葉煬 吳圣杰 陳學(xué)穎 蘇藍(lán) 傅國(guó)勝 黃偉劍

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，心血管醫(yī)學(xué)博士；心內(nèi)科心臟性猝死預(yù)防工作小組主要負(fù)責(zé)人；中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心血管病影像學(xué)組委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)起搏學(xué)組委員；浙江省心電生理與起搏女醫(yī)師聯(lián)盟學(xué)組委員；英國(guó)Barts心臟中心fellow及訪問(wèn)學(xué)者;德國(guó)Essen中心訪問(wèn)學(xué)者；擅長(zhǎng)心房顫動(dòng)和心律失常及心力衰竭綜合診斷治療和管理，擅長(zhǎng)希浦系統(tǒng)起搏和三腔起搏治療特殊心肌??；擅長(zhǎng)運(yùn)用心臟磁共振技術(shù)特殊心肌病中診療。主持并完成國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目1項(xiàng)，省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)及臨床科研基金1項(xiàng)，以第一或通訊作者已發(fā)表心力衰竭和希浦系統(tǒng)起搏相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究文章8篇，多次參與國(guó)內(nèi)外會(huì)議入論文展示及口頭發(fā)言。

正常心臟通過(guò)房室、雙心室和室內(nèi)同步維持心臟同步收縮[1]，當(dāng)存在寬QRS波或右心室起搏（right ventricle pacing，RVP）時(shí)類左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）圖形引起左心室收縮不同步，往往需要通過(guò)心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）即傳統(tǒng)雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）。BVP 僅僅改善部分寬QRS波包括典型完全性LBBB的同步性，臨床和超聲反應(yīng)率僅達(dá)70%，并受解剖及同步化改善局限影響[2]。同時(shí)最新指南[3]起搏介導(dǎo)心肌?。╬acing induced cardiomyopathy，PICM）升級(jí)BVP推薦級(jí)別也從ⅡA變成ⅡB，這些對(duì)CRT提出新挑戰(zhàn)。尋求和探索最佳維持和恢復(fù)心臟同步化策略，防止心力衰竭發(fā)生和惡化顯得尤為迫切。希浦系統(tǒng)起搏（his purkinje conduction system pacing，HPCSP） 通過(guò)傳導(dǎo)束起搏是真正意義上生理性起搏。病例報(bào)道和觀察性臨床研究已提示HPCSP可維持和恢復(fù)心臟電和機(jī)械同步性[3-4]。本文回顧并總結(jié)了心臟同步化概念評(píng)定方法，介紹最新HPCSP生理性心臟同步化特點(diǎn)的臨床應(yīng)用并與傳統(tǒng)BVP比較，探討HPCSP在心臟同步化治療應(yīng)用前景。

1 心臟同步化的基本概念和評(píng)定方法

正常心臟由竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)，經(jīng)房間束、房室結(jié)及希氏束、左右束支及浦肯野纖維到心室肌，這一過(guò)程實(shí)現(xiàn)需要房室、雙心室間和室內(nèi)的同步順序收縮與舒張，其中左心室內(nèi)同步性最為重要，與心力衰竭、死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[1]。正常左心室激動(dòng)在5ms內(nèi)同步興奮以下3個(gè)心內(nèi)膜區(qū)域[5]：（1）二尖瓣正下方前副瓣壁上區(qū)域；（2）室間隔左表面中心區(qū)；（3）心尖到基底距離的1/3處。激動(dòng)順序從中間隔1/3左心室內(nèi)膜面開(kāi)始，從左到右，從心尖到基底方向，最后是后基底或后外側(cè)區(qū)；通常從心內(nèi)膜至心外膜激動(dòng)。

心室電同步主要與QRS寬度和形態(tài)相關(guān)，窄QRS波常提示良好的電同步[6]。左束支傳導(dǎo)阻滯樣圖形包括LBBB和非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（nonspecific ntraventricular conduction delay，IVCD） 常提示左心室內(nèi)電活動(dòng)失同步[7]。LBBB分為真性LBBB（QRS 時(shí)間男性＞140ms，女性＜130ms，V1、V2呈 QS或rS型，Ⅰ、aVL存在QRS波切跡）和非真性LBBB[8-9]。右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）時(shí)左心室電同步識(shí)別和同步化療效目前尚有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為如果合并Ⅰ和aVL R波有切跡并伴心電軸左偏，此時(shí)常存在左心室不同步[10]。

