田秋實(shí)

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

NERD是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的一種臨床亞型，區(qū)別于反流性食管炎（reflux esophagitis,RE），后者白光內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管下段齒狀線周?chē)鷹l索狀糜爛及充血水腫，而NERD白光下可見(jiàn)光滑、齒狀線清晰的表現(xiàn)。GERD的主要表現(xiàn)為燒心、反酸，但NERD與功能性燒心很難鑒別，治療反饋不及RE對(duì)質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitor,PPI）顯著。同時(shí)，臨床觀察NERD常合并抑郁、焦慮狀態(tài)，提示NERD有自身特異性的機(jī)制。本研究擬對(duì)NERD患者行焦慮評(píng)價(jià)，采用中藥疏肝寧神和胃降逆法治療，評(píng)價(jià)其療效。

1 方 法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年蒙特利爾胃食管反流病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②存在如燒心、反流典型癥狀，并且反流性疾病問(wèn)卷(reflux diagnostic questionnaire,RDQ)評(píng)分＞12分；③白光內(nèi)鏡檢查食管下段粘膜光滑，未見(jiàn)糜爛、潰瘍、充血水腫，及內(nèi)鏡下未觀察到食管、胃、十二指腸球部及降部上段病變，幽門(mén)螺桿菌（-）者；④同意并簽署知情同意書(shū)。⑤同時(shí)納入無(wú)燒心、反酸、腹部不適的健康授試者。

1.2 觀察方法

檢查當(dāng)日空腹，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)符合NERD的患者及健康授試者行ME觀察其食管下段鱗狀上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管形態(tài)。觀察食管下段齒狀線上方2-4cm處留圖。若胃內(nèi)合并消化性潰瘍、糜爛性胃炎等其他疾病表現(xiàn)的受試者，脫落，不納入研究。

采用奧林巴斯電子胃鏡GIF-H260Z。采用井上晴洋分類:Ⅰ型，正常鱗狀上皮黏膜：形態(tài)規(guī)則；Ⅱ型，多為炎癥性改變或非腫瘤組織：出現(xiàn)擴(kuò)張和(或)延長(zhǎng)表現(xiàn)；Ⅲ型，多為低級(jí)別：血管形態(tài)有輕微改變；Ⅳ型，高級(jí)別或者低級(jí)別:排列混亂、分布密集、環(huán)形增粗；V型：提示惡性腫瘤，與本研究相關(guān)性不大。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS19.0經(jīng)行統(tǒng)計(jì)，取P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入NERD 患者28 例，其中男性15 例，女性13例；健康受試10例，其中男性6例，女性4例。兩組的性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組的RDQ積分分別為（15.57±3.28）分、（3.00±2.00）分，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.1 IPCL的形態(tài)分類

NERD患者IPCL-I型 2例，IPCL-II型 26例，健康受試者IPCL-I型 9例，IPCL-II型1例，可見(jiàn)NERD患者以IPCL-II型為主，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)

表1 NERD患者與健康受試者內(nèi)鏡下IPCL分類

圖1

圖2

3 討論

NERD有典型的反酸、燒心的癥狀，臨床治療中對(duì)PPI反饋不佳，常合并焦慮、抑郁狀態(tài)。我們前期研究發(fā)現(xiàn)食管存在高敏性[1]。目前診斷NERD的主要依據(jù)是臨床癥狀、RDQ量表、PH監(jiān)測(cè)，后者為侵入性，操作復(fù)雜，不利于臨床實(shí)踐。

白光內(nèi)鏡下缺乏特異性的形態(tài)改變，NERD在白光普通內(nèi)鏡下雖未見(jiàn)到食管粘膜糜爛，但研究提示食管粘膜超微結(jié)構(gòu)存在改變,如鱗狀細(xì)胞間隙的增寬，炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)等。高分辨放大內(nèi)鏡和組織檢查發(fā)現(xiàn)，NERD患者存在食管黏膜的微小變化，包括黏膜白斑、乳頭肌延長(zhǎng)、上皮基地細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（嗜中性細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞）、糖原顆粒減少，上皮基地細(xì)胞增生、乳頭肌延長(zhǎng)被認(rèn)為是反流相關(guān)的食管損傷。隨著放大內(nèi)鏡的開(kāi)展及日本早期食管癌的診斷理念的不斷引入，利用放大內(nèi)鏡尋找NERD的診斷新方法的研究越來(lái)越多。孫旭彤[2]利用藍(lán)激光內(nèi)鏡可觀察到食管粘膜IPCL呈擴(kuò)張和（或）延長(zhǎng)的II型改變，經(jīng)治療后IPCL的形態(tài)絕大多數(shù)可恢復(fù)正常。吳建維等[3]發(fā)現(xiàn)放大內(nèi)鏡NBI模式下健康對(duì)照組食管IPCL呈茶色規(guī)律的小螺旋狀、卷發(fā)狀，NERD組絕大部分及所有反流性食管炎組的IPCL形態(tài)為II型，并且排列規(guī)律，與健康組有顯著差異。關(guān)婧等[4]通過(guò)放大內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)NERD相關(guān)的胃鏡圖像特點(diǎn)為：細(xì)直型和螺旋狀的血管、短棒型小凹、平坦型粘膜、圓滑型粘和寬齒狀線、白色顆粒樣增生的粘膜。湯紅玲等[5]也發(fā)現(xiàn)NERD患者IPCL呈茶色改變，伴有卷發(fā)狀、小螺旋狀。

IPCL的理論初起為井上晴洋分類，分為五大分型，八小分型，還有有馬分型和后續(xù)簡(jiǎn)化的、常用于臨床的的A/B分型，A/B分型對(duì)于早癌的診斷易于操作。本文利用IPCL分型觀察得出大部分NERD患者屬于type-II型，IPCL出現(xiàn)擴(kuò)張和(或)延長(zhǎng)表現(xiàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI下IPCL對(duì)于判斷NERD的可行性，需要進(jìn)一步大量本的研究，制定符合NERD 實(shí)際的診斷標(biāo)準(zhǔn)。