梅韻 陳麗萍 程蓓

[摘要] 目的 探討高級實踐護士基于多學科診療（MDT）模式在構建深靜脈血栓管理體系過程中的實踐及持續(xù)改進效果。 方法 選取2012年7月～2015年6月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）創(chuàng)傷骨科收治的4975例患者為對照組，實施常規(guī)深靜脈血栓預防護理;選取2015年7月～2018年6月我院創(chuàng)傷骨科收治的5672例患者為實驗組，在對照組的基礎上實施基于MDT模式的深靜脈血栓預防策略。比較兩組深靜脈血栓發(fā)生率、死亡率、患者對深靜脈血栓知識知曉率和滿意度情況。 結果 實驗組深靜脈血栓發(fā)生率、死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;實驗組對深靜脈血栓知識知曉率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;實驗組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 高級實踐護士參與MDT模式的深靜脈血栓預防策略可降低骨科患者深靜脈血栓發(fā)生率和死亡率，提高患者深靜脈血栓知識知曉率和患者滿意度，值得推廣。

[關鍵詞] 高級實踐護士;多學科診療模式;骨科;深靜脈血栓;預防效果;滿意度

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（b）-0182-04

[Abstract] Objective To explore the practice and continuous improvement effect of advanced practice nurses based on multidisciplinary diagnosis and treatment model （MDT） in the construction of deep vein thrombosis management system. Methods From July 2012 to June 2015， 4975 patients admitted to the Department of Orthopaedic Trauma， Nanjing Drum Tower Hospital， the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School （hereinafter referred to as “our hospital”） were selected as the control group. Routine deep vein thrombosis prophylaxis care was used. From July 2015 to June 2018， 5672 patients admitted to Department of Orthopaedic Trauma of our hospital were selected as the experimental group. On the basis of the control group， the MDT based deep vein thrombosis prevention strategy was implemented. The incidence， mortality， knowledge and satisfaction of patients with deep vein thrombosis were compared between the two groups. Results The incidence and mortality of deep vein thrombosis in the experimental group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The knowledge rate of deep vein thrombosis in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The nursing satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The participation of advanced practice nurses in the MDT model of deep vein thrombosis prevention strategy can reduce the incidence and mortality of deep vein thrombosis in orthopedic patients， and improve the knowledge rate and patient satisfaction of patients with deep vein thrombosis， which is worthy of promotion.

[Key words] Advanced practice nurse; Multidisciplinary diagnosis and treatment model; Orthopedics; Deep vein thrombosis; Preventive effect; Satisfaction

高級實踐護士指的是具有深厚?？浦R，在面對復雜狀況具有決策能力及拓展臨床實務能力的注冊護士[1-2]。隨著我國人口老年化進程的加快，骨科疾病的發(fā)生率顯著增加，手術是目前臨床治療骨科疾病的有效措施，骨折術后深靜脈血栓作為高發(fā)并發(fā)癥，若未得到有效處理可造成肺栓塞，肺栓塞是造成患者圍術期死亡及醫(yī)院非預期死亡的重要原因[3-4]。多學科診療（MDT）模式是近年來國際提出的新型醫(yī)學診療模式，醫(yī)護人員根據患者病情和需求，為其提供獨立而專業(yè)的醫(yī)療意見及服務，讓患者得到最佳治療體驗[5]。其優(yōu)勢在于以患者作為干預的中心，為其提供個體化治療及醫(yī)學服務。本研究對南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）創(chuàng)傷骨科收治的患者給予基于MDT模式的深靜脈血栓預防策略，對比常規(guī)深靜脈血栓預防護理效果。結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2015年6月我院創(chuàng)傷骨科收治的4975例患者為對照組，其中男2479例，女2496例;年齡35～78歲，平均（59.41±4.55）歲;骨折類型：上肢骨折1352例、下肢骨折3263例、骨盆骨折360例;文化程度：小學及以下1086例，初中1521例，高中1373例，大專及以上995例。選取2015年7月～2018年6月我院創(chuàng)傷骨科收治的5672例患者為實驗組，其中男2809例，女2863例;年齡33～79歲，平均（59.34±4.71）歲;骨折類型：上肢骨折1611例，下肢骨折3669例、骨盆骨折392例;文化程度：小學及以下1312例，初中1654例，高中1594例，大專及以上1112例。納入標準：經CT或X線證實骨折;患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：有認知或溝通功能障礙者;有精神疾病者;存在凝血功能異常;存在其他心血管疾病者;存在肝腎功能異常者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、骨折類型、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行常規(guī)干預，術前向患者講解骨折、手術相關知識及深靜脈血栓產生的原因，對深靜脈血栓的危險因素實施評估，并給予針對性預防措施;術后嚴密觀察患者肢體顏色、皮膚溫度及疼痛情況，并測量下肢周徑，指導患者進行功能鍛煉，在出院后給予電話隨訪。

