李燦 王莘智

【摘 要】目的：探討患者數(shù)據(jù)指標(biāo)常規(guī)評(píng)估值3（RAPID3）在反映類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疾病活動(dòng)度方面的表現(xiàn)。方法：收集186例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料進(jìn)行橫斷面研究，其中包括RAPID3問(wèn)卷、28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)指數(shù)（DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）和簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（SDAI），采用Spearman相關(guān)分析、kappa檢驗(yàn)對(duì)不同疾病活動(dòng)度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的RAPID3與DAS28、CDAI、SDAI的相關(guān)性和一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果：RAPID3與常用的疾病活動(dòng)度測(cè)量工具DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI呈顯著相關(guān)（r = 0.75，0.75，0.71，P < 0.01），與SDAI呈中度相關(guān)（r = 0.69，P < 0.01）;RAPID3與DAS28-ESR存在較好的一致性（Kappa = 0.716），與DAS28-CRP、SDAI、CDAI存在中等一致，Kappa值分別為0.68，0.54，0.56。結(jié)論：RAPID3與傳統(tǒng)的臨床測(cè)量工具有較強(qiáng)的相關(guān)性和一致性，是一種方便可靠的監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度的測(cè)量工具。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;患者數(shù)據(jù)指標(biāo)常規(guī)評(píng)估值3;疾病活動(dòng)度

【ABSTRACT】Objective：To explore the performance of routine assessment of patient index data?3（RAPID3）in reflecting disease activity in patients with rheumatoid arthritis.Methods：Clinical data of?186 rheumatoid arthritis patients were collected for cross-sectional study，including RAPID3 questionnaire，disease activity score 28（DAS28），clinical disease activity index（CDAI）and simplified disease activity index（SDAI）.The consistency between RAPID3 and DAS28，CDAI，SDAI in rheumatoid arthritis patients with different disease activities was performed by Spearman's correlations，kappa coefficients.Results：RAPID3 was significantly correlated with DAS28-ESR，DAS28-CRP and CDAI（r = 0.75，0.75，0.71，P < 0.01），and moderately correlated with SDAI（r = 0.69，P < 0.01）;RAPID3 has a best consistency with DAS28-ESR（Kappa = 0.716），followed by DAS28-CRP（Kappa = 0.68）and then SDAI，CDAI（Kappa = 0.54，0.56）.Conclusion：RAPID3 showed good correlation and consistency with traditional clinical measurement methods，and is a reliable and convenient tool for monitoring disease activities.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;routine assessment of patient index data 3;disease activity

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜為主要靶器官的慢性全身性疾病，具有進(jìn)行性關(guān)節(jié)損傷以及疲勞、皮下結(jié)節(jié)、肺部受累等特點(diǎn)。我國(guó)RA的患病率約0.35%[1]，其中女性患者居多。疾病的反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，甚至畸形、功能喪失，在第2次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查中顯示，關(guān)節(jié)疾病所致的殘疾中，RA位居榜首[2]。RA患者的關(guān)節(jié)損傷與疾病活動(dòng)度密切相關(guān)，因此早期、全程評(píng)估RA患者的病情對(duì)指導(dǎo)治療，提高生存質(zhì)量以及改善預(yù)后至關(guān)重要。

臨床實(shí)踐中，人們提出了許多評(píng)估RA疾病活動(dòng)度的方法，如：28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)指數(shù)（disease activity score 28，DAS28）、臨床疾病活動(dòng)指數(shù)（clinical disease activity index，CDAI）、簡(jiǎn)化疾病活動(dòng)指數(shù)（simplified disease activity index，SDAI）等。但這些方法因其計(jì)算繁瑣用時(shí)較長(zhǎng)[3]，臨床應(yīng)用受到限制。患者數(shù)據(jù)指標(biāo)常規(guī)評(píng)估值3（Routine Assessment of Patient Index Data 3，RAPID3）是一種基于多維健康評(píng)估量表（multidimensional health assessment questionnaire，MDHAQ），通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式從軀體功能、疼痛程度及整體健康情況對(duì)RA患者的病情進(jìn)行評(píng)估的方法，更方便患者隨時(shí)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。本研究將RAPID3與DAS28、SDAI及CDAI進(jìn)行比較，以評(píng)估其臨床應(yīng)用

