù)下肢潰瘍；糖尿病性潰瘍需控制血糖水平；高齡患者一般均有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、心功能不全等基礎(chǔ)疾病，一般情況差，需行營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等。

1.2.2 創(chuàng)面局部處理：每日換藥，更換敷料，清除壞死組織及分泌物，減輕創(chuàng)面炎性反應(yīng)。在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，盡快手術(shù)清創(chuàng)，清除潰瘍周圍老化創(chuàng)緣及明顯壞死組織，對(duì)于神經(jīng)、肌腱、骨質(zhì)外露創(chuàng)面，在盡量保留神經(jīng)和肌腱的完整的同時(shí)，盡可能減少肌腱、神經(jīng)及骨質(zhì)的外露。

1.2.3 自體濃縮生長(zhǎng)因子凝膠填塞、覆蓋：①CGF制作：所用采血管為奧地利格瑞納公司生產(chǎn)，離心設(shè)備為Medifuge離心系統(tǒng)(Silfradent，意大利。意大利塞法登特公司)。具體操作步驟如下：采集患者肘部靜脈血每管9 mL，根據(jù)創(chuàng)面大小分別采集1～4管，立即將其放入CGF專用離心機(jī)中，離心過(guò)程如下：30s加速、2700r/min×2 min、2400r/min×4 min、2700r/min×2 min、3000r/min×3 min、36s減速、停止，整個(gè)運(yùn)行時(shí)間約12 min。靜脈血分離為3層：最上層為血清，中間層為富自體CGF纖維蛋白凝膠層，底層為紅細(xì)胞及血小板。②采集中間層CGF纖維蛋白凝膠制成凝膠膜。根據(jù)創(chuàng)面大小提取相應(yīng)數(shù)量的凝膠，并填塞或外敷于創(chuàng)面；③凡士林紗布覆蓋，接著無(wú)菌紗布適當(dāng)加壓包扎，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況，定期更換紗布，清除分泌物；④7～10d后創(chuàng)面濃縮生長(zhǎng)因子凝膠基本溶解吸收，如有必要可再次行自體濃縮生長(zhǎng)因子凝膠填塞、覆蓋治療，待創(chuàng)面相對(duì)清潔，肉芽組織生長(zhǎng)良好后，可行手術(shù)修復(fù)。

1.2.4 手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面：經(jīng)2-3次自體濃縮生長(zhǎng)因子治療后創(chuàng)面形成新鮮肉芽組織后，再行利用皮膚分離儀提取數(shù)個(gè)(根據(jù)創(chuàng)面大小選擇)直徑1cm表皮，移植到創(chuàng)面，間斷鋪平，抽取靜脈血，通過(guò)離心機(jī)按照預(yù)定程序分離濃縮生長(zhǎng)因子，壓制成膜，覆蓋于發(fā)泡表皮上，凡士林紗布、無(wú)菌紗布適當(dāng)加壓包扎。

2 結(jié)果

本組16例病患中，患者創(chuàng)面經(jīng)凝膠膜覆蓋2-5次，平均3次，治療后，創(chuàng)面縮小，且肉芽組織生長(zhǎng)良好，以發(fā)泡表皮覆蓋修復(fù)，愈合進(jìn)展明顯加快，創(chuàng)面全部愈合，其中包括多例肌腱外露的病人。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女，55歲，系“左足砸傷后腫痛伴破潰不愈15天”入院。創(chuàng)面情況：左足腫脹，皮膚發(fā)紅，于小趾外側(cè)見(jiàn)2.0cm×2.0cm創(chuàng)面，表面污穢，淡黃色分泌物滲出，伴惡臭，周圍皮膚紅腫，皮溫稍高，壓痛敏感。于小趾跖趾關(guān)節(jié)處見(jiàn)大小約4cm×3cm創(chuàng)面，表面污穢，見(jiàn)少許肉芽組織生長(zhǎng)，局部肌腱外露，外露肌腱范圍約2.5cm×1.0cm，部分已發(fā)黃，創(chuàng)周皮膚紅腫，壓痛敏感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。入院后予以清創(chuàng)換藥，抬高患肢處理，并完善入院相關(guān)檢查，同時(shí)予以抗感染、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理，反復(fù)與患者多次溝通，患者抗拒手術(shù)，予以多次行創(chuàng)面自體濃縮生長(zhǎng)因子凝膠膜聯(lián)合自體表皮發(fā)皰移植修復(fù)創(chuàng)面治療，患者創(chuàng)面痊愈出院。見(jiàn)圖1～6。

