韋艷珍， 李藝

學(xué)齡前體檢指針對(duì)3～7歲年齡階段的兒童進(jìn)行的常規(guī)體檢，檢查身體各器官的發(fā)育情況及對(duì)某些疾病的抵抗能力，其中采集血液進(jìn)行血常規(guī)等血液指標(biāo)檢測(cè)是必不可少的項(xiàng)目[1-2]。靜脈采血是一項(xiàng)侵入性致痛性操作，易使兒童對(duì)采血恐懼、緊張、害怕、不合作等因素影響，兒童依從性差，且兒童靜脈血管細(xì)而淺，容易出現(xiàn)一次性穿刺不成功、意外劃傷、血腫或瘀血等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件[3]。為有效規(guī)避學(xué)齡前兒童入園體檢采血中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，2019年5月至7月我院實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選擇2019年5月至7月在我院進(jìn)行入園體檢采血的學(xué)齡前兒童200名為觀察組，男91名，女109名，平均年齡(3.20±0.15)歲；選擇2018年5月至7月在我院進(jìn)行入園體檢采血的學(xué)齡前兒童200名為對(duì)照組，男94名，女106名，平均年齡(3.10±0.20)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：幼兒園入學(xué)前體檢；有一定的言語(yǔ)表達(dá)及溝通能力；兒童及家長(zhǎng)知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神或認(rèn)知功能障礙，溝通交流缺陷；有采血禁忌證者。兩組兒童的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按照門(mén)診采血護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，內(nèi)容包括：健康教育、心理護(hù)理、采血中安撫和護(hù)理、采血后護(hù)理等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，具體方法如下。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)歸因 收集2018年5月至7月我院門(mén)診采血室學(xué)齡前兒童入園體檢采血中發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行歸類，歸納分析引發(fā)的原因。經(jīng)過(guò)分析主要原因有護(hù)理人員、管理、兒童和家長(zhǎng)三個(gè)環(huán)節(jié)。①護(hù)理人員環(huán)節(jié)：護(hù)理人員操作技術(shù)不嫻熟，未一次性穿刺成功、標(biāo)本凝血、溶血；個(gè)別護(hù)士服務(wù)意識(shí)不足，標(biāo)本采集錯(cuò)誤；護(hù)理人員心理素質(zhì)較差，采血過(guò)程中因過(guò)度緊張?jiān)斐刹裳?；護(hù)理人員自我防護(hù)意識(shí)薄弱，發(fā)生針刺傷。②管理環(huán)節(jié)：采血室采血人員輪崗制，職責(zé)不明確；學(xué)齡前兒童采血突發(fā)事件處理流程、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案制度、風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制不健全；采血環(huán)境嘈雜。③兒童和家長(zhǎng)環(huán)節(jié)：個(gè)別家長(zhǎng)要求護(hù)理人員必須一針見(jiàn)血，干擾操作護(hù)士的專業(yè)判斷，影響穿刺成功率；個(gè)別兒童過(guò)度恐懼、害怕，采血過(guò)程中掙扎、體位擺放不理想，依從性配合度差導(dǎo)致穿刺不成功；個(gè)別兒童肥胖、血管細(xì)；家長(zhǎng)看到兒童哭鬧，期望值高，出現(xiàn)刺激性語(yǔ)言；家長(zhǎng)未嚴(yán)格遵醫(yī)囑要求兒童空腹或空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，兒童極度緊張導(dǎo)致暈針暈血；采血結(jié)束后未按照護(hù)理人員指導(dǎo)進(jìn)行穿刺處有效按壓，造成出血、疼痛、瘀血。

1.2.2 制定學(xué)齡前兒童入園體檢采血護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃 制定學(xué)齡前兒童采血護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確采血各班護(hù)理人員崗位職責(zé)，制定風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)對(duì)措施，建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。將上述制度、職責(zé)、措施、預(yù)案和評(píng)估制定成冊(cè)，與《抽血知識(shí)50問(wèn)》、《靜脈采血操作技術(shù)規(guī)范》等資料發(fā)放給科室護(hù)理人員，要求自行學(xué)習(xí)并定期進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)每周隨機(jī)抽查考核，將考核結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急處置能力。建立采血護(hù)理安全隱患排查和發(fā)現(xiàn)的獎(jiǎng)懲制度，鼓勵(lì)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

