趙 巖

（遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

低血壓是血液透析中常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為20%～40%[1]。為有效控制血液透析中低血壓的發(fā)生，筆者對208例血液透析中低血壓患者采取有效的護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院血液透析中心2017年1月至2018年11月維持性血液透析中低血壓患者208例，男68例，女140例，年齡20～80歲，總共透析34552臺(tái)次，其中低血壓發(fā)生3972臺(tái)次，發(fā)病率為12%。

1.2 方法：對208例血液透析發(fā)生低血壓的患者的臨床資料，分析血液透析低血壓的原因，并對其采取的針對性護(hù)理干預(yù)進(jìn)行探討。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)段血壓發(fā)生統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。其中透析結(jié)束前1 h低血壓發(fā)病率最高。

表1 不同時(shí)段低血壓發(fā)生的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 一次透析過程中，患者可發(fā)生低血壓多次，需暫停超濾2110例次，均需處理后，待血壓上升后，再行透析治療；需調(diào)整透析參數(shù)1334例，終止透析528例，無1例死亡。

3 常見原因分析

3.1 有效循環(huán)血量減少：透析相關(guān)性低血壓的主要原因是有效血容量不足。低血壓的發(fā)生與脫水總量過多、速度過快，脫水超過體質(zhì)量的6%～7%，或低于干體質(zhì)量時(shí)，有效血容量不足，心臟灌注及心排血量下降有關(guān)。低血壓發(fā)生在透析開始后l h內(nèi)的患者，大部分有心功能不全、心率失常，或是年老體弱患者[2]。單位時(shí)間內(nèi)過多、過快脫水，短期內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，可導(dǎo)致血容量下降而發(fā)生低血壓。透析結(jié)束前發(fā)生的低血壓大多是脫水總量過多，低于患者的干體質(zhì)量。

3.2 透析液相關(guān)的因素：一般透析液中鈉濃度為135～145 mmol/L，如果透析液中鈉過低（＜135 mmol/L）可使血漿滲透壓下降，增加了心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性和血容量的再充盈下降，從而引起低血壓；透析液溫度過高時(shí)，由于患者皮膚血管的舒張，血液大量積聚在靜脈血管內(nèi)，使有效循環(huán)血量減少，易誘發(fā)低血壓；醋酸鹽對末梢血管有擴(kuò)張作用，可降低周圍血管阻力，導(dǎo)致低血壓；另其代謝產(chǎn)物腺苷可抑制心肌收縮，減少心排血量，從而也使血壓下降。

3.3 自主神經(jīng)功能紊亂：有約50%的維持性血液透析患者發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂，并發(fā)糖尿病的慢性透析患者或老年患者，由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，自主神經(jīng)功能紊亂，以交感神經(jīng)紊亂為主，外周血管對交感刺激反應(yīng)減弱，血管收縮力下降而使血壓下降。

3.4 心源性低血壓：心源性低血壓在老年性心功能不全或動(dòng)脈硬化患者中常見。心力衰竭、心包炎、心肌梗死、心律失常等均可導(dǎo)致心排血量降低，發(fā)生低血壓。

3.5 藥物影響：透析前或透析中服用大劑量長效降壓藥或鎮(zhèn)靜劑，在藥物引起透析相關(guān)性低血壓中較常見，尤其常見于容量依賴性高血壓患者。嗎啡、地西泮等鎮(zhèn)靜劑可降低透析患者的交感神經(jīng)興奮性，使患者對血容量減少的反應(yīng)不敏感，降低外周血管阻力，發(fā)生低血壓。

3.6 滲透壓降低：由于血液透析中，尿素、肌酐等溶質(zhì)清除過快，血漿滲透壓下降迅速，從而與血管外液形成滲透壓梯度，驅(qū)使水分從血管流向組織或細(xì)胞間，導(dǎo)致有效血容量減少，血壓下降。

