蘆波，符德玉，韓亞楠，周訓(xùn)杰，龍敏，桂明泰，姚磊，李建華，舒婷，董振華

我國成人超重和肥胖率已達(dá)42.6%[1]，肥胖人數(shù)高居全球第一[2]，與此同時(shí)，高血壓的流行程度也與日俱增[3]，患病率增至29.6%，患者已達(dá)3億[4]，二者共存顯著增加了心肌肥厚的發(fā)病率及嚴(yán)重程度，隨之而來中風(fēng)、心力衰竭（心衰）及猝死率進(jìn)一步攀升[5]?；诖?，本研究通過回顧性分析227例肥胖高血壓患者的臨床資料，采用多因素分析確定其左室肥厚的相關(guān)影響因素和程度，為臨床制定科學(xué)的預(yù)防措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象調(diào)查2015年5月～2016年2月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科門診及住院的227例中心性肥胖合并高血壓病患者，年齡為18～80歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010修訂版）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），診斷為高血壓。SBP≥140 mmHg和DBP≤90 mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用降壓藥物，無論血壓水平亦應(yīng)該診斷為高血壓，分級見表1。

表1 高血壓分級（mmHg）

1.2.2 中心性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《2007中國成人血脂異常防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，腰圍：男性＞90 cm，女性＞85 cm，診斷為中心性肥胖。

1.2.3 左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)左室肥厚定義為左心室心肌重量指數(shù)（LVMI）[8]：男≥51 g/m2.7，女≥47 g/m2.7。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①門診或住院的原發(fā)性高血壓患者；②年齡為18～80歲；③腰圍：男性＞90 cm，女性＞85 cm；④在了解本研究內(nèi)容的情況下，能清楚回答問題，自愿參加。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①不能配合完成臨床資料采集者。②確診為繼發(fā)性高血壓，如腎實(shí)質(zhì)性高血壓，腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、主動(dòng)脈狹窄等及服用麻黃堿等藥物引起的高血壓。③確診為繼發(fā)性肥胖者，如庫欣綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合癥、下丘腦性肥胖等，服用藥物（如糖皮質(zhì)激素等）引起的肥胖。④合并有心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重原發(fā)疾病。⑤＜18歲或＞80歲的患者，妊娠或哺乳期婦女。

1.3.3 排除標(biāo)準(zhǔn)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例及調(diào)查問卷空缺內(nèi)容＞20%的病例。

1.4 研究方法本研究采用橫斷面調(diào)查性研究方法。根據(jù)LVMI（男≥51 g/m2.7，女≥47 g/m2.7），分為左室肥厚組（LVH組）和非左室肥厚組（no-LVH組）進(jìn)行研究，探析LVH的相關(guān)因素。

1.5 相關(guān)指標(biāo)測定方法①采集晨起空腹肘靜脈血約10 ml和清晨第一次尿液10 ml，送岳陽醫(yī)院生化實(shí)驗(yàn)室和中心實(shí)驗(yàn)室檢測相關(guān)指標(biāo)。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用免疫透射比濁法。尿酸采用酶法測定；尿微量白蛋白（MA）用免疫比濁法測定。腦鈉肽（BNP）采用熒光免疫法定量測定。同型半胱氨酸（Hcy）采用酶法測定。②腰臀比（WHtR）=腰圍（cm）/臀圍（cm）。③應(yīng)用美國GE ViVid-7型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5 MHz，由專人測量心臟室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD），以上各測值均顯示3個(gè)以上心動(dòng)周期，取3～5次的平均值。LVMI計(jì)算[9]采用Devereux的心室重量校正公式：左心室心肌重量（LVM）=0.80×1.04[（IVST+LVEDD+PWT）3-LVEDD3]+0.60，LVMI=LVM/身高2.7。

1.6 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、方差齊時(shí)，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料用中位數(shù)（M）、最小值（min）和最大值（max）描述，組間采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比和率表示，組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件二元Logistic逐步回歸分析（α入=0.10，α出=0.15），計(jì)算OR及其95%CI。

2 結(jié)果

2.1 兩組人群性別構(gòu)成比較本研究所納入患者伴LVH者共70例（30.8%），no-LVH者共157例（69.2%）；兩組性別構(gòu)成比有明顯差異（χ2=7.112，P=0.008），LVH組女性比例58.6%，高于no-LVH組的39.5%；提示本研究中LVH患病率為30.8%，且女性患者的LVH患病率更高（表2）。

表2 兩組患者性別構(gòu)成比比較[n（%）]

