張佳慧 王笑民 楊永

[摘要] “毒”在中醫(yī)古文獻(xiàn)中釋義廣泛，多指藥性，疾病的病因病理、病證，亦可用作動詞或形容詞。腫瘤中“毒”主要指癌毒、痰毒、瘀毒以及濁毒，在中醫(yī)藥治療過程中，可從毒攻毒法、解毒法、排毒法等方面論治。雖均為治毒，但“毒”的指向不同，臨床運用的方法和思想理論亦有所差別。本文將闡述中醫(yī)藥治療腫瘤過程中對“毒”的認(rèn)識和運用。

[關(guān)鍵詞] 以毒攻毒;解毒;排毒;腫瘤;中醫(yī)藥

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（b）-0190-04

[Abstract] The word “poison” has a wide range of definitions in ancient Chinese medicine literature， and it refers to the property of medicine， the etiology， pathology and disease， and it can also be used as a verb or an adjective. “Poison” in tumor mainly refers to cancer poison， phlegm poison， blood stasis poison and turbid poison. In the course of traditional Chinese medicine treatment， it can be treated from the aspects of poison challenge， detoxification， detoxification and so on. Although they are all used for the treatment of poison， the direction of “poison” is different， and the methods and theories of clinical application are also different. This article will explain the understanding and application of “poison” in the treatment of tumors by traditional Chinese medicine.

[Key words] Treating the toxifying disease with poisonous agents; Detoxification; Purging toxin; Tumor; Traditional Chinese medicine

王笑民教授是知名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家，享受國務(wù)院特殊津貼，博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任北京中醫(yī)醫(yī)院副院長、腫瘤中心主任，學(xué)科帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床、教學(xué)、科研工作近30年，提出“益氣活血法治療腫瘤”的新觀點并創(chuàng)新性的提出“局部微創(chuàng)、整體中醫(yī)”的中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤新模式。王笑民教授臨證經(jīng)驗豐富，遣方用藥多有獨到之處，筆者有幸侍診，總結(jié)如下：

醫(yī)藥中“毒”字釋義廣泛，《說文解字》中釋：“毒，厚也;害人之草，往往而生，從屮從毒?！贝恕岸尽敝赣泻ξ镔|(zhì);張景岳《類經(jīng)·五臟病氣法時》言：“藥以治病，以毒為能，所謂毒者，因氣味之有偏也。蓋氣味……蓋氣味之偏，藥餌之屬也，所以祛人之邪氣。”此“毒”意指藥物偏性;《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多見“寒毒”“濕毒”“燥毒”等，此“毒”多言病因病理;此外，“毒”在中醫(yī)古文獻(xiàn)中還可作動詞講，如《素問·五常政大論》曰：“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥?！盵1]

治病當(dāng)究因析理，現(xiàn)代中醫(yī)治病沿用的病因分類法，是將病因分為外感病因、內(nèi)傷病因、病理產(chǎn)物形成的病因、其他病因四大類，腫瘤發(fā)病獨特，中醫(yī)治療時運用此種分類，無法完全解釋腫瘤的病因病機[2]。腫瘤之毒主要指癌毒，以及因癌毒產(chǎn)生的痰、瘀、濁，久聚體內(nèi)，凝結(jié)產(chǎn)生的痰毒、瘀毒、濁毒。癌毒又不同于一般的外感六淫之邪和內(nèi)生邪氣，其性沉伏，易傷正氣，發(fā)病猛烈，其性善行，易與痰瘀凝結(jié)[3-4]。從象形思維角度考慮，可將癌毒的功能特性理解概括為“巖”“燚”“巖”就其堅硬如山巖的特性而言，“燚”是指癌毒為極其亢進的異常邪火，本質(zhì)上發(fā)生了變化[5]。對此，一般常規(guī)劑量的祛毒藥無法消除。因此針對癌毒選用以毒攻毒之法;痰毒、瘀毒是因氣血津液運行不暢，停止凝結(jié)而成，對此采用解毒法;機體正常代謝廢物排泄不出，久停體內(nèi)則成濁毒，對此需采用排毒法。

