陸曹杰 沈才杰 張丹 劉立志 姜成 鄔武斌

缺血性腦卒中是心房顫動(dòng)引起的最常見和致殘率最高的并發(fā)癥，絕大多數(shù)與左心耳內(nèi)血栓脫落有關(guān)[1]，以CHA2DS2-VASc評(píng)分或CHADS2評(píng)分評(píng)估心房顫動(dòng)致缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)繼而制定相應(yīng)抗血栓策略已經(jīng)成為共識(shí)[2]。除上述評(píng)分外，越來(lái)越多證據(jù)表明心房顫動(dòng)患者左心耳形態(tài)和功能與缺血性腦卒中相關(guān)[3-6]，但目前鮮有研究系統(tǒng)性闡述左心耳形態(tài)和功能與首發(fā)缺血性腦卒中（first episode of ische-mic stroke，F(xiàn)EIS）嚴(yán)重程度的關(guān)系。本研究旨在探討并發(fā)FEIS的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者左心耳形態(tài)和功能對(duì)FEIS嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2012年1月至2017年9月在奉化區(qū)人民醫(yī)院住院的FEIS且非瓣膜病心房顫動(dòng)患者136例，其中男62例，女74例，年齡46～82（62.1±16.6）歲。所有患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中患者診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。心房顫動(dòng)以入院時(shí)普通心電圖、24h心電圖監(jiān)測(cè)或既往心電圖明確診斷。入院當(dāng)日完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院健康卒中評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS），將FEIS患者分為輕型FEIS組（NIHSS＜5分）及中重型FEIS組（NIHSS≥5分）。輕型FEIS組60 例，男 28 例，女 32 例，年齡 40～78（58.7±16.4）歲；中重型FEIS組76例，男34例，女42例，年齡41～82（65.6±19.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜疾??；非首次發(fā)生缺血性腦卒中；頭顱CT或MRI提示陳舊性梗死灶。兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集兩組患者體重指數(shù)（body mass index，BMI），CHA2DS2-VASc 評(píng)分，心房顫動(dòng)類型（陣發(fā)性心房顫動(dòng)指持續(xù)時(shí)間＜7d，一般＜48h，多為自限性；持續(xù)性心房顫動(dòng)指持續(xù)時(shí)間＞7d，一般不能自行復(fù)律），心房顫動(dòng)病程，入院時(shí)是否為心房顫動(dòng)心律，平均心室率，其他器質(zhì)性心臟?。òㄐ募〔?、肺源性心臟?。寡“逅幬?、抗凝藥物、腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）受體阻滯劑、β受體阻滯劑、其他抗心律失常藥物、他汀類藥物的使用情況。

圖1 超聲心動(dòng)圖顯示4種形態(tài)左心耳（A：仙人掌型，B：雞翅型，C：風(fēng)袋型，D：菜花型）

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 采用荷蘭飛利浦公司iE Elite超聲儀，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在 0°～20°、45°～60°、80°～90°、120°～135°以顯示清晰的左心耳結(jié)構(gòu)，采集5個(gè)心動(dòng)周期左心耳圖像，左心耳形態(tài)評(píng)估參考Di Biase等[3]研究標(biāo)準(zhǔn)，將左心耳形態(tài)分為仙人掌型、雞翅型、風(fēng)袋型、菜花型：仙人掌型左心耳為一突出的主葉，副葉可由主葉上下端不同方向發(fā)出；雞翅型左心耳為一個(gè)主葉，主葉近端或中段出現(xiàn)明顯的彎曲反折至開口向；風(fēng)袋型左心耳無(wú)明顯轉(zhuǎn)折，主葉有足夠長(zhǎng)度，副葉可在第二或第三葉發(fā)出；菜花型左心耳長(zhǎng)度短小，無(wú)主葉，開口多為不規(guī)則（圖1）。當(dāng)取樣容積至于左心耳主葉頸部時(shí)，收集左心耳峰值血流排空速度（peak emptying velocity of left atrial appendage，LAA-PEV），觀察有無(wú)左心耳血栓（left atrial appendage thrombus，LAAT） 及自發(fā)顯影（spontaneous echo contrast，SEC），見圖 2。以左上肺靜脈入口與二尖瓣換連線作為左心耳與左心房分界，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖以不同角度測(cè)定最大開口徑作為左心耳最大開口徑（largest diameter of LAA，LAA-LD），以開口至左心耳主葉頂部距離作為深度，用iE Elite軟件獲得左心耳容積（left atrial appendage volume，LAAV）。利用 Philips Elite經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖記錄左心房?jī)?nèi)徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