2.2 兩組基本資料比較結(jié)果顯示，LVH組血壓分級高于no-LVH組（Z=-2.786，P=0.005），而LVH組教育程度低于no-LVH組（Z=-2.729，P=0.006），LVH組以小學(xué)及以下教育水平最多，占42.9%，而no-LVH組以初中水平最多，占30.6%。提示血壓等級的升高可能是促進(jìn)LVH出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，而教育水平，甚至健康教育的提升可能有助于預(yù)防LVH發(fā)生（表3）。

2.3 兩組人群形體學(xué)指標(biāo)比較結(jié)果顯示，兩組間腰圍比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LVH組較no-LVH組WHtR顯著升高（Z=-2.161，P=0.031）。提示W(wǎng)HtR升高可能是LVH的預(yù)測因素之一（表4）。

表3 兩組人群基本資料比較[n（%）]

表4 兩組形體學(xué)指標(biāo)比較[M（n，max）]

2.4 兩組人群腎臟損傷指標(biāo)、hs-CRP，BNP，Hcy比較結(jié)果顯示，LVH組尿MA（Z=-3.596，P＜0.001）、hs-CRP（Z=-2.669，P=0.008）和BNP（Z=-2.834，P=0.005）水平高于no-LVH組；兩組間Hcy水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表5 兩組腎臟損傷指標(biāo)、hs-CRP，BNP，Hcy比較[M（n，max）]

LVH組尿酸水平高于no-LVH組（t=2.166，P=0.031）。尿MA、尿酸、hs-CRP和BNP可能是促進(jìn)LVH發(fā)生的危險(xiǎn)因素，還不能認(rèn)為Hcy是LVH的危險(xiǎn)因素之一（表6）。

2.5 左室肥厚的非條件Logistic回歸分析將LVH與否作為應(yīng)變量，將以上比較有差異的指標(biāo)（年齡、性別、高尿酸血證、尿MA、BNP、hs-CRP、血壓分級、教育程度、腰臀比）作為自變量，用Logistic逐步回歸（forward：LR）進(jìn)行變量篩選，各變量賦值情況（表7）。

回歸方程為：

根據(jù)非條件Logistic回歸分析結(jié)果，尿MA升高，發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)增加3.429倍（OR=3.429，95%CI：1.812～6.488）；高尿酸血證者發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)增加2.109倍（OR=2.109，95%CI：1.037～4.294）；女性發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)較男性增加1.973倍（OR=1.973，95%CI：1.053～3.679）；WHtR每增加一個(gè)等級，發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)增加1.466倍（OR=1.466，95%CI：1.100～1.954）；hsCRP升高一個(gè)等級，發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)就增加1.351倍（OR=1.351，95%CI：1.054～1.733）；教育程度每升高一個(gè)等級，發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)降低0.665倍（OR=0.665，95%CI：0.485～0.910）。（表8）。

綜上顯示，尿MA升高、高尿酸血證、女性、WHtR和hs-CRP升高可能是中心性肥胖合并高血壓LVH的危險(xiǎn)因素，而教育程度升高可能是保護(hù)因素。

3 討論

LVH是高血壓常見的靶器官損害，但高血壓只占LVH病因的25%，肥胖也是引起LVH的重要因素，二者并存時(shí)風(fēng)險(xiǎn)疊加，本研究中LVH的發(fā)生率更是高達(dá)30.84%。顯著高于非肥胖組患者的10.6%[10]，進(jìn)一步可以導(dǎo)致心衰、心肌缺血或心律失常等心血管不良事件，增加CVD的發(fā)病率和死亡率。因此，分析LVH的影響因素有重要意義。

有報(bào)道提出，0.5可以作為腰臀比（WHtR）代謝風(fēng)險(xiǎn)的切點(diǎn)，WHtR不僅與血壓水平有關(guān)，還與血脂和IR有密切聯(lián)系[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)，相對于腰圍、肥胖程度等形體學(xué)指標(biāo)，WHtR與LVH關(guān)系更密切（P＜0.05），且WHtR每升高0.05，LVH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.466倍（OR=1.466，95%CI：1.100～1.954），結(jié)合WHtR值能更有效的評估肥胖合并高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和LVH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

尿MA是公認(rèn)的早期腎損傷的標(biāo)志物，它可以反應(yīng)微血管的廣泛損傷、炎癥狀態(tài)和內(nèi)皮功能紊亂。大樣本流調(diào)顯示[12]，中重度高血壓患者控制了的吸煙、糖尿病等因素后，LVH與微型或大量白蛋白尿有關(guān)，可使難治性高血壓患者LVH的患病率增加46%[13]。本研究中，尿MA升高是LVH的危險(xiǎn)因素（OR=3.429，95%CI：1.812～6.488），在眾多危險(xiǎn)因素中對LVH影響最大，與之前學(xué)者的研究結(jié)果一致。任軍梅等[14]認(rèn)為高血壓患者早期腎損傷與左室重構(gòu)的關(guān)聯(lián)性主要源于RAAS相關(guān)因子對心腎的雙向損害作用。降低尿MA對打破高血壓靶器官損害間的惡性循環(huán)有重要意義，微量白蛋白尿若不能有效改善，則LVH也很難逆轉(zhuǎn)，且該影響?yīng)毩⒂谘獕旱母淖僛15]。