1 攻毒

攻毒祛邪常指以毒攻毒，《素問·湯液醪醴》載：“當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中。”以毒攻毒治法初見《周禮·天官家宰》，其曰：“瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝，藥、劀、殺之齊。凡療瘍，以五毒攻之，以五氣養(yǎng)之，以五藥療之，以五味節(jié)之?！薄吨嗅t(yī)大辭典》釋：“以毒攻毒，治法術(shù)語。出自《本草綱目》卷四十。使用有毒的藥物治療惡瘡病毒的方法?！薄掇o源》言：“以毒攻毒指用有毒的藥物治療毒瘡等病?！币陨暇赋觥耙远尽笔菫橛卸镜乃幬?，此“以毒”之“毒”有中藥藥性有毒，或藥性偏性劇烈之意?！肮ザ尽敝岸尽卑秶鷱V泛，可為病因病理，腫瘤之癌毒當(dāng)屬此類[1，6]。以毒攻毒治療腫瘤，是用有毒之藥或/和藥性偏性強烈之品攻除癌毒。

1.1 有毒之藥

如：蜈蚣、全蝎、蜂房、北豆根、木鱉子等。蜈蚣、全蝎有攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛，息風(fēng)鎮(zhèn)痙之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示[7-10]，蜈蚣對肝癌、乳腺癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、卵巢癌等均有抑制作用。全蝎提取物可抑制血管新生和細(xì)胞生長、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，甚至在一定濃度下可直接殺傷細(xì)胞[11]。王笑民教授將二者組成藥對“蜈蚣散結(jié)”，常用劑量為蜈蚣3條、全蝎5 g，增強攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛之功。蜂房攻毒消腫，止血殺蟲;木鱉子攻毒療瘡，散結(jié)消腫。蜂房提取物可阻斷細(xì)胞周期，抑制肝癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)白血病細(xì)胞凋亡[12]。木鱉子提取物使黑色素瘤B16F1細(xì)胞體外增殖被抑制，并促進其分化[13]。北豆根藥性僅為小毒，但其生物堿具有廣譜抗腫瘤細(xì)胞的作用，主要通過抑制DNA合成而實現(xiàn)[14-15]。王笑民教授常將藤梨根與蜂房、北豆根、木鱉子同用，組成藥對“藤鱉蜂豆”，用于治療各種消化道腫瘤，常用劑量為藤梨根30 g、木鱉子20 g、蜂房8 g、北豆根8 g[16]。

1.2 藥性偏性強烈之藥

如：半枝蓮、白花蛇舌草等。半枝蓮與白花蛇舌草均無毒，攻毒取二者藥性為寒。癌毒其性屬陽，且此陽亢極，火性極盛，可將其功能特點高度概括為“燚”[17-18]?！吨腥A人民共和國藥典》[19]（2015版）規(guī)定半枝蓮用量為15～30 g，但未收錄白花蛇舌草飲片，《中藥學(xué)》[20]中白花蛇舌草的用量為15～60 g。

因癌毒非一般火熱之邪，其毒性較常規(guī)致病毒邪已發(fā)生質(zhì)變。在組方中二者若僅使用常規(guī)劑量，則無力壓制癌毒變異的火熱之性，需通過增加劑量，增強在組方中的藥性偏性，方可達(dá)到攻毒之效。此外，現(xiàn)代研究顯示[21-26]，半枝蓮主要通過抑制腫瘤細(xì)胞增殖、抑制端粒酶活性、提高機體免疫力、抑制血管生成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等機制，發(fā)揮抗腫瘤作用。白花蛇舌草可通過下調(diào)腫瘤細(xì)胞端粒酶的活性，阻滯腫瘤細(xì)胞的增殖周期，影響細(xì)胞凋亡相關(guān)基因的表達(dá)發(fā)揮抗腫瘤作用[27]。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤標(biāo)志物異常升高者，提示癌毒勢盛，治當(dāng)攻毒抑癌、王笑民教授認(rèn)為此時半枝蓮、白花蛇舌草劑量可用至60、90、120 g，早期有臨床研究顯示組方中大劑量使用半枝蓮較為安全[28]。半枝蓮與白花蛇舌草無毒，功效中未直言“攻毒”，但大劑量使用卻有攻毒之效，由此可探討大劑量使用藥性無毒的寒涼清熱類中藥是否也具有抗腫瘤的作用，進而評價其有效性和安全性。