圖2 超聲心動(dòng)圖顯示SEC與LAAT（A：LAAT：左心耳血栓；B：SEC：自發(fā)顯影）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較應(yīng)用非配對(duì)t檢驗(yàn)，3組或3組以上比較采用方差分析，多個(gè)樣本間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，對(duì)于非正態(tài)分布資料，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic逐步回歸模型分析心房顫動(dòng)中重型FEIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，變量進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為0.1，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.15，計(jì)算比值比（odd ratio，OR）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，中重型FEIS組CHA2DS2-VASc評(píng)分、持續(xù)性心房顫動(dòng)比例高于輕型FEIS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組BMI、慢性心力衰竭病史或LVEF≤0.4、高血壓、糖尿病、血管性疾病、心房顫動(dòng)病程、平均心室率、其他器質(zhì)性心臟病、藥物使用情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 見表2。

由表2可見，中重型FEIS組患者仙人掌型左心耳比例高于輕型FEIS組，輕型FEIS組患者雞翅型左心耳比例及LAA-PEV高于中重型FEIS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），兩組LAA-LD、風(fēng)袋型及菜花型左心耳比例、LAAV、LAAT、SEC、LAD、LVEDd及LVEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.3 不同形態(tài)的左心耳經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較見表3。

表3 不同形態(tài)的左心耳經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

由表3可見，4種形態(tài)左心耳LAAV、LAA-PEV及LAD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），4種形態(tài)左心耳LAA-LD、LAAT及SEC比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

對(duì)LAAV、LAA-PEV與LAD兩兩比較后，仙人掌型、雞翅型、風(fēng)袋型左心耳LAAV間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但均高于菜花型（均P＜0.05），仙人掌型與菜花型左心耳及雞翅型、風(fēng)袋型左心耳間LAA-PEV比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），仙人掌型及菜花型LAA-PEV低于雞翅型和風(fēng)袋型，LAD高于雞翅型和風(fēng)袋型（均P＜0.05）。

2.4 logistic多因素回歸分析心房顫動(dòng)患者中重度FEIS的危險(xiǎn)因素 見表4。

由表4可見，納入仙人掌型左心耳、雞翅型左心耳、LAA-PEV、LAD、CHA2DS2-VASc評(píng)分、持續(xù)性心房顫動(dòng)、入院時(shí)心房顫動(dòng)節(jié)律后進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示：仙人掌型左心耳（OR=3.17，95%CI：1.67～8.75，P=0.016）、LAD（OR=1.74，95%CI：1.17～9.94，P=0.032）是心房顫動(dòng)患者中重型FEIS獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雞翅型左心耳使中重型FEIS風(fēng)險(xiǎn)降低71%（OR=0.29，95%CI：0.06～0.88，P=0.027）。

表4 logistic多元回歸分析心房顫動(dòng)患者中重度FEIS的危險(xiǎn)因素

3 討論

心房顫動(dòng)引起腦卒中血栓來(lái)源絕大多數(shù)位于左心耳，左心耳的錨定樣結(jié)構(gòu)、豐富的梳狀肌及肌小梁結(jié)構(gòu)、不光滑的內(nèi)壁為L(zhǎng)AAT形成提供了天然的“溫床”[6]。目前，臨床常以 CHADS2或 CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)程度[1]，但越來(lái)越多的證據(jù)表明左心耳形態(tài)和功能與缺血性腦卒中關(guān)系非常密切[3]，可能與LAAT或左心耳內(nèi)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