表6 兩組人群尿酸比較（±s）

表6 兩組人群尿酸比較（±s）

分組 調(diào)查人數(shù) 尿酸（μmol/L） t值 P值LVH組 70 346.97±92.09 2.166 0.031 no-LVH組 157 320.67±80.92

表7 非條件二元Logistic回歸自變量和應(yīng)變量賦值表

表8 Logistic回歸分析結(jié)果

高尿酸與高血壓的發(fā)生關(guān)系密切，青少年高血壓患者[16]尿酸每升高1 mg/dl，LVMI則增加2.5 g/m2.7，同時(shí)肥胖相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。本研究發(fā)現(xiàn)，LVH組較no-LVH組尿酸水平顯著增高（P＜0.05）；經(jīng)Logistic回歸分析，尿酸是中心性肥胖合并高血壓患者LVH的重要危險(xiǎn)因素，高尿酸血癥患者LVH患病風(fēng)險(xiǎn)增加2.109倍（OR=2.109，95%CI：1.037～4.294）。因此，有效管理中心性肥胖合并高血壓患者的尿酸水平，對于預(yù)防LVH及相關(guān)CVD的發(fā)生有重要意義。

hs-CRP不僅在中心性肥胖和高血壓的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要的角色，且隨著血清hs-CRP濃度的增加，高血壓靶器官損害（頸動(dòng)脈粥樣硬化、LVH及尿MA等）的發(fā)生率也相應(yīng)升高[17]，且靶器官損傷數(shù)目越多，hs-CRP水平越高[18,19]，而就單個(gè)靶器官損害而言，合并LVH者h(yuǎn)s-CRP水平最高。本研究發(fā)現(xiàn)，與非LVH組比較，中心性肥胖合并高血壓LVH組患者血漿hs-CRP含量明顯升高（P＜0.05），經(jīng)非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，hs-CRP是肥胖合并高血壓LVH的危險(xiǎn)因素（OR=1.351，95%CI：1.054～1.733），hs-CRP水平或可作為臨床上早期診斷LVH的指標(biāo)[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，LVH組女性的比例顯著高于no-LVH組（58.6%vs. 39.5%）（P＜0.05），女性發(fā)生LVH的風(fēng)險(xiǎn)較男性增加1.973倍（OR=1.973，95%CI：1.053～3.679）。既往基于未治療的高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，女性與LVH的患病率和心臟構(gòu)型紊亂強(qiáng)烈相關(guān)[21]。巴基斯坦學(xué)者也報(bào)道，在調(diào)整了其他危險(xiǎn)因素后，女性發(fā)生LVH的機(jī)率是男性的11.35倍[22]。本研究所納入的女性患者，年齡最小為47歲，最大為80歲，主要為絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，女性與LVH的相關(guān)性可能與雌激素對血壓、IR和RAAS等的影響有關(guān)。

本次研究所納入的患者以年齡65歲以上最多，占44.5%，且59%患者具有3級高血壓，但教育程度在小學(xué)及以下者卻高達(dá)30.4%，提示三級醫(yī)院心內(nèi)科就診的中心性肥胖合并高血壓患者以中老年人居多，整體血壓分級和血壓心血管風(fēng)險(xiǎn)較高，但教育程度有限。進(jìn)而發(fā)現(xiàn)，LVH組教育程度顯著低于no-LVH組（P＜0.05），LVH組以小學(xué)及以下教育水平為主（13.20%），而no-LVH組則以初中水平為主（21.10%），教育程度提高一個(gè)等級，LVH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低66.5%（OR=0.665，95%CI：0.485～0.910）。隨著中國老齡化社會(huì)的飛速進(jìn)展，應(yīng)特別注意老年人患者的健康教育管理，提高高血壓的知曉率和治療率，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為：①重視系統(tǒng)性炎癥（hs-CRP為代表）、早期腎功能損傷（尿MA為代表）、尿酸、WHtR和性別（女性）等因素的管理可能有助于預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)LVH的病理過程；②提高患者的教育水平，推廣肥胖合并高血壓防治的相關(guān)知識(shí)，可能對減緩LVH的進(jìn)展有所幫助。