1.3 藥性偏性強烈的有毒之藥

如白砒石，其味辛，性大熱，有大毒，內(nèi)服主劫痰平喘，有攻毒抑癌之功。其主要成分為三氧化二砷（AS2O3），2000年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)AS2O3注射液作為復(fù)發(fā)性急性早幼粒細(xì)胞白血病治療藥物。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，目前AS2O3主要用于血液腫瘤及原發(fā)性肝癌患者[29]。此類藥物毒性強，多不直接口服，但可探索開發(fā)其他劑型的抗腫瘤藥物。

2 解毒

癌毒熾熱，易耗氣傷津，煉液成痰，阻滯氣機，氣滯則血瘀。痰、瘀是腫瘤發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，又可作為內(nèi)傷病因，進一步影響機體氣、血、津、液的運行，痰瘀作為病因病理歸屬“毒”的范疇。王笑民教授多將解毒之法用于消解痰毒、瘀毒。痰、瘀是由正常氣血津液循行異常產(chǎn)生，對機體造成損害的毒性物質(zhì)[30]。解毒主要是解痰、瘀之毒。

2.1 阻斷痰毒、瘀毒形成

恢復(fù)氣血津液的正常運行，可截斷痰毒、瘀毒的形成。氣道暢通，循行動力充足，此多與肝、脾、肺三臟相關(guān)。肝主疏泄，疏通、暢達(dá)全身氣機;脾主運化，化生水谷精微，上輸于肺，肺氣宣降，輸布全身，肺脾虧虛，氣道不暢，亦生痰瘀，方藥多選用太子參、茯苓、白術(shù)、豬苓、生芪、砂仁、谷芽、麥冬、防風(fēng)等健脾補肺行氣。肝主舒暢條達(dá)，肝氣不利，則成氣滯，方藥多選用柴胡、杭芍、玫瑰花、合歡花、八月札、郁金等疏肝解郁理氣。

2.2 消除已成痰毒、瘀毒

消除已經(jīng)形成的痰毒、瘀毒，防止其進一步影響氣道通常?！皻鉃檠畮洝?，氣病傷血，氣塞不通，血壅不流，久則成瘀，活血化瘀多用桃仁、紅花、炮山甲、土鱉蟲、川芎、水蛭等?！捌樯抵础薄胺螢閮μ抵鳌?，脾肺氣虛，水液運行無力，水液內(nèi)停，久則成痰;對已成之痰，多用蒼術(shù)、浙貝母、夏枯草、貓爪草、石菖蒲、海藻等燥濕化痰散結(jié)。

3 排毒

“排毒”意為疏通管道，排除機體無法轉(zhuǎn)化利用的、損害機體的物質(zhì)，截斷毒對人體的損害，恢復(fù)排毒系統(tǒng)的功能狀態(tài)[31]。毒存于外，僅有致病的風(fēng)險性和危險性，毒存于內(nèi)則已成致病因素。管道不通或管道欠暢，阻礙毒出，毒存于內(nèi)，不利于腫瘤的治療和恢復(fù)，因此排毒亦不可忽視。機體毒物主從二便排出。

3.1 暢通三焦

“三焦者，元氣之別使也”“三焦氣化”，三焦有通行諸氣，運行津液之功。三焦功能正常，氣血津液運行有道，使邪出有路。王笑民教授多以麥冬入上焦，茯苓、蒼術(shù)等入中焦，巴戟天、補骨脂等入下焦。

