陳珂，王現(xiàn)青，宋衛(wèi)峰，臧小彪，馬繼芳，高傳玉

心房顫動（房顫）是臨床常見的快速型心律失常，房顫相關(guān)腦卒中患病風(fēng)險增加5倍，心力衰竭的風(fēng)險會增至3倍，給患者帶來巨大的心理壓力[1]，頻繁發(fā)作的心動過速嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前房顫的主要治療手段是抗心律失常藥物及導(dǎo)管消融。既往文獻(xiàn)報道顯示，陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后竇性心律維持率明顯高于藥物治療，術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量顯著提高[2,3]。為了解導(dǎo)管消融和抗心律失常藥物對陣發(fā)性房顫遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響，本文隨訪觀察了陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融后生活質(zhì)量和抑郁、焦慮狀態(tài)的遠(yuǎn)期變化，并與抗心律失常藥物治療進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2018年6月于河南省人民人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的30例接受導(dǎo)管消融和30例選擇抗心律失常藥物治療的陣發(fā)性房顫患者為研究對象。其中男性43例，女性17例，平均年齡（56.78±6.54）歲。陣發(fā)性房顫定義為7 d內(nèi)可自行轉(zhuǎn)復(fù)的房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡＜18歲；存在抗凝藥物禁忌；之前接受過房顫的非藥物治療；紐約心功能分級（NYHA）≥3級；既往6個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、短暫腦缺血發(fā)作/腦卒中；既往6個月內(nèi)接受心臟手術(shù)；腫瘤；安裝埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及患者家屬均知情同意。

1.2 方法采用調(diào)查表形式，對患者年齡、性別、既往史、心臟超聲等臨床資料進(jìn)行記錄。使用健康調(diào)查量表（F-36）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）分別對患者進(jìn)行評價。SF-36量表評價生活質(zhì)量的8 個維度，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康。每個維度的標(biāo)準(zhǔn)分均為0～100分。軀體健康總評分（PCS）及精神健康總評分（MCS）分別根據(jù)以上 8個維度得分通過計算得出，用以評價軀體和精神健康，分值越高表明相應(yīng)的健康狀態(tài)越好。本研究中使用的SF-36中文版已經(jīng)在中國人群中建立了良好的信度和有效性。中國一般人群PCS值和MCA值均大于50，低于50認(rèn)為生活質(zhì)量降低[4]。SAS量表和SDS量表是分別用于評價抑郁和焦慮癥狀的自評量表，每個量表包含20個問題，每位受評者需要根據(jù)自己最近一周的精神狀態(tài)對所有問題進(jìn)行選擇，每個問題有4個選項(xiàng)，兩個量表的總分均在20～80分之間，然后將總分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分值越高，表明抑郁或焦慮程度越高。SAS值或SDS值≥50，認(rèn)為存在抑郁或焦慮癥狀。SAS量表和SDS量表的中文版已得到廣泛驗(yàn)證[5,6]。

導(dǎo)管消融前所有抗心律失常藥物停用至少5個半衰期，經(jīng)食道超聲排除左心房血栓后皮下靜脈注射低分子肝素直到手術(shù)當(dāng)天。術(shù)中所有患者均在CARTO三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下雙側(cè)肺靜脈前庭消融。消融終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈電隔離。所有患者術(shù)后需要服用抗心律失常藥2個月，服用華法林或華法林抗凝至少3個月。

所有選擇抗心律失常藥物治療的患者在整個隨訪期間均采用藥物節(jié)律控制策略。常用抗心律失常藥物為普羅帕酮、索他洛爾和胺碘酮。如隨訪期間發(fā)生房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重，則考慮靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物或直接電復(fù)律后，繼續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥以維持竇性心律。對于卒中高?；颊咝栝L期服用華法林或新型抗凝藥抗凝。

1.3 觀察指標(biāo)對入組患者進(jìn)行隨訪，記錄患者18個月內(nèi)的SF-36量表PCS值和MCS值、SAS量表中SAS值和SDS量表中SDS值的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以率（%）表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料的方差分析用以比較兩組PCS值、MCS值、SAS值及SDS值隨時間變化的組間差異，單因素線性回歸用以分析基線臨床特征、基線生活質(zhì)量和精神狀態(tài)特征、房顫復(fù)發(fā)、華法林應(yīng)用等因素與PCS值、MCS值、SAS值及SDS值變化的相關(guān)關(guān)系，單因素線性回歸分析中P＜0.05的變量納入多因素回歸分析計算與PCS值、MCS值、SAS值及SDS值變化相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料導(dǎo)管消融組與藥物治療組患者在性別、年齡、房顫病史、左心房直徑等基線臨床特征方面均無顯著差異（P＞0.05）（表1）。導(dǎo)管消融組和藥物治療組間生活質(zhì)量評分PCS值和MCS值、焦慮狀態(tài)評分SAS值、抑郁狀態(tài)評分SDS值均無顯著差異（P＞0.05）。導(dǎo)管消融組與藥物治療組患者的PCS評分和MCS評分均低于一般人群正常水平（P＜0.05）。兩組間焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)的患者比例無顯著差異（P＞0.05）（表2）。導(dǎo)管消融組和藥物治療組患者中分別有9例（30%）和10例（33.33%）同時存在焦慮和抑郁。