1.2.3 制定學(xué)齡前兒童入園體檢采血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案 根據(jù)學(xué)齡前兒童體檢采血的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，制定學(xué)齡前兒童體檢采血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，內(nèi)容包括：穿刺血管評(píng)估、兒童和家長(zhǎng)的性格特征和心理狀況評(píng)估、家長(zhǎng)對(duì)采血相關(guān)知識(shí)知曉程度評(píng)估、護(hù)理人員操作技能水平評(píng)估、兒童及家長(zhǎng)遵醫(yī)依從性評(píng)估等。制定應(yīng)急預(yù)案，包括：兒童血管穿刺條件太差應(yīng)急預(yù)案、暈針暈血應(yīng)急預(yù)案、一次性穿刺不成功應(yīng)急預(yù)案、兒童哭鬧不配合應(yīng)急預(yù)案、家屬情緒過(guò)激應(yīng)急預(yù)案、出血瘀血應(yīng)急預(yù)案等。同時(shí)制定對(duì)應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，包括：采血時(shí)暈針暈血護(hù)理計(jì)劃、兒童及家長(zhǎng)心理護(hù)理計(jì)劃等。

1.2.4 精細(xì)學(xué)齡前兒童入園體檢采血服務(wù)流程 將學(xué)齡前兒童體檢采血流程進(jìn)一步精細(xì)化，見(jiàn)圖1。

圖1 學(xué)齡前兒童入園體檢采血服務(wù)流程圖

1.2.5 嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)控制 科室質(zhì)量控制員每日不定時(shí)、護(hù)士長(zhǎng)每周不定期巡查，評(píng)價(jià)學(xué)齡前兒童體檢采血風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量，將巡查中發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量問(wèn)題做好記錄，次日晨會(huì)進(jìn)行反饋、討論、制定整改措施。

1.2.6 護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核 我科N1護(hù)士4人，N2護(hù)士3人，N3護(hù)士1人，每月由N3護(hù)士分別對(duì)N1、N2護(hù)士的采血理論知識(shí)、操作技能和應(yīng)急處理能力等采用PPT課件、情景模擬等方式進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和演練，要求每人每月必須熟練掌握1項(xiàng)技能。在理論、操作技能考核基礎(chǔ)上增設(shè)每人當(dāng)日班次一針穿刺成功率、無(wú)菌操作觀念、日工作量和醫(yī)療廢品處理等日工作考核。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組體檢兒童一次穿刺成功率、采血依從良好率、風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率、家長(zhǎng)滿意度。風(fēng)險(xiǎn)事件包括標(biāo)本不合格(標(biāo)本凝血、溶血、采血量不足、漏采血、條形碼粘貼錯(cuò)誤)、意外劃傷及壓力性紫癜、暈針暈血、與家長(zhǎng)摩擦或沖突、護(hù)理人員針刺傷等。采血結(jié)束后由專人采用我科自制的學(xué)齡前兒童入園體檢采血滿意度調(diào)查問(wèn)卷表，分別對(duì)兩組體檢兒童家長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷表包含護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、健康教育、采血室環(huán)境秩序、護(hù)理人員穿刺技術(shù)、注意事項(xiàng)告知等五方面內(nèi)容共10個(gè)條目，滿分100分，<75分為不滿意，75～89分為較滿意，≥90分為滿意。

表1 兩組體檢兒童采血風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較[人(%)]

組別人數(shù)標(biāo)本不合格意外劃傷及壓力性紫癜暈針暈血與家長(zhǎng)摩擦與沖突護(hù)理人員針刺傷總發(fā)生率觀察組2005(2.50)1(1.00)1(0.50)0(0.00)0(0.00)7(3.50)對(duì)照組20013(6.50)2(1.00)1(2.00)1(0.50)1(0.50)19(9.50)χ2值5.921P值0.026

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體檢兒童采血風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較

觀察組標(biāo)本凝血1人，溶血1人，采血量不足2人，漏采血1人；對(duì)照組標(biāo)本凝血2人，溶血3人，采血量不足5人，漏采血2人，條形碼粘貼錯(cuò)誤1人。觀察組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組體檢兒童一次穿刺成功率、采血依從良好率、家屬滿意度比較

觀察組一次穿刺成功率、采血依從性、家屬滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理有效降低學(xué)齡前兒童體檢采血中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生

本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理后，標(biāo)本凝血、溶血、采血量不足、漏采血、條形碼粘貼錯(cuò)誤等標(biāo)本不合格、意外劃傷及壓力性紫癜、暈針暈血、與家長(zhǎng)摩擦或沖突、護(hù)理人員針刺傷等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較未實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的對(duì)照組顯著降低，說(shuō)明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效降低學(xué)齡前兒童體檢采血時(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。我院是百色市學(xué)齡前兒童入園體檢指定醫(yī)院，