1.2.2 實驗組

在對照組基礎上實施基于MDT模式的深靜脈血栓預防策略。

1.2.2.1 高級實踐護士選拔標準? ①身體健康，恪盡職守，具有良好的執(zhí)業(yè)道德素養(yǎng)。②具有扎實的理論基礎和豐富的臨床經驗，工作細心、周到，人文關懷和服務意識強烈。③具有良好的團隊合作精神，以及較強的服務意識和奉獻精神。④護理專業(yè)本科及以上學歷，?？谱o理工作5年以上，完成高級實踐護士培訓課程并取得相關證書;?？谱o士（獲得證書）或護理專業(yè)碩士優(yōu)先考慮。⑤N2級及以上。

1.2.2.2 建立MDT團隊? 團隊成員包括骨科、呼吸科、血管外科、超聲科及手術室醫(yī)護人員。團隊成員定期實施深靜脈血栓防御相關知識培訓，高級實踐護士即是組員也是組織者、培訓者、協(xié)調者及主要質控人員。

1.2.2.3 MDT團隊運作? （1）骨科。①高級實踐護士基于MDT模式的深靜脈血栓預防將深靜脈血栓工作預防站點前移，在患者入院時由骨科護士用Caprini量表評估，其中評分達0～1分為低危、2分為中危、3～4分為高危、≥5分為極高危。對血栓風險等級在高危及以上者給予1次/d評估，低危、中危者1次/周，在病情變化時給予評估并根據結果懸掛血栓風險標識。②在患者入院第2天給予D-二聚體（DD）檢測，檢測結果若為陰性則給予靜脈血栓形成危險度評分，若在評分<5分則排除血栓風險，反之則給予動態(tài)監(jiān)測DD水平。對DD陽性和血栓高風險者于術前1 d給予下肢靜脈B超及髂靜脈B超檢查;對存在血栓者，高級實踐護士盡快告知醫(yī)師;對遠端深靜脈血栓者，醫(yī)師盡快告知患者家屬風險情況，并術后給予抗凝治療;對近端深靜脈血栓者高級實踐護士邀請MDT小組中的血管外科醫(yī)師會診，決定是否放置濾器。③高級實踐護士根據患者骨折部位情況，給予相應患肢制動、抬高，并指導其進行主動運動、股四頭肌靜力收縮等鍛煉;術后返回病房后對無血栓者給予彈力梯度襪進行預防。④血栓高風險且無出血風險者，入院第2天即進行藥物預防，做好用藥指導。（2）呼吸科。肺栓塞是急性深靜脈血栓威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥，高級實踐護士與MDT團隊的呼吸科醫(yī)生有密切聯(lián)系，一旦患者有癥狀及時求救，實施肺栓塞急救，給予維持呼吸功能，緩解血管、支氣管痙攣。對發(fā)生休克、心衰者及時請心內科醫(yī)生會診。（3）血管外科。高級實踐護士針對近端深靜脈血栓者告知MDT小組的血管外科醫(yī)師會診，根據病情及患者意愿決定是否放置靜脈濾器，以防栓子脫落而造成肺栓塞。（4）超聲科。職責為明確診斷深靜脈血栓，醫(yī)護人員在評估結果后，讓MDT小組的超聲科人員在患者床邊實施診斷，骨科醫(yī)師及高級實踐護士根據結果對高度懷疑盆腔靜脈的深靜脈血栓實施靜脈造影，診斷時盡可能避免搬動患者以避免栓子脫落，患者術前1 d給予下肢靜脈B超檢查，對深靜脈血栓者于出院前1 d再檢查1次。（5）手術室。術前手術室人員訪視時關注深靜脈血栓的評估和B超結果，對高危和血栓發(fā)生者在術前、術中和麻醉復蘇期設專人監(jiān)護，MDT團隊中手術室人員職責為對手術過程進行監(jiān)測。（6）質量控制。對預防深靜脈血栓實施三級質量控制，醫(yī)務處相關檢查醫(yī)生評估監(jiān)控血栓預防的落實狀況，護理部每3個月1次，大外科1次/月，病區(qū)護士長質量控制室保持1次/d。

1.3 觀察指標

①深靜脈血栓發(fā)生率：觀察皮膚有無腫脹（測量小腿圍測量髕骨下緣10 cm，大腿圍測量髕骨上緣15 cm處），皮溫和皮色有無改變，血栓評估高風險及DD陽性患者均進行B超檢查，懷疑盆腔靜脈深靜脈血栓時，需進行靜脈造影以確診[6]。②深靜脈血栓死亡率：診斷為深靜脈血栓患者中死亡人數所占百分比。③患者對深靜脈血栓知識知曉率：出院前對患者深靜脈血栓知識知曉率進行評估，共10個問題，每個問題0～10分，總分0～100分，≥70分為知曉。④護理滿意度：采用我院自制護理滿意度調查問卷對兩組護理滿意度進行評價，主要分為滿意、一般、不滿意。滿意度=（滿意+一般）/總人數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組深靜脈血栓發(fā)生率及死亡率比較

實驗組深靜脈血栓發(fā)生率及深靜脈血栓死亡率低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組深靜脈血栓知識知曉率比較