3.7 其他：①血液的重新分布。透析過程中，尤其透析完畢3～4 h進(jìn)餐，可興奮迷走神經(jīng)，使消化液分泌增加，擴(kuò)張胃腸道血管，消化系統(tǒng)血液再分布，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。②營養(yǎng)狀況。血液透析過程中，患者若有低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、貧血等，會(huì)減少血溶量[3]，同時(shí)機(jī)體不能使血管阻力有效的提高，易產(chǎn)生透析相關(guān)性低血壓。③透析膜的生物相容性。透析膜生物相容差，患者易發(fā)生過敏，低氧血癥等，發(fā)生低血壓。

4 低血壓的觀察與護(hù)理措施

4.1 控制透析間期體質(zhì)量：對干體質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，應(yīng)嚴(yán)格的控制尿少及無尿患者體質(zhì)量，在透析間期增長。嚴(yán)格控制液體入量，如飲入量、食物的含水量及藥物的水量等，同時(shí)根據(jù)發(fā)熱或出汗情況等，調(diào)節(jié)入量。兩次透析之間，體質(zhì)量的增長不應(yīng)超過1 kg/d，且小于干體質(zhì)量的3%～5%。對于體質(zhì)量增加顯著或透析不充分者，可采用間歇性單純超濾透析、增加透析次數(shù)或血液濾過，減輕如眼瞼浮腫和四肢浮腫等癥狀，降低心臟負(fù)擔(dān)。使用容量監(jiān)測器可預(yù)防透析過程中血容量過低引發(fā)的并發(fā)癥。

4.2 可調(diào)鈉透析及低溫透析：采用碳酸氫鹽透析液，避免使用醋酸鹽透析液，對于透析前血壓較低且在透析超濾中易發(fā)生低血壓者，可提高透析液鈉濃度。提高血鈉水平，對細(xì)胞內(nèi)和組織間隙的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血容量，超濾，均有益。應(yīng)根據(jù)具體情況，調(diào)節(jié)透析液鈉的濃度，從150～155 mmol/L開始，逐漸降低至135～140 mmol/L，結(jié)束。血鈉水平高，可以攜帶體內(nèi)水分，通過逐漸降低超濾量，使鈉濃度降低，保持血壓穩(wěn)定。常溫狀態(tài)下透析，發(fā)生癥狀性低血壓，尤其心血管功能不穩(wěn)定的患者，透析的溫度可根據(jù)患者的耐受情況調(diào)節(jié)。低溫透析的透析液溫度在34～36 ℃為佳。低溫可以使外周血管阻力增加，并使腎上腺素水平提高。

4.3 正確選擇進(jìn)餐時(shí)間：血透開始的1～2 h進(jìn)餐為宜，并嚴(yán)格限制攝入量，透析后期切忌進(jìn)食。充分超濾后期進(jìn)食，會(huì)進(jìn)一步減少有效循環(huán)血量，造成門體靜脈失調(diào)而發(fā)生低血壓。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)患者進(jìn)餐時(shí)指導(dǎo)，有針對性的對易發(fā)生低血壓的患者進(jìn)行巡視，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，防患于未然[4]。

4.4 誘導(dǎo)透析：對進(jìn)行血液透析特別是血尿素氮和肌酐較高患者，應(yīng)首先采用誘導(dǎo)透析，透析時(shí)血流量從100 mL/min開始逐漸增加，透析時(shí)間1～2 h，選用小面積、低通量及生物相容性好地透析器。

4.5 改善營養(yǎng)及合理用藥：積極治療原發(fā)病，及時(shí)糾正貧血和低氧血癥。血透中及間歇期，可酌情給患者輸血和白蛋白，合理使用促紅細(xì)胞生成素，使血紅蛋白維持在100 g/L左右。增加食欲，改善中樞神經(jīng)和心臟功能，使身體素質(zhì)得到提高。及時(shí)調(diào)整好降壓藥物的劑量和服藥時(shí)間，除非血壓較高且有癥狀，否則應(yīng)建議患者在透析前或透析當(dāng)日停用降壓藥。必須服用者，應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測，警惕低血壓發(fā)生。