圖1 入院清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面

圖2 自體濃縮生長(zhǎng)因子凝膠膜

圖3 凝膠膜覆蓋創(chuàng)面

圖4 經(jīng)多次凝膠膜覆蓋后創(chuàng)面明顯收縮，肌腱已被肉芽組織覆蓋

圖5 腹壁發(fā)泡，取7個(gè)直徑1cm表面

圖6 自體濃縮生長(zhǎng)因子凝膠聯(lián)合發(fā)泡表皮移植于創(chuàng)面修復(fù)后的創(chuàng)面基本愈合

4 討論

一個(gè)慢性傷口或難愈合傷口是指何傷口需要很長(zhǎng)時(shí)間愈合(>3個(gè)月)，不能通過(guò)常規(guī)、醫(yī)療或外科手段愈合，或復(fù)發(fā)創(chuàng)口。通常理解為經(jīng)過(guò)各種手段創(chuàng)面都不能達(dá)到愈合，而進(jìn)入一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，從而導(dǎo)致創(chuàng)面經(jīng)久不愈[5]。多發(fā)生于老年性疾病或代謝性疾病所引起的諸多并發(fā)癥，如長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的壓瘡以及下肢循環(huán)障礙導(dǎo)致的血管性潰瘍、糖尿病性潰瘍等，這些創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并給其家屬及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于該方面的救治，發(fā)展?jié)摿薮?，社?huì)影響深遠(yuǎn)[6，7]。

本組病例為臨床上常見(jiàn)的幾種長(zhǎng)期不愈合創(chuàng)面，通常存在多種影響創(chuàng)面生長(zhǎng)的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、感染、免疫性疾病(需長(zhǎng)期口服免疫抑制劑)、靜脈性潰瘍等，病情復(fù)雜，傳統(tǒng)換藥治療通常達(dá)不到理想的治療效果，故應(yīng)采取手術(shù)治療方案，一般包括游離植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療[8]。游離植皮對(duì)創(chuàng)面基底要求高，如新生肉芽組織新鮮，無(wú)神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)外露，而皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)對(duì)創(chuàng)面基底要求相對(duì)較低，可以修復(fù)骨外露和肌腱外露，解決皮片移植不能解決的問(wèn)題[9]。提高手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面的成功關(guān)鍵在于創(chuàng)面基底新鮮且相對(duì)無(wú)菌，如術(shù)前創(chuàng)面基底不清潔，感染沒(méi)有完全控制，很容易導(dǎo)致手術(shù)失敗，出現(xiàn)術(shù)后皮片或皮瓣壞死。傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且并不能使創(chuàng)面感染得到有效的控制。創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈，基底暴露，導(dǎo)致各種細(xì)菌生長(zhǎng)，肉芽組織生長(zhǎng)緩慢、不新鮮，嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量[10]。自體濃縮生長(zhǎng)因子(concentrated growth factors，CGF)是由Sacco于2006年首次提出并制備出來(lái)的，是最新一代的血液提取物[11]。CGF含有高濃度的生長(zhǎng)因子及纖維蛋白，能改善和增強(qiáng)組織再生愈合能力，是組織再生領(lǐng)域中的新技術(shù)。

自從2006年人們發(fā)現(xiàn)CGF以來(lái)，在外科各學(xué)科領(lǐng)域得到廣泛推廣及應(yīng)用，特別是在口腔頜面外科、整形外科。因其含有高濃度的生長(zhǎng)因子，已廣泛應(yīng)用于臨床慢性創(chuàng)面治療。自體表皮移植皮結(jié)合膚磨削術(shù)治療白癜風(fēng)自1964年首次報(bào)道以后[12]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。通過(guò)電動(dòng)磨削，以特定的轉(zhuǎn)速對(duì)白癜風(fēng)病損區(qū)磨削，形成新的創(chuàng)面，利用皮膚分離儀于分離表皮，并移植于病損區(qū)創(chuàng)面。與傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥對(duì)比，CGF聯(lián)合自體表皮移植優(yōu)勢(shì)在于：①CGF是自體的，來(lái)源明確且充足，可反復(fù)多次提取，自根源上避免了外源引起的免疫排斥以及傳染疾病的可能。②CGF的制備操作簡(jiǎn)便、用時(shí)短暫，方法更為成熟，凝膠膜質(zhì)量有保證。③CGF含有多種高濃度的生長(zhǎng)因子，為損傷的組織提供新生細(xì)胞，提高其新陳代謝，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。④CGF是經(jīng)特定程序離心后形成的凝膠壓制成膜，覆蓋創(chuàng)面，不僅可防止組織缺損外露，還可使血小板在局部長(zhǎng)時(shí)間存留并持續(xù)分泌生長(zhǎng)因子，保持生長(zhǎng)因子的高濃度。⑤CGF的制備只需抽取患者靜脈取血即可，對(duì)患者創(chuàng)傷較小、疼痛減輕。而且成本低，也大大降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用[13]。⑥自體表皮移植供皮區(qū)廣泛，可反復(fù)提取，繼發(fā)創(chuàng)面愈合快，不遺留瘢痕。

總之，CGF聯(lián)合自體表皮移植應(yīng)用于難愈性創(chuàng)面的修復(fù)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，最主要的是患者痛苦小、花費(fèi)少，接受程度高，在縮短病程的同時(shí)，也提高了患者的生活質(zhì)量。臨床治療效果顯著，遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療，值得臨床上推廣應(yīng)用。