價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2019年6月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科門診及住院部就診的186例RA患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③自愿參加本次調(diào)查研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①外傷、腫瘤或手術(shù)等其他病因造成的肢體疼痛者;②非RA導(dǎo)致的肢體活動(dòng)功能障礙或者殘疾者;③嚴(yán)重精神性疾病或認(rèn)知障礙者;④兼有其他風(fēng)濕免疫性疾病者;⑤其他臟器功能嚴(yán)重不全者。

1.5 研究方法

1.5.1 基本資料 收集患者性別、年齡、病程、目前用藥情況。

1.5.2 臨床資料 （1）患者自我評(píng)估。獨(dú)立完成多維健康評(píng)估問(wèn)卷得到3個(gè)數(shù)值。①軀體功能（FN）：毫無(wú)困難0分，稍困難1分，很困難2分，不能完成3分。②疼痛評(píng)分（PN）：VAS 0～10 cm，完全不痛0分，極度疼痛無(wú)法忍受10分。③整體病情的自我評(píng)估（PGA）：VAS評(píng)分感覺非常良好0分，感覺極度不好10分。（2）醫(yī)生對(duì)患者的臨床評(píng)估?；?8個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）及關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、醫(yī)生對(duì)患者整體病情的評(píng)估（PhGA）。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.5.3 5種RA疾病活動(dòng)度評(píng)估方法的計(jì)算公式 RAPID3 =1/3（FN）+ PN+ PGA（PN、PGA：0～10 cm）;DAS28-ESR = 0.56×sqrt（TJC28）+ 0.28×sqrt（SJC28）+0.7×In（ESR）+ 0.014×PGA（PGA：0～100 mm）[5];DAS28-CRP = 0.56×sqrt（TJC28）+ 0.28×sqrt（SJC28）+ 0.36×In（CRP + 1）+0.014×PGA + 0.96（PGA：0～100 mm）[5];SDAI = TJC28 + SJC28 + PGA + PhGA + CRP（PGA、PhGA：0～10 cm）[5];CDAI = TJC28+SJC28 + PGA + PhGA（PGA、PhGA：0～10 cm）[5將收集的數(shù)據(jù)按照以上公式分別計(jì)算出RAPID3、DAS28-ESR、DAS-28CRP、SDAI、CDAI的數(shù)值，并按照RA疾病活動(dòng)度評(píng)估方法的分類標(biāo)準(zhǔn)[6-7]（見表1）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較RAPID3與各測(cè)量工具的相關(guān)性。

1.5.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用Spearman相關(guān)分析計(jì)算DAS28-ESR、DAS-28CRP、SDAI、CDAI與RAPID3之間的相關(guān)性，采用Kappa檢驗(yàn)分析DAS28-ESR、DAS-28CRP、SDAI、CDAI與RAPID3的一致性。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料 本研究共納入186名RA患者，其中女141例（75.80%），男45例（24.20%）;平均年齡（52.30±13.62）歲;平均病程（67.12±94.90）個(gè)月。RF和抗CCP抗體陽(yáng)性率分別為90.05%和98.34%（缺失資料7例）。甲氨蝶呤是我院最常用的抗風(fēng)濕藥（85.48%），其次為來(lái)氟米特（53.23%）和羥氯喹（30.65%），另外，中成藥雷公藤多苷（57.23%）和正清風(fēng)痛寧（26.34%）在臨床中也得到了很好的應(yīng)用，相當(dāng)一部分患者（61.29%）接受了2種或2種以上DMARDs聯(lián)合治療，還有一些患者（25.80%）聯(lián)合了激素治療。

2.2 不同評(píng)估方法得到的疾病活動(dòng)度分布情況 表2對(duì)不同評(píng)估方法得到的RA疾病活動(dòng)度的分布情況進(jìn)行了描述。RAPID3、DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI、SDAI的緩解率分別為8.60%、6.45%、10.22%、7.53%、7.53%，高疾病活動(dòng)度的檢出率分別為44.62%、43.55%、41.94%、28.49%、29.03%。這表明在定義疾病緩解方面，各評(píng)估方法類似。

2.3 RAPID3與4種評(píng)估方法之間相關(guān)性和一致性分析 如圖1所示，RAPID3與DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI的相關(guān)系數(shù)分別為0.75，0.75，0.69，0.71，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），表明RAPID3與DAS28、CDAI具有強(qiáng)相關(guān)性，與SDAI中等相關(guān)。表3顯示了RAPID3與4種常用測(cè)量方法之間的一致性，其中RAPID3與DAS28-ESR之間的一致性好，Kappa值為0.716;RAPID3與DAS28-CRP、SDAI、CDAI之間也存在中等一致，Kappa值分別為0.68，0.54，0.56，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討 論