4.6 低血壓的觀察與處理：自主神經(jīng)功能紊亂的慢性透析者，可采用血液濾過治療；心功能不全、不能耐受常規(guī)血液透析者，可采用緩慢連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析或連續(xù)靜脈血液透析。在血液透析過程中，如患者血壓下降，有打哈欠、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、下肢抽搐及神志不清等明顯癥狀時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，同時(shí)讓患者平臥、減慢血流量、暫停超濾、快速輸入生理鹽水、測血壓、吸氧[5]?；颊哳^偏應(yīng)偏向一側(cè)，從而預(yù)防嘔吐物堵塞氣管，引發(fā)窒息，輸入200～300 mL 0.9%氯化鈉注射液后，大多數(shù)患者癥狀均能緩解。對低血糖患者，可50%葡萄糖60～100 mL[6]，靜脈注射。血壓恢復(fù)正常后，超濾量應(yīng)根據(jù)病情和血壓情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。如果輸入500 mL或更多的0.9%氯化鈉注射液，患者的血壓仍難維持，可終止透析，對癥治療。

4.7 健康教育：建立全面的健康教育體系，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)、血液透析治療的目的和原理，使患者做到對自己的疾病心中有數(shù)，使其主動(dòng)配合治療和護(hù)理?；颊邞?yīng)充分認(rèn)識(shí)科學(xué)營養(yǎng)、科學(xué)防護(hù)及干體質(zhì)量的重要性，并有計(jì)劃的增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、氨基酸及維生素等，調(diào)節(jié)自身營養(yǎng)狀況，減少感染機(jī)會(huì)，嚴(yán)格控制透析間期的體質(zhì)量。透析中，指導(dǎo)易發(fā)生低血壓的患者，采取合適的體位，如平臥位；透析結(jié)束后，患者應(yīng)緩慢起床，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。在血透前或血透中避免有低血壓傾向的患者進(jìn)食和飲用含糖飲料。在治療過程中，患者應(yīng)保持安靜，不能過度移動(dòng)帶有穿刺針管的手臂，避免用棉被遮蓋。及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道突然脫落，避免失血引起血壓降低。

5 討論

監(jiān)測血液透析期間患者的體質(zhì)量，針對體質(zhì)量增長過多的患者，使用序貫超濾。為降低低血壓的發(fā)生，超濾時(shí)應(yīng)先快后慢。血液透析中，白蛋白是維持血漿膠體滲透壓，促進(jìn)血漿再充盈，保證有效循環(huán)血容量的主要成分。因肌酐和尿素氮被透析清除，因此，患者合理的飲食對改善營養(yǎng)狀況十分重要。在透析過程中及完畢后3 h內(nèi)禁止進(jìn)食，進(jìn)食的最佳時(shí)間為透析開始1～2 h，這樣可以預(yù)防食物在胃腸道內(nèi)聚集，防止血液重新分布，降低血壓。透析過程中，仔細(xì)觀察，并詢問患者情況，同時(shí)做好記錄，如頭暈、心慌、胸悶、腹痛、肌肉緊張情況，觀察表情、面色及穿刺部位有無滲血，管路有無漏血、松動(dòng)等，定時(shí)測量血壓及脈搏。若患者視物模糊、哈欠、腹痛等低血壓發(fā)現(xiàn)先兆時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，配合醫(yī)師積極[7]。

總之，急性或慢性腎功能不全的有效方法為血液透析。其治療時(shí)間長、費(fèi)用高，為減輕患者痛苦、保證透析療效、提高患者生活質(zhì)量，護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心、敏銳的觀察力，仔細(xì)做好透析前準(zhǔn)備，消除可以引發(fā)低血壓的誘因。透析過程中，努力減少并發(fā)癥的發(fā)生，若有低血壓發(fā)生，應(yīng)爭分奪秒地配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，保證患者安全的進(jìn)行透析。