傳統(tǒng)CRT主要通過(guò)BVP來(lái)實(shí)現(xiàn)，經(jīng)冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）植入起搏導(dǎo)線電極至左心室心外膜，與植入右心室心尖或間隔的起搏導(dǎo)線電極同時(shí)起搏，部分糾正LBBB恢復(fù)左心室內(nèi)同步性[2，11]。除上述提及的LBBB患者需CRT外，實(shí)際上CRT還包括窄QRS波需起搏植入患者在心臟起搏狀態(tài)下維持心室激動(dòng)電和機(jī)械同步性。RVP出現(xiàn)類LBBB圖形，左心室、右心室和室間電與機(jī)械同步性均喪失[7，12]，5%～20%的患者可發(fā)生 PICM[13-16]。對(duì)自身窄QRS波需要起搏患者，BVP同步化優(yōu)于RVP，但仍劣于自身，即便其已通過(guò)與自身傳導(dǎo)束下傳融合達(dá)到較好同步。近年來(lái)我們通過(guò)改變起搏位點(diǎn)，如HPCSP傳導(dǎo)束包括希氏束起搏（his bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）激動(dòng)心肌[17]，或進(jìn)一步與自身傳導(dǎo)束融合以更好地維持和改善左心室內(nèi)電同步。BVP、HBP、LBBP起搏激動(dòng)示意圖見(jiàn)圖1，提示為獲得最佳左心室電同步性，BVP、LBBP需依賴于與自身下傳融合，而HBP則不需要。

圖1 BVP、HBP、LBBP起搏激動(dòng)示意圖及起搏圖形比較（A、C、E代表在DDD模式下BVP和LBBP可調(diào)整AV間期與自身下傳融合獲得最佳左心室電同步化，BVP：雙心室起搏；HBP：希氏束起搏；LBBP：左束支起搏；DDD：房室順序起搏；VVI：?jiǎn)吻皇倚云鸩?/p>

目前心臟同步化評(píng)定方法包括電同步和機(jī)械同步評(píng)定[18]。機(jī)械同步化評(píng)定方法包括組織多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）和同位素，門控SPECT心肌灌注成像相位分析技術(shù)和心臟磁共振技術(shù)[19-20]。最晚激動(dòng)時(shí)間測(cè)量的是體表心電圖QRS起點(diǎn)至左心室腔內(nèi)圖第1個(gè)峰值距離，反映此電極位置記錄到的激動(dòng)落后左心室初始激動(dòng)程度。最晚激動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)示此處激動(dòng)越遲，起搏可被糾正的左心室不同步性也越多[21]。最晚峰值收縮時(shí)間和左心室激動(dòng)時(shí)間（left ventricular activation time，LVAT）也可用來(lái)評(píng)價(jià)左心室電同步[21]。LVAT又稱左心室R峰時(shí)間，測(cè)量V4～V6QRS波（Q波或R波）開(kāi)始到R波峰值（當(dāng)存在時(shí)）的時(shí)間，此數(shù)值越小，起搏左心室同步性越好[18]。近年來(lái)由此衍生出的脈沖至達(dá)峰時(shí)間（the stimulus to peak LV activation time，SLAT）是判斷傳導(dǎo)束是否奪獲的一項(xiàng)重要指標(biāo)[22]：因激動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)束傳遞速度遠(yuǎn)快于心肌，電壓增高時(shí)，傳導(dǎo)束奪獲時(shí)表現(xiàn)為脈沖到達(dá)峰時(shí)間的驟然縮短（一般＞10ms），此后繼續(xù)增高輸出脈沖至達(dá)峰將保持不變且為最短。