表2 兩組體檢兒童一次穿刺成功率、采血依從性、家屬滿意度比較(人,%)

組別人數(shù)一次穿刺成功率采血依從良好率家屬滿意度觀察組200180(90.00)164(82.00)190(95.00)對(duì)照組200154(77.00)108(54.00)162(81.00)χ2值12.26836.03018.560P值<0.001<0.001<0.001

每年5～7月份為學(xué)齡前兒童入園體檢高峰期，是采血室采血工作最繁忙時(shí)期，亦是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)時(shí)期。由于學(xué)齡前兒童特殊的生理、心理特點(diǎn)，面對(duì)采血時(shí)的害怕恐懼心理，在采血過(guò)程中哭鬧、不配合，且父母等家長(zhǎng)對(duì)兒童的寵溺，采血工作量大，若護(hù)理人員工作責(zé)任心不足，健康宣教不到位則容易導(dǎo)致采集的血液標(biāo)本不合格、意外劃傷及壓力性紫癜、暈針暈血、與家長(zhǎng)摩擦或沖突、護(hù)理人員針刺傷等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生[4-5]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是在充分了解和掌握護(hù)理工作中可能會(huì)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件的基礎(chǔ)上，制定詳盡并具有針對(duì)性的防控措施，規(guī)定護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行，從而降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，減少護(hù)理糾紛，提高護(hù)理質(zhì)量的管理方法[6-7]。本研究觀察組通過(guò)對(duì)先期的(2018年5月至7月)門(mén)診采血室學(xué)齡前兒童入園體檢采血中發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行歸因分析總結(jié)，制定并實(shí)施學(xué)齡前兒童入園體檢采血護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃、采血前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急預(yù)案等系列風(fēng)險(xiǎn)防范護(hù)理措施，增強(qiáng)護(hù)理人員自覺(jué)參與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)和態(tài)度，促使護(hù)理人員自主自覺(jué)學(xué)習(xí)掌握風(fēng)險(xiǎn)防控的知識(shí)和技能，提高了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別；采血前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估使護(hù)理人員能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采血過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生的暈針暈血、標(biāo)本不合格、劃傷或壓力性紫癜等風(fēng)險(xiǎn)隱患，通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施進(jìn)行防范，避免這些風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生；當(dāng)發(fā)現(xiàn)可能會(huì)引起與家長(zhǎng)摩擦或沖突事件發(fā)生時(shí)，及時(shí)采取應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行耐心解釋、宣教、安撫和疏導(dǎo)，最終有效降低了采血風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

3.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高護(hù)理人員靜脈穿刺一次成功率、體檢兒童采血依從性和家長(zhǎng)的滿意度

從本研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組一次穿刺成功率、采血依從性、家長(zhǎng)滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能有效提高護(hù)理人員靜脈穿刺一次成功率、體檢兒童采血依從性和家長(zhǎng)的滿意度。入園體檢的學(xué)齡前兒童大多在2～4歲之間，此年齡階段兒童多因不配合、肥胖等原因，靜脈采血難度較大，而此年齡段兒童的父母年紀(jì)較輕、育兒經(jīng)驗(yàn)不足，體檢兒童采血依從性差時(shí)不能進(jìn)行有效安撫，極易降低一次穿刺成功率，由此而引發(fā)的護(hù)患沖突和糾紛亦增多，家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度較低。研究報(bào)道，靜脈穿刺一次穿刺成功率高可以提高患兒家長(zhǎng)滿意度。患兒依從性高的狀態(tài)下，處于放松、舒適體位接受穿刺，能提高靜脈穿刺成功率[8-9]。本研究觀察組實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，在風(fēng)險(xiǎn)歸因后，通過(guò)制定體檢采血護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃、精細(xì)學(xué)齡前兒童入園體檢采血服務(wù)流程、護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核等系列措施，增強(qiáng)了護(hù)理人員靜脈血管穿刺的操作技能，強(qiáng)化對(duì)采血兒童及家長(zhǎng)的健康教育和心理疏導(dǎo)，最終提高了一次穿刺成功率、體檢兒童采血依從性和家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度。

綜上所述，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于學(xué)齡前兒童體檢采血中，能有效降低采血風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提高護(hù)理人員靜脈穿刺一次成功率、體檢兒童采血依從性和家長(zhǎng)的滿意度。