Di Biase等[3]首先利用MRI與CT成像將左心耳分為仙人掌型、雞翅型、風(fēng)袋型、菜花型，本文以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估該4種形態(tài)，該研究發(fā)現(xiàn)非雞翅型左心耳發(fā)生或短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是雞翅型左心耳的1.95倍，該事件風(fēng)險(xiǎn)在CHADS2評(píng)分0分或1分非雞翅型左心耳患者是雞翅型左心耳的9.1倍，但對(duì)于CHADS2≥2患者，非雞翅型左心耳并未表現(xiàn)出強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)價(jià)值，其原因可能在于該研究入選CHADS2≥2患者僅占14%。該研究結(jié)果對(duì)于臨床實(shí)踐具有重要指導(dǎo)價(jià)值，即我們?cè)陉P(guān)注CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)分與缺血性腦卒中時(shí)，更需警惕LAAT與左心耳形態(tài)關(guān)系，須將左心耳形態(tài)分析與每一例不同程度缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)患者相對(duì)應(yīng)。新近一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)學(xué)者的研究證實(shí)[8]，以LAA-LD更大為特征的菜花型左心耳心房顫動(dòng)患者，其缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更高，但該研究并未對(duì)缺血性腦卒中嚴(yán)重程度進(jìn)行詳述。基于上述研究結(jié)果，本研究以并發(fā)FEIS的心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，評(píng)估左心耳形態(tài)、功能與FEIS嚴(yán)重程度的關(guān)系，從心房顫動(dòng)并發(fā)中重度FEIS患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后角度考慮[9]，本研究更具現(xiàn)實(shí)意義。本文4種類型左心耳與Di Biase研究分布相近，多因素分析顯示仙人掌型左心耳可使心房顫動(dòng)患者引起中重型FEIS風(fēng)險(xiǎn)增加2.17倍，而雞翅型左心耳使該風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低71%，雖然中重型FEIS組患者CHA2DS2-VASc評(píng)分高于輕型FEIS組患者，但并未在多因素分析中成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示該評(píng)分可能對(duì)引起中重型FEIS起到部分協(xié)同作用或僅為伴隨高危因素，其原因可能如下：（1）本研究入選的FEIS為高風(fēng)險(xiǎn)人群使風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)“均質(zhì)化”；（2）CHA2DS2-VASc評(píng)分相互干擾效應(yīng)（僅年齡有差異）；（3）其他因素干擾CHA2DS2-VASc評(píng)分：比如持續(xù)性心房顫動(dòng)。AF-NEST工作組已明確年齡、女性、高血壓、心力衰竭、糖尿病、血管性疾病為致心房顫動(dòng)的主要高危因素[10]，且該評(píng)分在后續(xù)研究中證實(shí)與心房顫動(dòng)進(jìn)展相關(guān)[11]，符合本研究中重型FEIS組患者持續(xù)性心房顫動(dòng)比例較高的特點(diǎn)，持續(xù)性心房顫動(dòng)可能較陣發(fā)性心房顫動(dòng)更易引起FEIS[9]；（4）CHA2DS2-VASc預(yù)測(cè)LAAT或SEC價(jià)值不高[12]，與本文中兩組間LAAT與SEC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果相吻合。

在左心耳功能上，Yu等[13]發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2心房顫動(dòng)患者較0或1分患者LAA-PEF更低、LAAV更大，這與本文4類左心耳表現(xiàn)基本吻合。Ono等[14]學(xué)者以左心耳射血分?jǐn)?shù)評(píng)估左心耳收縮功能后發(fā)現(xiàn)，下降易使LAAT形成。另有研究發(fā)現(xiàn)，雞翅型左心耳陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者LAA-PEF顯著高于仙人掌型與菜花型左心耳，但與風(fēng)袋型左心耳相似[15]。本研究結(jié)果顯示，盡管與雞翅型與仙人掌型左心耳的LAAV、LAAT及SCE相近，仙人掌型左心耳的LAA-PEV更為低下，提示這種特殊結(jié)構(gòu)本身可造成左心耳功能受損[4]，加上持續(xù)性心房顫動(dòng)多伴隨更為嚴(yán)重的左心耳纖維化使LAA-PEV進(jìn)一步下降[13]，從而推測(cè)仙人掌型左心耳可使SCE更易形成LAAT，LAAT更易脫落。這與Di Biase研究中4種不同類型LAAV和左心耳流速均質(zhì)性結(jié)果不一，其原因除與研究人群和所觀察終點(diǎn)事件不同外，可能與LAAV軟件測(cè)定方式潛在存在較大誤差有關(guān)，如不同數(shù)量分葉、主葉不同彎曲程度等因素干擾。

目前，LAD與心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的因果關(guān)系不十分明確，部分研究表明LAD增加是心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的中重度獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且具有性別傾向性[16-17]，而本研究進(jìn)一步證實(shí)仙人掌型左心耳的LAD顯著大于雞翅型，且LAD使重型FEIS風(fēng)險(xiǎn)增加0.74倍。并發(fā)重型FEIS心房顫動(dòng)患者年齡較高，常伴隨更明顯的心房組織心肌纖維化和電重構(gòu)（持續(xù)性心房顫動(dòng)比例較高），加上CHA2DS2-VASc的綜合作用[11]，使LAD增大程度更加嚴(yán)重[18]。增大的LAD引起缺血性腦卒中機(jī)制可能與左心耳關(guān)系緊密，左心房擴(kuò)大的容積效應(yīng)導(dǎo)致左心耳內(nèi)血流緩慢致內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生壞死，內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)抗凝物質(zhì)的合成與分泌減少[19]，伴隨LAD增加的左心耳纖維化（電壓降低）可引起左心耳收縮能力進(jìn)一步下降[13]。

本文也存在一定的局限性。首先，樣本量相對(duì)較少且非隨機(jī)對(duì)照研究。其次，部分患者的病程、服藥等資料由家屬提供，部分患者可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性心房顫動(dòng)，而影響心房顫動(dòng)類別等臨床資料的準(zhǔn)確判定。再者，CHA2DS2-VASc及部分因素嚴(yán)重程度（如高血壓）與非心房顫動(dòng)患者發(fā)生FEIS有關(guān)[20]，對(duì)于本研究人群，尤其是輕度FEIS患者，存在較大干擾作用。