郭志青,支學(xué)軍

(1.河北北方學(xué)院研究生院，河北 張家口 075000； 2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河北 張家口 075000)

正常肺淋巴組織多聚集在支氣管及大氣道黏膜下淋巴濾泡及肺間質(zhì)淋巴結(jié)[1]，原發(fā)于這些淋巴組織的惡性腫瘤即為原發(fā)性肺淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma,PPL)，臨床上極為罕見，僅占肺內(nèi)原發(fā)腫瘤的0.5%，淋巴瘤的1.0%[2]。由于發(fā)病率低、臨床病例少見，臨床上易誤診。我院收治確診原發(fā)性肺淋巴瘤1例，現(xiàn)對(duì)其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷手段進(jìn)行分析，以期提高臨床及影像學(xué)醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，降低誤診率。

1 病例介紹

患者女，65歲，主因乏力3個(gè)月，咳嗽、胸憋10余天于2019-08月入河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院。查體：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及吸氣相喘鳴音。輔助檢查：血常規(guī)WBC 5.17×109/L，NEUT 3.85×109/L，RBC 112×1012/L，PLT 279×109/L；腫瘤標(biāo)記物：CYFRA 211 4.15 ng·mL-1，NSE 43.13 ng·mL-1，β-HCG 26.36 mIU·mL-1，CA125 48.92 U·mL-1，CA15-3 76.57 U·mL-1，F(xiàn)ER 421.94 ng·mL-1。肺部CT：右肺下葉有9.63 cm×6.81 cm以高密度為主不均勻混雜軟組織影，內(nèi)含多發(fā)空氣支氣管征(圖1～2)。邊緣不規(guī)則，不伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。CT引導(dǎo)下行右肺病變穿刺活檢，病理顯示：符合非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心外起源(圖3)。免疫組化結(jié)果顯示：Bc1-6(陽性細(xì)胞小于30%)，Bcl-2(+)，CD10(-)，CD20(+)，CD5(+)，CK(-)，Ki-67(index 30%)，LCA(+)，MUM-1(-)。病理診斷：淋巴細(xì)胞浸潤，免疫組化結(jié)果提示大B細(xì)胞淋巴瘤。頭顱核磁掃描：腦內(nèi)少量出血灶。SPECT/CT:全身顯像未見異常。

圖1 多發(fā)支氣管充氣征(箭頭所示)

圖2 多發(fā)支氣管充氣征(箭頭所示)

圖3 細(xì)胞有異型性、淋巴樣細(xì)胞浸潤

2 討 論

根據(jù)2015 WHO肺腫瘤分類將肺淋巴瘤分為6類：結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤/黏膜相關(guān)性淋巴瘤(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue、MALT lymphoma)、原發(fā)性肺彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)、淋巴瘤樣肉芽腫病、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥及Erdheim-Chester病[3]。原發(fā)性肺淋巴瘤(PPL)約占非霍奇金彌漫大B淋巴瘤的10%～25%[4]。PPL在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)上均缺乏特異性。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn)常為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，較大病灶可見壞死、空洞，常伴縱隔淋巴結(jié)腫大、融合改變[5]。本例為單發(fā)巨大腫塊(9.63 cm×6.81 cm)，但未見壞死、空洞，無縱隔淋巴結(jié)腫大。

肺淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣[6]：①結(jié)節(jié)、腫塊型 單發(fā)病灶且邊界模糊，密度較均勻，大于1 cm的灶內(nèi)可見支氣管充氣征，部分灶內(nèi)可見空洞及氣液平，增強(qiáng)掃描呈均勻中度至明顯強(qiáng)化，可見血管造影征，少數(shù)病例可見跨葉征，這種形式最為常見；②肺炎或肺泡型 沿肺段或葉分布的模糊斑片，邊界模糊，密度通常較均勻，內(nèi)可見空氣支氣管征，偶見空洞；增強(qiáng)掃描多呈均勻中度至明顯強(qiáng)化，可跨肺葉生長(zhǎng)(即跨葉征)，較結(jié)節(jié)、腫塊型多見，空氣支氣管征常見，亦可見血管造影征，偶見空泡征、鈣化及空洞；③間質(zhì)型 多為彌散的細(xì)或粗糙網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)，或呈磨玻璃樣變，這種形式最少見；④粟粒型 表現(xiàn)為直徑小于1 cm的多發(fā)小結(jié)節(jié)，邊界粗糙，內(nèi)無支氣管氣像；⑤混合型 肺內(nèi)病變常以結(jié)節(jié)、腫塊型及肺炎、肺泡形式存在。

PPL的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，存在影像學(xué)交叉，可概括為常見特點(diǎn)：空氣支氣管征、血管造影征、跨葉征、磨玻璃結(jié)節(jié)影，通常無肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，加強(qiáng)CT可見中度至明顯均勻強(qiáng)化；也可見空洞、氣液平、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)、多發(fā)小結(jié)節(jié)、鈣化。吳坤乾將PPL的影像學(xué)特點(diǎn)歸納為“四多、四少”：“病灶多、支氣管充氣征多見、磨玻璃多、病灶強(qiáng)化多”、“空洞少、鈣化少、胸腔積液少、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大極少”[7]。其中，空氣支氣管征[8]的形成是淋巴細(xì)胞浸潤肺間質(zhì)增厚并壓迫臨近肺泡所致，此為PPL的特征性表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管充氣征應(yīng)考慮PPL的可能。

PPL的確診依賴于組織病理學(xué)及免疫組化結(jié)果。由于PPL累及支氣管內(nèi)膜少見，且氣管鏡下活檢標(biāo)本常偏小，易出現(xiàn)假陰性，故經(jīng)支氣管鏡下活檢陽性率偏低[9]，除非已有支氣管樹上皮廣泛受累的病例。以往對(duì)PPL的診斷方式主要依賴胸腔鏡、開胸活檢、肺葉切除手術(shù)后活檢，但最近研究發(fā)現(xiàn)CT引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢或支氣管鏡下肺活檢亦可取得合適的標(biāo)本以確診該病[10-11]，亦可通過多種活檢方法、多次活檢提高陽性率。本例PPL為周圍性單發(fā)腫塊，故采用CT引導(dǎo)下肺組織穿刺活檢診斷。目前，對(duì)于表現(xiàn)為實(shí)變的肺部原發(fā)性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，PET-CT是相關(guān)指南推薦的檢查手段，其對(duì)于DLBCL的診斷、臨床分期、治療評(píng)估有較高的靈敏度及特異度[12]，相關(guān)研究者認(rèn)為高b值MRI擴(kuò)散加權(quán)成像、PET-MRI等多種影像學(xué)檢查手段亦能更準(zhǔn)確地對(duì)DLBCL進(jìn)行評(píng)估，并制定診療計(jì)劃[13-14]。

PPL的預(yù)后通常較好，但臨床較易誤診。其臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上常被誤診為肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病、炎癥及結(jié)核等，這與本病的發(fā)病率低有一定關(guān)系。因此對(duì)于肺內(nèi)病灶無法用一般肺部疾病解釋，或者常規(guī)治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)考慮到PPL的可能性。CT引導(dǎo)下肺組織穿刺創(chuàng)傷性小、安全性高，可提高診斷率。