龐雪蕊，趙玲琍，楊小迪

(1.蚌埠醫(yī)學院全科醫(yī)學系,安徽 蚌埠 233030;2.蚌埠醫(yī)學院教務(wù)處綜合科,安徽 蚌埠 233030;3.蚌埠醫(yī)學院病原生物學教研室,安徽省感染與免疫重點實驗室,安徽 蚌埠 233030)

全科醫(yī)學是面向個人、家庭、社區(qū)，整合臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復醫(yī)學、倫理學等多學科形成的二級學科體系，為居民提供正確、滿意和長期連續(xù)性負責式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是全科醫(yī)師的職責。為全面優(yōu)化我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，須在本科教育階段培養(yǎng)學生系統(tǒng)的全科醫(yī)學理論知識和批判性思維能力。講授式教學法(lecture-based learning，LBL)如今難以塑造學生的高層次能力[1]，現(xiàn)國內(nèi)外醫(yī)學教育中流行以小組為學習單位的以問題為導向的教學法(problem-based learning，PBL)和以團隊為導向的教學法(team-based learning，TBL)[2-3]。PBL是以小組為單位跨學科應(yīng)用醫(yī)學知識解答臨床實際案例的教學法，但對學生醫(yī)學知識掌握要求較高；TBL則是教師按學生特點分組，通過學生個人思考加組內(nèi)協(xié)作討論式學習，培養(yǎng)學生積極探索、去偽存真的批判性思維能力[4-5]。鑒于本研究中教學對象為低年級學生，全科醫(yī)學概論為必修課，單一的PBL或TBL難以達成預(yù)期教學目的，我們結(jié)合兩者優(yōu)勢聯(lián)合教學，探討教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫(yī)學院2016級和2017級臨床醫(yī)學專業(yè)定向班農(nóng)村免費醫(yī)學定向生為研究對象，2016級60名學生為對照組，其中男27名，女33名；平均年齡(20.68±1.02)歲；平時成績(81.62±3.76)分。2017級60名學生為實驗組，其中男33名，女27名；平均年齡(19.87±1.29)歲，平時成績(82.53±3.57)分。2組學生性別、年齡、平時成績等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教材和教師選擇

本研究選取教材為第五版《全科醫(yī)學概論》，LBL和PBL+TBL涵蓋教學大綱要求掌握的知識點，每章節(jié)內(nèi)容的授課教師相同，授課教師均為教學經(jīng)驗豐富，能夠熟練應(yīng)用PBL、TBL、LBL等多種教學方法的優(yōu)秀教師。

1.2.2 教學法設(shè)計

1.2.2.1 對照組

教師沿用教師講-學生聽的傳統(tǒng)LBL，借助PPT、板書、教學視頻等多種手段，按教學大綱要求為學生傳授知識點，布置課后思考作業(yè)供學生思考。

1.2.2.2 實驗組

①學生分組：教師綜合分析2017級60名學生特點，依據(jù)性別、成績、實踐操作能力、活躍度等分為10組，每組6人；②教學案例和試題編撰發(fā)放：教師帶領(lǐng)學生進入社區(qū)和基層醫(yī)院進行輪轉(zhuǎn)見習后，根據(jù)教學大綱中要求掌握的知識點，選擇難易適中的教學案例，編撰多項選擇題和批判性思維訓練測試題，教學案例和題目能夠反映全科醫(yī)學教學目的和發(fā)展方向，并且學生難以在網(wǎng)絡(luò)搜索得到答案；制定后提前1～2周發(fā)放本次課的教學案例供學生預(yù)習，督促學生課前查閱資料[6]；③課上個人測試：每次課教學開始前15 min，教師發(fā)放試題進行測試，題型為多項選擇題，記錄每位學生的回答情況；④課上小組測試：個人測試后，進行時長15 min的小組測試，題目與個人測試相同，經(jīng)過小組協(xié)作分析討論后得出答案，每次課隨機選擇代表發(fā)言并記錄小組回答情況，盡量使每位學生有機會發(fā)言；⑤教師精講：教師對學生在個人測試和小組測試中的薄弱知識點分析講解，表揚學生取得的成績并鼓勵完成下一步驟的學習；⑥批判性思維訓練測試：教師發(fā)放批判性思維訓練測試題供學生作答，包括1道臨床案例推理題和若干相關(guān)問題，該測試時長45 min，前20 min供學生思考共同討論，后25 min供學生回答問題。題目設(shè)置標準難易適中，貼近學生在今后社區(qū)工作中遇到的實際病例，以鍛煉疾病診治的多學科交叉思維作為主線，目的在于啟發(fā)學生批判性思維[5,7]。此過程中小組成員相互協(xié)作后解釋、表達、分析、綜合判斷和運用，最后對一系列問題進行回答和做出富含邏輯性的解釋，教師給予適當點撥講解。