2 BVP在心臟同步化治療現(xiàn)狀

BVP是CS植入起搏導(dǎo)線電極至左心室心外膜，與植入右心室心尖或間隔的起搏導(dǎo)線電極同時(shí)起搏，以部分糾正LBBB恢復(fù)左心室內(nèi)同步性[2，11]。然而B(niǎo)VP臨床無(wú)反應(yīng)率達(dá)20%～30%，超聲無(wú)反應(yīng)率高達(dá) 30%～50%[23]。BVP雖然可通過(guò) Adaptive-CRT或Sync AV等算法，促進(jìn)單左心室起搏與經(jīng)自身傳導(dǎo)束下傳右心室激動(dòng)融合[24-25]，或通過(guò)其他改進(jìn)技術(shù)如左心室多位點(diǎn)起搏和左心室間隔起搏，以達(dá)到更好臨床效果，但這些非生理性的起搏改善左心室同步化效果有限[26]。穿房間隔植入左心室心內(nèi)膜，能獲得較好的左心室同步性（電激動(dòng)從心內(nèi)膜到外膜擴(kuò)布）[27]，但受長(zhǎng)期抗凝限制和更易脫位等風(fēng)險(xiǎn)，不予推薦；經(jīng)胸小切口植入左心室電極受植入部位和長(zhǎng)期閾值穩(wěn)定性影響，臨床實(shí)用價(jià)值不大[28]。無(wú)導(dǎo)線心內(nèi)膜CRT裝置，可獲得較好的超聲反應(yīng)，但需要更多臨床證據(jù)[29]。

BVP優(yōu)化主要有通過(guò)超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下調(diào)整AV間期與自身右束支下傳的心室激動(dòng)融合或調(diào)整左、右心室起搏間期（VV間期）改善電同步[2]。在無(wú)法調(diào)整AV間期的患者中（如長(zhǎng)PR間期，心房顫動(dòng)或合并房室傳導(dǎo)阻滯），BVP起搏左心室內(nèi)同步性將受到影響[30]。2018最新指南提出起搏依賴[31]，基線左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction，LVEF）在35%～50%的患者，可選擇BVP植入[31]。但BioPace研究結(jié)果未顯示BVP對(duì)RVP具有優(yōu)勢(shì)[32]。Block HF研究也提示BVP組改善心肌重塑，但臨床終點(diǎn)較RVP組無(wú)明顯改善[33]。最新指南對(duì)PICM患者升級(jí)至BVP的推薦等級(jí)也從ⅡA下降至Ⅱ[5，34-36]。目前BVP僅對(duì)典型LBBB、QRS時(shí)間＞150ms有效，對(duì)LBBB并校正的 QRS時(shí)間（QRSd）＜150ms部分有效[34]，部分恢復(fù)左心室內(nèi)同步[3-49]。而在RBBB、IVCD或窄QRS波患者，BVP 是低效甚至是有害的[35，37-39]。

3 HPCSP同步化特征和臨床應(yīng)用

3.1 HPCSP定義特征與機(jī)制 HPCSP通過(guò)生理性?shī)Z獲希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)束激動(dòng)心室肌[18]，真正保證左心室內(nèi)電與機(jī)械同步，主要包括HBP和LBBP[8]。HBP奪獲希氏束，最為生理可維持和恢復(fù)左、右心室內(nèi)和室間不同步，但起搏閾值相對(duì)較高，感知不佳，且阻滯部位在希氏束以下時(shí)，其長(zhǎng)期安全性存在顧慮。由溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃偉劍教授提出經(jīng)靜脈、穿間隔、左心室內(nèi)膜面下的LBBP，通過(guò)奪獲左束支，往往可跨越病變，獲得更低且穩(wěn)定的起搏閾值及良好感知。LBBP能維持左心室內(nèi)電同步，左、右心室間電同步劣于自身，在AV可以調(diào)整情況下（無(wú)長(zhǎng)PR間期，心房顫動(dòng)或AVB），可通過(guò)與自身右束支下傳心室激動(dòng)融合，改善室間同步（圖1和表 1），較好地維持左、右心室間及室內(nèi)同步性[3，22，40]。LBBP同時(shí)伴有維持較好左心室同步性的左心室間隔備用起搏更安全穩(wěn)定。隨著HBP遠(yuǎn)端技術(shù)和LBBP發(fā)展，HPCSP手術(shù)操作更加簡(jiǎn)化，植入成功率提高。真性LBBB阻滯點(diǎn)常位于左束支近段[41]，可被HPCSP糾正，然而由于HBP往往無(wú)法過(guò)病變，常需要較高輸出糾正。而LBBP跨越阻滯點(diǎn)，可獲得更低糾正閾值和更高感知。HBP優(yōu)化參與的心臟再同步化治療（his-optimized cardiac resynchronization therapy，HOT-CRT）通過(guò)生理性HBP與自身傳導(dǎo)束下傳與左心室單點(diǎn)起搏進(jìn)一步改善IVCD患者左心室和室間同步[42]。HBP與LBBP臨床應(yīng)用特點(diǎn)比較見(jiàn)表2。