表1 兩組患者的基線臨床資料比較

表2 兩組患者的基線生活質(zhì)量及精神狀態(tài)資料比較

2.2 房顫治療情況導(dǎo)管消融組即可手術(shù)成功率為100%，出院時所有患者均為竇性心律，均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。藥物治療組患者中18例服用胺碘酮，8例服用普羅帕酮，4例服用索他洛爾。隨訪結(jié)束時，消融組中有73.33%的患者維持竇性心律，顯著高于藥物治療組的23.33%，P＜0.05。整個研究期間導(dǎo)管消融組患者均未發(fā)生血栓栓塞事件，而藥物治療組中有2例發(fā)生短暫腦缺血發(fā)作或腦卒中。

2.3 隨訪期間生活質(zhì)量和抑郁、焦慮狀態(tài)變化的對比隨訪至18個月時，導(dǎo)管消融組PCS值增幅為10.85±8.08，藥物治療組增幅為0.39±11.44，導(dǎo)管消融組PCS值增幅顯著高于藥物治療組（P＜0.01）。導(dǎo)管消融組MCS值增幅顯著高于藥物治療組[（12.25±10.73）vs.（0.97±13.09），P＜0.01]。導(dǎo)管消融組SAS值、SDS值降幅分別為（7.90±12.95）、（9.37±14.59），與基線相比均顯著下降（P＜0.05），而藥物治療組SAS值、SDS值與基線相比變化不大（P＞0.05）。導(dǎo)管消融組SDS值和SAS值降低幅度均顯著高于藥物治療組（P＜0.05）（圖1）。導(dǎo)管消融組中5例（16.67%）抑郁狀態(tài)消失，4例（13.33%）焦慮狀態(tài)消失，而藥物治療組患者抑郁和焦慮狀態(tài)均未消失。

圖1 兩組患者治療后PCS值、MCS值、SAS值和SDS值的變化

2.4 生活質(zhì)量、抑郁、焦慮狀態(tài)變化的預(yù)測因素隨訪時間兩組中未復(fù)發(fā)房顫者PCS值[（13.25±7.02）vs.（-1.06±9.74），P＜0.01]和MCS值[（14.06±10.02）vs.（0.11±12.19），P＜0.01]增幅顯著高于復(fù)發(fā)患者，而SAS值[（-8.96±11.92）vs.（2.34±9.24），P＜0.01）]和SDS值[（-8.61±10.04 ）vs.（-1.06±9.53），P＜0.01]降幅均顯著高于復(fù)發(fā)患者。導(dǎo)管消融組中5例（16.67%）長期服用抗凝藥，藥物治療組中有16例（53.33%）。未服用抗凝藥者PCS 值[（12.52±10.96）vs. （1.33±11.17），P＜0.01]和MCS值[（13.24±10.67）vs.（2.49±12.97），P＜0.01]增幅顯著高于未用藥者，而SAS值[（-10.31vs.1.65），P＜0.01]和SDS值[（-9.39vs. -1.59），P＜0.01]降幅顯著高于未用藥者。多因素回歸分析結(jié)果表明，導(dǎo)管消融、未復(fù)發(fā)房顫及未服用抗凝藥是PCS值和MCS值增加（P＜0.01）、SAS值和SDS值降低（P＜0.01）的主要預(yù)測因素。

3 討論

生活質(zhì)量和焦慮、抑郁等精神狀態(tài)的研究在心力衰竭和冠心病患者中已廣泛開展。涉及房顫人群的心理健康研究則剛起步，導(dǎo)管消融的出現(xiàn)極大影響了傳統(tǒng)抗心律失常以藥物為主的治療模式，也為患者生活質(zhì)量的改善帶來了新希望。本研究中兩組患者基線生活質(zhì)量PCS評分和MCS評分均低于正常人群水平，多數(shù)患者同時存在焦慮與抑郁，與既往文獻(xiàn)報道近似[7]。長期癥狀困擾使運(yùn)動耐力減低、精神狀態(tài)差，同時房顫具有導(dǎo)致腦卒中和心力衰竭的潛在風(fēng)險，為患者帶來了巨大精神壓力，易發(fā)生焦慮抑郁。

本研究顯示陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量較術(shù)前顯著提高，至術(shù)后12月時就已達(dá)到一般人群的正常水平，焦慮和抑郁狀態(tài)也持續(xù)改善，與Purerfellner等[8]研究結(jié)果一致。但藥物治療組內(nèi)并未出現(xiàn)類似獲益，表明導(dǎo)管消融在患者生活質(zhì)量提高，焦慮抑郁狀態(tài)改善的獲益優(yōu)于抗心律失常藥物治療。

多因素回歸分析結(jié)果表明，導(dǎo)管消融、未復(fù)發(fā)房顫及未服用抗凝藥是陣發(fā)性房顫患者生活質(zhì)量提高和改善焦慮、抑郁狀態(tài)的主要預(yù)測因素。與抗心律失常藥物治療相比，導(dǎo)管消融的優(yōu)勢來自方面。①導(dǎo)管消融能更有效的減少房顫復(fù)發(fā)，治療前反復(fù)發(fā)作的心動過速癥狀消失，患者的精神健康和心理障礙得到更好的改善；②消融成功后，患者能夠參加更多的日常體力活動，重新獲得積極的精神狀態(tài)；③消融成功后可停用抗心律失常藥物，避免長期服藥的副作用[9]。消除了患者對出血風(fēng)險的擔(dān)心，促進(jìn)了焦慮、抑郁的改善。

綜上所述，導(dǎo)管消融較抗心律失常藥物治療能夠更好地改善陣發(fā)性患者的生活質(zhì)量，減少抑郁、焦慮狀態(tài)。由于本研究并非隨機(jī)對照研究，結(jié)論有待更多研究的考察與證實(shí)。