實驗組對深靜脈血栓知識知曉率為90.02%（5106/5672），高于對照組的65.09%（3238/4975）（P < 0.05）。

2.3 兩組護理滿意度比較

實驗組護理滿意度高于對照組（P < 0.05）。見表2。

3 討論

3.1 高級實踐護士探索實踐的必要性及意義

隨著國家政策方針的推動，臨床護理?？苹⒖茖W化、系統(tǒng)化、獨立化水平不斷提升，整體護理水平和質量不斷提高，為高級實踐護士的開展與培養(yǎng)提供了良好的基礎[7-8]。延續(xù)性護理和居家慢性病護理需求進一步增加，隨著患者住院時間的縮短，更多慢性疾病患者及術后康復、功能鍛煉的患者轉向家庭，由于費用較住院低、方便家屬照顧，家庭護理概念逐漸被患者關注[9-12]。而高級實踐護士具有的包括緩解家庭壓力、個案管理、改善患者生活質量等職能，滿足了醫(yī)療服務的需求，符合社會及患者的期望。高級實踐護士的產生為高年資的護理骨干拓寬專業(yè)發(fā)展機會，達到對高年資護士的人性化管理和合理安排[13];適量使用高級實踐護士可以降低醫(yī)院成本，高級實踐護士與醫(yī)師不同，其無需考慮升職，利于形成“正金字塔”型人員梯隊[14]，其與醫(yī)療界“倒金字塔”型的人員配備完全不同，高級實踐護士與醫(yī)生的治療形成有效互補，可減輕醫(yī)生的工作負擔;促進?？谱o理人才的培養(yǎng)，發(fā)揮?？谱o士作用，推動護理專業(yè)化發(fā)展[15]。

3.2 高級實踐護士在MDT模式的深靜脈血栓管理體系中的作用

本研究結果顯示，實驗組深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P < 0.05）。提示在常規(guī)干預基礎上實施基于MDT模式的深靜脈血栓預防策略可有效降低深靜脈血栓發(fā)生率。分析原因主要為，骨創(chuàng)傷科患者易誘發(fā)深靜脈血栓。傳統(tǒng)干預中，干預人員通常在患者出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚顏色及溫度改變后方實施全面檢查。而高級實踐護士參與MDT模式的深靜脈血栓預防策略，在患者入院后給予有效評估、全程監(jiān)測，并采用B超對患者進行有效監(jiān)測，從而可較早發(fā)現(xiàn)更多高風險深靜脈血栓患者，故通過早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早處理使深靜脈血栓發(fā)生率顯著降低[16-17]。本研究結果顯示，實驗組深靜脈血栓死亡率低于對照組（P < 0.05）。原因主要為MDT團隊中各科室成員相互分工明確，骨科醫(yī)護人員重點對患者進行疾病相關健康宣教及深靜脈血栓的重點評估，超聲科醫(yī)師對患者的診斷，血管外科及呼吸科對患者疾病的治療，各措施無縫銜接，并整合最新優(yōu)質資源幫助患者盡可能改善病情，通過建立三級質量管理體系，有效預防深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生，最終降低深靜脈血栓死亡率[18-21]。

3.3 高級實踐護士對提高患者深靜脈血栓知識知曉率和患者滿意度的作用

本研究結果顯示，實驗組對深靜脈血栓知識知曉率高于對照組（P < 0.05）。提示基于MDT模式的深靜脈血栓預防策略可有效提升患者深靜脈血栓知識知曉率。分析原因主要為，該模式下干預人員對患者進行系統(tǒng)全面的宣教，并用易拉寶展板、APP等多種形式健康教育，利于患者提高對于知識的理解。且高級實踐護士在對護士的培訓、宣教內容的選擇、宣教材料的制作等方面起到了不可或缺的作用，全員護士自身素質的提高，對患者的服務質量有了顯著的提升，因此患者對護理的滿意度得到顯著提升。隨著骨科醫(yī)療技術日新月異的發(fā)展，對護理的要求也越來越高，如何做好高齡骨折患者護理、深靜脈血栓的防治、快速康復在骨科的應用，只有提升所有護士的專科能力和綜合素質，才能全面提升骨科護理總體水平[22-24]。高級實踐護士的培訓與實施讓護士的臨床決策能力及在護理中運用循證實踐的能力得到進一步的拓展與延伸。高級實踐護士為醫(yī)生和護士之間的橋梁，可以將醫(yī)療的思維轉化為臨床護理的思維，讓臨床責任護士獲得專業(yè)指導，從總體把控護理質量。同時，高級職業(yè)護師還可以帶領專科護士為患者提供延續(xù)性的護理，如護理門診、與社區(qū)護士銜接的居家護理等。

綜上所述，高級實踐護士參與MDT模式的深靜脈血栓預防策略可降低骨科患者深靜脈血栓發(fā)生率和死亡率，提高患者深靜脈血栓知識知曉率和患者滿意度，值得推廣。

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（收稿日期：2019-09-24? 本文編輯：封? ?華）