3.2 HPCSP生理同步化特征 研究顯示在窄QRS波患者，通過(guò)三維超聲心動(dòng)圖和左心室TDI等技術(shù)顯示急性情況下HBP較RVP可維持左心室電和機(jī)械同步[43-44]，門控SPECT心肌灌注顯像相位分析及超聲心動(dòng)圖TDI和應(yīng)變技術(shù)提示HBP較RVP可維持長(zhǎng)期的左心室機(jī)械同步[45]，減少心力衰竭住院率和BVP升級(jí)率[46]。門控SPECT心肌灌注顯像相位分析顯示LBBP可獲得與HBP類似的左心室機(jī)械同步[3]。在心房顫動(dòng)窄QRS波聯(lián)合或不聯(lián)合房室結(jié)消融患者[4，46]，HBP可維持左心室電同步改善心肌重塑。心房顫動(dòng)窄QRS波聯(lián)合房室結(jié)消融患者，LBBP可維持左心室電同步改善左心室重塑[4，47]。因此對(duì)自身窄QRS波人群，無(wú)論竇性或心房顫動(dòng)，HBP或LBBP均可維持左心室電和機(jī)械同步，改善心肌重塑，避免PICM發(fā)生[47]。而對(duì)已經(jīng)進(jìn)展為PICM患者，小規(guī)模的研究提示升級(jí)為HBP可恢復(fù)電同步改善心肌重塑[41]。

對(duì)寬QRS波尤其是典型LBBB患者，HBP可糾正室間和左心室內(nèi)電不同步[46-54]。有學(xué)者報(bào)道LBBB圖形患者中，阻滯點(diǎn)在左側(cè)希氏束占46%，左側(cè)束支水平占18%，其中85%可以被HBP糾正[41]。我們一項(xiàng)前瞻性研究納入74例心力衰竭合并符合Strauss標(biāo)準(zhǔn)的典型LBBB患者[6]，典型LBBB的HBP糾正率達(dá)到97.3%（72例），但僅75.7%患者符合嚴(yán)格的植入標(biāo)準(zhǔn)（LBBB糾正閾值＜3V/1.0ms，固定良好）且最終植入。隨訪1年的LVEF反應(yīng)率達(dá)88.9%，其中有6例實(shí)際為L(zhǎng)BBP起搏，基線和1年后隨訪閾值更低、更穩(wěn)定。在另一項(xiàng)心力衰竭合并右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）隊(duì)列研究中[18]，HBP可糾正RBBB，術(shù)后LVEF提高。HBP可能作為心力衰竭合并RBBB同步化的有效手段，但長(zhǎng)期效果需待臨床實(shí)踐。有報(bào)道提示心力衰竭合并LBBB患者，HBP高輸出無(wú)法糾正LBBB，過(guò)病變的LBBP以0.5V/0.5ms輸出糾正LBBB[4]，通過(guò)調(diào)整A-V間期，使得起搏QRS正?；?，患者心功能明顯改善。此外，小型觀察性研究應(yīng)用提示LBBP可恢復(fù)（典型LBBB）左心室機(jī)械同步[48]。隨后少量病例報(bào)道和小規(guī)模觀察性研究提示LBBP維持和恢復(fù)左心室內(nèi)同步化[48]。與HBP相比，LBBP糾正LBBB后左心室電同步性與HBP相似[4]，