3.2 從二便出

腎主水，主臟腑氣化，與膀胱相表里，腎氣與膀胱之氣蒸化津液，清者經(jīng)脾達(dá)肺，重新參與津液的輸布代謝，濁者留而為尿，下歸于膀胱。大腸主傳化糟粕，與肺相表里，肺氣肅降有助于糟粕的排泄。王笑民教授多用車前子、瞿麥、石韋、澤瀉等入膀胱經(jīng)，以利小便;全瓜蔞、柏子仁、熟地等調(diào)通大便。

4 病案舉隅

患者，男，59歲，左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌伴縱膈多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2017年2月15日于北京協(xié)和醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：>300 ng/mL。2017年4月19日確診左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移性腺癌，壁層胸膜病變活檢病理：（壁層胸膜）轉(zhuǎn)移性腺癌。于2017年9月5日始行培美曲塞+卡鉑化療2周期，后因效果不佳停止化療。

2017年11月8日于北京中醫(yī)醫(yī)院初診，腫瘤標(biāo)志物CEA：385.3 ng/mL;糖類抗原CA-125：167.70 U/mL。胸部CT：左肺上葉舌段縱膈旁占位，較前增大，考慮惡性腫瘤，胸腔積液較前增多?，F(xiàn)癥：咳嗽不重，咳痰不暢，步行上樓則憋喘，下肢不腫;口舌干燥，鼻咽部脹痛，能吐黃痰，晨起口苦咽干，偶有頭暈，納眠可，二便調(diào);舌紫暗，苔白膩，脈弦澀。辨證：腎虧脾虛，肺火瘀毒。治則：補腎健脾，活血化瘀，滋陰降火。處方：白花蛇舌草60 g、半枝蓮60 g、龍葵30 g、白英30 g、木鱉子20 g、黃芩10 g、草河車15 g、伊貝母10 g、夏枯草30 g、焦山梔10 g、杏仁10 g、麥冬30 g、蜈蚣3條、全蝎5 g、補骨脂30 g、金蕎麥30 g、敗醬草15 g、穿山甲10 g、土鱉蟲10 g。服法：水煎劑，日1付，服用5日，休兩日，共20付。

二診（2017年12月6日）：于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查，北京中醫(yī)醫(yī)院就診。檢查結(jié)果：腫瘤標(biāo)志物CEA：362.10 ng/mL，CA-125未查。血常規(guī)，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）：3.84×1012/L;血紅蛋白（Hb）：115 g/L。肝腎功未見異?！，F(xiàn)癥：偶咳嗽咳痰，痰量不多，易咳出;時有頭暈;左脅肋脹痛;晨起口干口苦，咽部分泌物較多;納眠可，二便調(diào)。證治同前。方藥：上方白花蛇舌草加至90 g、半枝蓮加至90 g，加八月札10 g、魚腥草30 g，去焦山梔、麥冬。水煎劑，日1付，服用5日，休兩日，共20付。

三診（2018年1月3日）：于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查，北京中醫(yī)醫(yī)院就診。檢查結(jié)果：CEA：206.60 ng/mL，CA-125：36.80 U/mL。血常規(guī)，RBC：3.84×1012/L，Hgb：122 g/L。肝腎功未見異?！，F(xiàn)癥：大便不規(guī)律，量少，質(zhì)黏，自覺肛門灼熱，大便少時矢氣多，氣臭穢;仍有頭暈;眠差，入睡困難，醒早;偶爾咳嗽、咳痰，咽癢，咯吐白痰，晨起口苦，口干喜飲。舌紅，少苔，脈弦滑。證治同前。方藥：上方加酸棗仁30 g、知母10 g、茯苓10 g、川芎15 g、焦三仙30 g。服法：水煎劑，日1付，服用5日，休兩日，共20付。