1.2.3 教學效果評價

1.2.3.1 學生考試成績比較

課程結(jié)束后對2組學生閉卷考核，試卷相同，考核內(nèi)容包括兩方面：一方面為客觀題，題型有選擇、填空、概念、判斷題等客觀題，分值50分；另一方面為臨床分析、實踐應(yīng)用等的主觀題，分值50分，總分100分。

1.2.3.2 學生批判性思維訓練測試標準

采用中文版批判性思維能力測量表(critical thinking disposition inventory Chinese version,CTDI-CV)[8]，包含7個因素：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維自信心、求知欲、認知成熟度。每個因素測量項目為10項，共70項，正性項目分值為1～6分，負性項目分值為6～1分，總分70～420分，分值越高代表批判性思維能力越強，計算2組學生各因素得分和總分后分析比較。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 考試成績比較

實驗組學生客觀題成績、主觀題成績和總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 考試成績比較分)

2.2 批判性思維訓練測試結(jié)果比較

實驗組學生批判性思維能力各因素得分和總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 批判性思維訓練測試結(jié)果比較(分，

3 討 論

全科醫(yī)療可完善和補充?？漆t(yī)療中的不足和欠缺，直接接觸個人、家庭、社區(qū)，為可能發(fā)生疾病的早期診治、預(yù)后和重癥疾病的出院后治療提供醫(yī)療服務(wù)?；谌漆t(yī)療特點，要求培養(yǎng)出的學生具備多項綜合能力，包括獨立和相互協(xié)作式診療能力，三級醫(yī)院上下聯(lián)動工作能力和信息化處理日常事務(wù)等。我國城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)師缺口達10萬人[9]，培養(yǎng)高水平的全科醫(yī)師將有效緩解我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

國內(nèi)外醫(yī)學院校成功將PBL、TBL應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學等[10]多門學科教學中，梁子聰?shù)萚11]將TBL導入病理實驗教學設(shè)計中，有效激發(fā)學生學習熱情和團隊協(xié)作能力；劉隨意等[12]在實習生帶教上運用TBL聯(lián)合PBL后顯著強化了學生的批判性思維能力；趙亞利等[13]在全科醫(yī)學概論課程教學中應(yīng)用LBL+TBL雙軌教學法，扎實學生理論知識的同時課堂氣氛得以活躍。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PBL+TBL，實驗組學生全科醫(yī)學理論知識客觀得分、病例推理分析主觀得分和批判性思維能力測評得分均高于對照組，這與富有邏輯的教學安排和師生有效互動密不可分。首先，課前學生預(yù)習本次課相關(guān)知識，課上教師布置多項選擇題進行測試，學生獨立思考后首次作答和小組頭腦風暴式討論后再次作答，教師針對答題不足之處進行簡短并具啟發(fā)性的講解，此過程不僅鍛煉了學生獨立思考和協(xié)作式討論能力，還反復錘煉了學生基礎(chǔ)理論知識和初步推理分析能力；其次，學生入社區(qū)體驗臨床診療，此舉為批判性思維訓練測試還原真實診療情景，加上前步驟教學中積累的學習經(jīng)驗，學生相互之間充分討論、取長補短、求實分步驟完成學習任務(wù)，經(jīng)過多次梳理臨床診療思路，加上教師適時引導，病例推理分析能力和批判性思維能力得到進一步加強。

綜上，全科醫(yī)學涉及多門學科，橫向和縱向跨度廣，教學難度較高，教學中應(yīng)用PBL+TBL，學生應(yīng)用多學科知識參與案例推理討論可擴展學習寬度，獨立思考和小組討論可增加學習深度，并在潛移默化間鍛煉了學生表達能力、競爭意識和思維活躍度，積極指引學生全面、系統(tǒng)、客觀的全科醫(yī)學課程學習。