長(zhǎng)期隨訪結(jié)果需要進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和大型臨床研究。右心室起搏介導(dǎo)的PICM升級(jí)為L(zhǎng)BBP后，心功能得到改善[22]。因此目前病例報(bào)道和研究顯示對(duì)自身窄QRS波，尤其起搏依賴患者，HPCSP作為生理性起搏，能真正維持左心室內(nèi)電機(jī)械同步性，避免PICM發(fā)生；對(duì)自身寬QRS波患者，HPCSP糾正典型LBBB，恢復(fù)左心室內(nèi)電同步，糾正典型LBBB，恢復(fù)左心室內(nèi)電同步[18，22]。

表1 RVP、BVP、HBP和LBBP不同起搏位點(diǎn)心臟電同步化特征比較

表2 HBP與LBBP臨床應(yīng)用特點(diǎn)比較

3.3 HPCSP生理心臟同步化融合技術(shù) 需要指出的是不同于BVP，HBP或LBBP通過(guò)起搏傳導(dǎo)束無(wú)需與自身下傳的心室激動(dòng)融合，即可恢復(fù)或保持左心室最佳同步性。故在心房顫動(dòng)行房室結(jié)消融或合并有AVB時(shí)，相比BVP，HPCSP左心室同步化效果幾乎等同于竇性心律并更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)典型LBBB，HBP可糾正LBBB，恢復(fù)左心室及室間的電機(jī)械同步性，并可通過(guò)調(diào)整AV間期（無(wú)長(zhǎng)PR間期，心房顫動(dòng)或AVB）可同時(shí)達(dá)到更好的房室同步[18]，然而存在因?yàn)闊o(wú)法跨越阻滯點(diǎn)糾正閾值高，可以被LBBP補(bǔ)充（閾值低感知高），并可調(diào)整AV間期恢復(fù)較好左心室內(nèi)同步[49]。如為RBBB，可選擇HBP；如果不能糾正，可通過(guò)RVP進(jìn)行融合；如為IVCD，HOT-CRT將HPCSP聯(lián)合LV電極融合可達(dá)到92%心臟超聲反應(yīng)率和84%臨床反應(yīng)率[42]，改善IVCD患者左心室和室間同步，從點(diǎn)、線到面起搏達(dá)到最優(yōu)化CRT。窄QRS波和寬QRS波情況下HPCSP心臟同步化融合技術(shù)見(jiàn)圖2。在部分無(wú)法調(diào)整AV間期情況下（無(wú)長(zhǎng)PR間期，心房顫動(dòng)或房室傳導(dǎo)阻滯）無(wú)法與自身傳導(dǎo)束下傳進(jìn)行融合，LBBP呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，這是否對(duì)心臟同步化影響仍需遠(yuǎn)期觀察。

4 HPCSP生理性心臟同步化臨床證據(jù)與傳統(tǒng)再同步化比較

指南指出起搏依賴基線LVEF在35%～50%的患者，可選擇植入BVP或HBP[31]。自身窄QRS波，BVP優(yōu)于RVP，但劣于自身可能進(jìn)一步惡化心臟功能[18]；HBP起搏時(shí)，同步性與自身竇性心律下傳一致，避免RVP或BVP的非同步起搏[18]，維持原電同步（圖1和表1）。最新的指南也指出對(duì)于無(wú)法控制的心動(dòng)過(guò)速心肌病，可選擇HBP或BVP起搏聯(lián)合房室結(jié)消融[50]。對(duì)自身寬QRS波，BVP對(duì)典型LBBB部分有效，恢復(fù)部分左心室內(nèi)同步，在AV間期可調(diào)情況下，通過(guò)與自身右束支下傳的心室激動(dòng)融合，可進(jìn)一步改善電同步（圖1）。2019年中國(guó)心力衰竭指南指出HBP如果能糾正LBBB，理論上比BVP更符合生理性。對(duì)典型LBBB，HBP可糾正LBBB，恢復(fù)左心室及室間的電機(jī)械同步性，并可通過(guò)調(diào)整AV間期可同時(shí)達(dá)到更好的房室同步（無(wú)長(zhǎng)PR間期，心房顫動(dòng)或房室傳導(dǎo)阻滯）。對(duì)窄QRS波患者，HPCSP維持左心室內(nèi)電同步明確；對(duì)于典型符合Strauss標(biāo)準(zhǔn)的LBBB，絕大部分可被HPCSP糾正，較BVP更符合生理性，如采用雙腔起搏器，則更加經(jīng)濟(jì)。而B(niǎo)VP易受先天CS解剖膈神經(jīng)刺激起搏電不同步性等影響，盡管臨床反應(yīng)率達(dá)70%，但無(wú)法預(yù)判個(gè)體成功率，BVP與HPCSP心臟同步化起搏臨床應(yīng)用特點(diǎn)比較見(jiàn)表3。