RA是一種致殘性疾病，除了疼痛及肢體功能障礙，工作、經(jīng)濟(jì)和情感等方面的壓力，都嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此也被稱為“5D”疾病[8]，即死亡（Death）、殘疾（Disability）、痛苦（Discomfort）、經(jīng)濟(jì)損失（Dollar lost）、藥物中毒（Drug toxicity）。2010年SMOLEN等[9]提出RA的治療要以降低疾病活動(dòng)度達(dá)到臨床緩解或低活動(dòng)度為目標(biāo)，為此選取恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法越來(lái)越受重視。

目前，常用的綜合評(píng)估方法有DAS28、CDAI、SDAI等，它們通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)生查體，均能較客觀地對(duì)疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估;但因其繁瑣的計(jì)算公式，在RA診療過(guò)程中的應(yīng)用受到限制。RAPID3是一種基于問(wèn)卷調(diào)查的測(cè)量工具，也被ACR推薦用于評(píng)估RA的疾病活動(dòng)度[10]。其基于MDHAQ的部分問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，具有操作簡(jiǎn)便，操作時(shí)長(zhǎng)短，可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，更方便患者進(jìn)行日常病情監(jiān)測(cè)，以便更加密切地關(guān)注病情變化。研究表明，RAPID3與其他評(píng)估方法相似，具有良好的信度、效度，并能將患者的疾病活動(dòng)度分為不同階段[11]，具備測(cè)量工具的基礎(chǔ)特性。RAPID3作為一種臨床指標(biāo)，除疼痛外，手功能也是影響RAPID3的主要因素[12]，因此在定義疾病活動(dòng)度方面存在一定偏差，其能否較真實(shí)地反映疾病活動(dòng)度是我們探討的關(guān)鍵。

本次研究將RAPID3分別與DAS28-ESR、DAS28-CRP、SDAI、CDAI進(jìn)行比較，研究結(jié)果表明，RAPID3與DAS28-ESR、DAS28-CRP、CDAI之間具有強(qiáng)相關(guān)性（r在0.71～0.75，P < 0.01），RAPID3與SDAI呈中等相關(guān)（r = 0.69，P < 0.01），這與MU?OZ等[13]的研究結(jié)果相似。就各評(píng)估方法的內(nèi)部一致性進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，RAPID3與DAS28-ESR之間的一致性較好（Kappa = 0.716），RAPID3與DAS28-CRP、SDAI、CDAI也存在著中等一致，這與ZHANG等[14]的研究結(jié)果相吻合。該結(jié)果證實(shí)了RAPID3對(duì)于疾病活動(dòng)度的評(píng)估和其他評(píng)估方法之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05），說(shuō)明在沒有實(shí)驗(yàn)室檢查及醫(yī)師參與的情況下也能對(duì)疾病活動(dòng)性進(jìn)行評(píng)估。且通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，其高疾病活動(dòng)度的檢出率與DAS28-ESR相似;但因ESR受感染性疾病的影響，在合并感染時(shí)，DAS28-ESR常不能有效反映病情。RAPID3在定義疾病緩解方面與其他標(biāo)準(zhǔn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹥ 0.05），說(shuō)明使用RAPID3判斷病情是否緩解的能力與其他標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)。ZHANG等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在RAPID3定義的緩解/低疾病活動(dòng)度患者中，經(jīng)肌肉骨骼超聲檢查仍有45.5%的患者存在亞臨床滑膜炎，這與DAS28-CRP、DAS28-ESR、CDAI、SDAI定義的臨床緩解中仍有51.8%、44.8%、40%、38%的患者可檢測(cè)到亞臨床滑膜炎的結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。但因MDHAQ量表只需5～10 min作答，且在候診時(shí)即可完成，不需要醫(yī)生參與，完成MDHAQ量表后得到RAPID3只需5～9 s[16]，因此適合臨床應(yīng)用和推廣。

綜上所述，RAPID3與常用的RA疾病活動(dòng)度評(píng)估方法相比具有較好的相關(guān)性和一致性，且操作簡(jiǎn)便，適用于臨床應(yīng)用，更適用于患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。但其主觀差異性仍不能忽略，如何更嚴(yán)格地定義RA的疾病緩解值得我們進(jìn)一步探討。

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收稿日期：2019-08-07;修回日期：2019-11-04