四診（2018年1月31日）：于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查，北京中醫(yī)醫(yī)院就診。檢查結(jié)果：腫瘤標(biāo)志物CEA：187.50 ng/mL，CA-125：33.90 U/mL。血常規(guī)，RBC：3.93×1012/L，Hb正常。肝腎功未見異?！，F(xiàn)癥：諸癥均減，納眠可，大便1～2次/日，質(zhì)不成形;小便調(diào)。舌紫，苔薄白，脈細(xì)滑。證治同前，上方去酸棗仁、川芎、知母、茯苓，加白術(shù)10 g、鱉甲30 g、伊貝母10 g。服法：水煎劑，日1付，服用5日，休兩日，共20付。

按語：

初診（2017年11月8日）因CEA：385.3 ng/mL，CA-125：167.70 U/mL予以半枝蓮與白花蛇舌草劑量各60 g;二診（2017年12月6日）時復(fù)查CEA：362.10 ng/mL，CA-125未查，半枝蓮與白花蛇舌草劑量加至90 g;三診（2018年1月3日）時復(fù)查CEA：206.60 ng/mL，CA-125：36.80 U/mL，后維持半枝蓮與白花蛇舌草90 g劑量，四診（2018年1月31日）時復(fù)查CEA：187.50 ng/mL，CA-125：33.90 U/mL。

該患者就診時化療無效，腫瘤標(biāo)志物異常，提示癌毒勢盛，治當(dāng)攻毒抑癌為主;予以半枝蓮60 g、白花蛇舌草60 g、蜈蚣3條、全蝎5 g、龍葵30 g、白英30 g、蛇莓30 g等大劑量偏性藥和有毒性藥攻毒抑癌;根據(jù)患者癥狀，辨證為脾腎虧虛，肺火瘀毒，予以伊貝、杏仁、夏枯草、麥冬止咳化痰，祛除痰毒;穿山甲、土鱉蟲活血化瘀，以消瘀毒;金蕎麥、敗醬草、黃芩、焦山梔清肺降火;補骨脂益腎健脾，扶正補虛;二診腫瘤標(biāo)志物稍有下降，肝腎功無異常，半枝蓮、白花蛇舌草加至90 g，加大攻毒之力;對口干口苦，脅肋不適等癥，加八月札以疏肝理氣，暢通氣血。三診、四診復(fù)查腫瘤標(biāo)志物下降較明顯，血常規(guī)較前有所恢復(fù)，提示該方治療有效，根據(jù)癥狀變化，對上方進行適當(dāng)加減。

5 小結(jié)

疾病治療過程中，除癌毒導(dǎo)致痰瘀外，西醫(yī)的治療措施也會促進痰瘀的產(chǎn)生，進而形成痰毒、瘀毒。手術(shù)在中醫(yī)病因?qū)W中屬“金刃傷”，損傷局部氣血，形成瘀血;放療對機體而言是一種外來的熱性毒邪，易耗氣傷津，動血生風(fēng)，形成痰瘀;化療為全身性治療，在消除癌毒的同時，亦會加重整體的虛象，不利于氣血津液的循行，進而促進痰瘀的形成。

從“毒”的角度論治腫瘤時，需把握3種治毒之法的時機：疾病新發(fā)時癌毒勢盛，疾病復(fù)發(fā)時癌毒復(fù)盛，此時西醫(yī)干預(yù)治療，中醫(yī)干預(yù)亦需攻毒抑癌為主;病情平穩(wěn)，癌毒未盡時，輔助抑癌，防止癌毒卷土重來。病初痰、瘀已成，隨著西醫(yī)治療的干預(yù)，進一步影響機體氣血津液的運行，導(dǎo)致痰瘀阻滯加重。因此解毒之法貫穿始終，但需根據(jù)痰、瘀程度不同，用藥治療有所偏重。排毒之法需貫穿整個治療過程，防止機體正常代謝廢物久集體內(nèi)成毒，同時使已成毒邪有路可出，臨床有腹水，二便不調(diào)的患者更需注重此法的運用。此外還需根據(jù)腫瘤發(fā)生的具體部位，辨病辨證用藥。

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（收稿日期：2019-07-30? 本文編輯：劉永巧）