BVP與HPCSP心臟再同步化頭對(duì)頭比較需進(jìn)一步關(guān)注。在1例快心房顫動(dòng)心肌病，行房室結(jié)消融聯(lián)合BVP治療無(wú)效的患者中，升級(jí)改植入HBP后心臟功能明顯改善[51]。Arnold等[52]頭對(duì)頭的交叉研究選擇高密度心室激動(dòng)標(biāo)測(cè)，比較HBP和BVP對(duì)心室激動(dòng)和急性血流動(dòng)力學(xué)的影響，結(jié)果顯示HBP組左心室激動(dòng)時(shí)間明顯縮短，左心室同步化明顯優(yōu)于BVP。His-SYNC研究比較了符合CRT指南植入患者中隨機(jī)分為HBP（His-CRT）和BVP組，多中心前瞻性單盲隨機(jī)對(duì)照小樣本量研究，結(jié)論表明在第一次隨機(jī)試驗(yàn)中，與BVP-CRT相比，接受HIS-CRT治療的患者表現(xiàn)出更好的電同步和超聲反應(yīng)趨勢(shì)，但并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[53]。該研究一半患者為室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，且His-CRT組與BVP-CRT組存在較多交叉。室內(nèi)傳導(dǎo)延遲時(shí)BVP無(wú)效甚至有害；HBP或LBBP不能完全糾正室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，但可通過(guò)與CS電極起搏融合，達(dá)到相對(duì)較好電同步[42]。

5 生理性心臟同步化植入建議和未來(lái)展望

圖2 HPCSP心臟同步化融合技術(shù)（A為窄QRS波病例：自身，RVP，LVP，BVP，HBP及LBBP不同單點(diǎn)起搏下電同步；B為典型LBBB病例：自身，RVP，BVP，HBP，LBBP，自身/HBP+LVP，自身/HBP+LBBP不同單點(diǎn)起搏及融合起搏狀態(tài)下心電圖表現(xiàn)；C為IVCD病例：自身，LVP，BVP，HBP，HBP+LVP，自身+LBBP不同單點(diǎn)起搏及融合狀態(tài)下心電圖表現(xiàn)。RVP：右心室起搏；LVP：左心室起搏；BVP：雙心室起搏；HBP：希氏束起搏；LBBP：左束支起搏）

為更好維持和恢復(fù)心臟同步化起搏，我們需要對(duì)術(shù)后可能發(fā)生PICM的起搏植入指征患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)判避免PICM發(fā)生。盡可能選擇生理性起搏HPCSP植入，PICM危險(xiǎn)因素主要包括[54]：（1）植入前LVEF稍低（＜50%）；（2）起搏比例＞20%（＞40%尤其關(guān)注）；（3）進(jìn)展性房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯；（4）自身寬QRS波。對(duì)于PICM高?；颊呖蛇x擇HPCSP，對(duì)希氏束內(nèi)或希氏束下阻滯等進(jìn)展性傳導(dǎo)束疾病需選擇過(guò)病變的LBBP。對(duì)于已進(jìn)展為PICM患者，可升級(jí)HPCSP來(lái)恢復(fù)和維持心臟電機(jī)械同步，避免心功能進(jìn)一步惡化[17，22]。對(duì)于寬QRS波患者，尋求生理性CRT，最優(yōu)化恢復(fù)左心室同步化非常關(guān)鍵。當(dāng)心力衰竭合并寬QRS波需要進(jìn)行CRT時(shí)，術(shù)前束支傳導(dǎo)阻滯類型和阻滯部位的評(píng)估也十分重要。根據(jù)現(xiàn)有的小型臨床研究和病例報(bào)道顯示，對(duì)于基礎(chǔ)心臟電機(jī)械不同步的束支傳導(dǎo)阻滯患者，如果為典型LBBB，優(yōu)先選擇HPCSP，改善左心室內(nèi)不同步，力求達(dá)到室間和房室同步；如果HBP糾正閾值＞2.0V或糾正和奪獲閾值差值＞1.0V，則選擇LBBP，當(dāng)然考慮到LBBP的安全性及參數(shù)更具優(yōu)勢(shì)，LBBP也可作為首選。如果為RBBB[18]，可選擇HBP，如部分或不能糾正可加用RVP融合。如對(duì)于IVCD患者，可以嘗試HPCSP，當(dāng)起搏QRS形態(tài)與寬度不理想時(shí)，與CS起搏電極融合可能會(huì)達(dá)到更好電同步，HOT-CRT將HBP與CS電極起搏融合[42]，LOT-CRT將LBBP與自身右束支下傳心室激動(dòng)并與左心室單點(diǎn)起搏融合，以改善電機(jī)械同步性，這需進(jìn)一步的臨床和實(shí)踐證據(jù)。圖3提示了生理性心臟同步化起搏治療器械植入對(duì)策建議。當(dāng)然Clinical trial網(wǎng)站注冊(cè)的各項(xiàng)CRT研究包括左心室多位點(diǎn)起搏，HBP和BVP的急性血流動(dòng)力學(xué)和電同步比較的交叉性試驗(yàn)，左心室間隔起搏和BVP對(duì)LBBB急性血流動(dòng)力學(xué)比較及LBBP和BVP對(duì)LBBB遠(yuǎn)期植入觀察性研究等，期待更多的臨床證據(jù)和研究結(jié)果出爐。

表3 BVP與HPCSP臨床應(yīng)用特點(diǎn)比較

圖3 生理性心臟同步化治療植入對(duì)策建議（HBP：希氏束起搏；CLBBB：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；HPCSP：希浦系統(tǒng)起搏；RBBB：右束支傳導(dǎo)阻滯；IVCD：室內(nèi)傳導(dǎo)延遲；SSS：病態(tài)竇房結(jié)綜合征；AVB：房室傳導(dǎo)阻滯；RVP：右心室起搏；CS：冠狀靜脈竇；MPP：多位點(diǎn)起搏；？表示RBBB左心室電同步識(shí)別和同步化療效不確定）

總之，HPCSP作為真正的生理性起搏，無(wú)論對(duì)于自身窄QRS波起搏指征或?qū)扱RS波再同步化治療，都是維持或恢復(fù)左心室內(nèi)電和機(jī)械同步性最優(yōu)選擇；在部分不能完全糾正寬QRS波情況下可與左心室電極融合達(dá)到最優(yōu)化CRT。當(dāng)然未來(lái)治療中有以下問(wèn)題需要解決：（1）簡(jiǎn)化HPCSP植入流程，提高植入安全性和成功率非常關(guān)鍵。期待更多專用植入工具和器械發(fā)明；依托影像三維等技術(shù)來(lái)優(yōu)化植入流程；（2）研發(fā)HPCSP專用起搏器，期待更多專用算法程控優(yōu)化傳導(dǎo)束起搏，如在特定患者中與自身傳導(dǎo)束下傳的心室激動(dòng)或CS電極等融合技術(shù)，優(yōu)化心臟再同步化起搏。（3）HPCSP植入相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥如電極脫位穿孔、3830電極拔除也需要進(jìn)一步行遠(yuǎn)期觀察研究。